郭恕鐸　聶雅蘭　王德

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)中醫(yī)中藥辨證治療結(jié)節(jié)性癢疹的療效。 方法 對(duì)63例結(jié)節(jié)性癢疹患者，隨機(jī)系統(tǒng)分為治療組（32例），對(duì)照組（31例）。治療組根據(jù)中醫(yī)辨證治療給予自擬疏風(fēng)散結(jié)方，配合外用哈西奈德乳膏，對(duì)照組給予抗組胺藥氯雷他定片，外用哈西奈德乳膏。于治療1個(gè)月后觀察，皮疹消退及癥狀情況，同時(shí)對(duì)比治療組治療前后全身癥狀中便秘、疲乏、失眠、發(fā)熱感、口臭、頭暈、胃脹等癥狀積分治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；夜尿、多汗癥狀積分有所改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)果 治療組32例和對(duì)照組31例比較，皮疹及癥狀1個(gè)月后完全消退或明顯好轉(zhuǎn)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 中醫(yī)疏風(fēng)散結(jié)方治療結(jié)節(jié)性癢疹療效明顯，安全，復(fù)發(fā)率優(yōu)于對(duì)照組，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)辨證；結(jié)節(jié)性癢疹；疏風(fēng)散結(jié)方；哈西奈德

[中圖分類(lèi)號(hào)] R758.24 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）09-66-04

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of traditional Chinese medicine on differentially treating prurigo nodularis. Methods 63 patients with prurigo nodularis were randomly divided into treatment group and control group， the treatment group had 32 cases， while the control group had 31 cases. The treatment group received self-made Shufeng Sanjie prescription according to Chinese medicine differential therapy combined halcinonide cream for external use， while the control group received antihistamines loratadine tablets combined halcinonide cream for external use. After one month's treatment， the deflorescence and symptoms were observed， in the treatment group， the symptoms integral of constipation， fatigue， insomnia， fever feeling， bad breath， dizziness， gastrectasia etc among systemic symptoms between before and after treatment were compared， the differences were significant， （P<0.05 or P<0.01）. The symptoms integral of nocturia and hyperhidrosis improved， but the difference was not significant （P>0.05）. Results 32 cases of the treatment group compared with 31 cases of the control group， the complete regression or significant improvement of erythra and symptoms after one month were better than those of the control group （P<0.05）， there were statistically significant. Conclusion Shufeng Sanjie prescription of Chinese medicine on treating prurigo nodularis had obvious curative effect， whose safety and relapse rate were better than that of the control group， it was worthy of clinical promotion.

[Key words] TCM syndrome differentiation； Prurigo nodularis； Shufeng Sanjie prescription； Halcinonide

結(jié)節(jié)性癢疹（prurigo nodularis，pN）是一種慢性炎癥增生性皮膚病，好發(fā)于四肢，尤以小腿伸側(cè)最常見(jiàn)，以瘙癢，全身出現(xiàn)結(jié)節(jié)皮損為其特征表現(xiàn)。皮損呈半球狀結(jié)節(jié)，主要表現(xiàn)為1 ～ 3厘米頂部角化明顯，成疣狀增生，表面粗糙，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，成群或疏散分布，病程持續(xù)較長(zhǎng)，病因尚不清楚[1]。有報(bào)道稱(chēng)，結(jié)節(jié)性癢疹與患者血清中食物不耐受SIgG、IgG和TNF-α水平升高有關(guān)[2]。病理表現(xiàn)為表皮角化亢進(jìn)，棘層肥厚，表皮嵴不規(guī)則地向真皮增生，形成假性上皮瘤狀，真皮血管擴(kuò)展、水腫，血管周?chē)辛馨图?xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞等非特異性炎癥浸潤(rùn)。表皮和真皮間有粗大結(jié)締組織形成的硬化現(xiàn)象，結(jié)節(jié)的邊緣或中央有明顯的神經(jīng)組織增生 [3]。中醫(yī)認(rèn)為，本病是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)于肌膚，成憂(yōu)思郁怒，淤血阻滯，常與風(fēng)、濕、毒、蟲(chóng)和血瘀有關(guān)。受風(fēng)則癢重，濕瘀之邪常凝聚于局部不愈，毒重則病程頑固難愈，濕熱化蟲(chóng)，劇癢不止，猶如蟲(chóng)蟻在內(nèi)爬行。隋巢元方《諸病源侯論》記載，“凡瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入奏理，與血?dú)庀嗖?，而俱往?lái)與皮膚之間，邪氣微不能沖擊痛，故瘙癢也”[4]。所以結(jié)節(jié)性癢疹是由于濕邪內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)毒，風(fēng)濕結(jié)聚，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝結(jié)形成有形之結(jié)或因毒蟲(chóng)叮咬，毒汁浸于氣血結(jié)聚而形成[5]。根據(jù)辨證論治，將結(jié)節(jié)性癢疹分為郁毒型和氣滯血瘀型，濕郁毒型由于夏秋季體內(nèi)有濕，復(fù)感風(fēng)毒或蚊蟲(chóng)叮咬，毒汁內(nèi)侵，風(fēng)濕邪毒凝結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻斷，氣血瘀滯，形成結(jié)節(jié)而作癢，濕邪重濁，故多見(jiàn)于小腿，濕性粘膩，故病程纏綿，經(jīng)久不愈。氣滯血瘀性，多見(jiàn)于中年婦女，由于憂(yōu)思郁怒，日久經(jīng)絡(luò)阻止，氣血凝滯而成結(jié)節(jié)，由于於久化熱，血熱生風(fēng)，風(fēng)盛則癢[6]，所以瘙癢劇烈，皮疹色暗，經(jīng)久不愈?？偟膩?lái)說(shuō)，此病是機(jī)體受六淫侵襲，經(jīng)絡(luò)受阻，致血瘀痰凝，蘊(yùn)結(jié)化燥，或脾虛停濕，寒濕作祟，或溫?zé)峄x(chóng)所致[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本治療組和對(duì)照組均來(lái)自于2003年6月～2015年6月我科門(mén)診患者，共63例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組。其中治療組32例，男15例，女17例，年齡19～63歲，平均（29.118.5）歲，病程1個(gè)月～16年，平均（3.51.5）年。對(duì)照組31例，男15例，女16例，年齡16～62歲，平均（28.316.1）歲，平均（4.21.7）年。兩組患者的性別，年齡、病程及病情輕重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬知情，同意用本中藥疏風(fēng)散結(jié)方和口服氯雷他定片按療程進(jìn)行治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

（1） 常見(jiàn)成年婦女和老年人，初起為淡紅色小丘疹或風(fēng)團(tuán)樣丘疹；（2）由丘疹逐漸變?yōu)辄S豆至蠶豆大堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)，表面粗糙呈疣狀，灰褐色或紅褐色，劇癢；（3）損害因搔抓可有抓痕及血痂，結(jié)節(jié)表面常有剝蝕面，并有苔蘚樣改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述結(jié)節(jié)性癢疹診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型；（2）年齡26～86歲；（3）患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）結(jié)節(jié)性癢疹有明顯癥狀，但皮疹數(shù)低于5處，病程在一周以?xún)?nèi)；（2）合并艾滋病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、腎病及糖尿??；（3）孕婦及哺乳期婦女；（4）治療中斷和無(wú)法隨訪者。

1.5 方法

1.5.1 治療組 使用中藥疏風(fēng)散結(jié)方，方用首烏藤30g，白鮮皮30g，苦參15g，刺蒺藜30g，全蟲(chóng)10g（打），威靈仙10g，地膚子15g，夏枯草15g，連翹15g，丹參15g，烏梢蛇10g，秦艽15g，僵蠶10g，陳皮10g，濕重者加豬苓15g，土茯苓15g，澤瀉15g；老年體弱者加用太子參20g，生黃芪10g，以補(bǔ)氣之虛；皮膚干燥明顯者加雞血藤15g，炙首烏10g；氣滯血瘀結(jié)節(jié)明顯者加土貝母10g，桃仁6g，紅花6g，三棱10g，莪術(shù)10g等活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；夜寐不安者加遠(yuǎn)志10g，炒棗仁10g，合歡皮10g；女性月經(jīng)不調(diào)可以加益母草10g，當(dāng)歸15g，香附10g。每日一劑，每劑煎400mL，分兩次飯后服用。同時(shí)外用哈西奈德乳膏（天津金耀藥業(yè)有限公司，H12020695），每日3次，療程都為一個(gè)月觀察療效，停藥一月后隨訪，觀察復(fù)發(fā)率。

1.5.2 對(duì)照組 口服氯雷他定片（上海先靈葆雅制藥有限責(zé)任公司，H10970410），10mg，每日1次，同時(shí)外用哈西奈德乳膏，療程都為1個(gè)月后觀察療效。停藥1個(gè)月后隨訪，觀察復(fù)發(fā)率。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察項(xiàng)目 采用治療前后自身對(duì)照法進(jìn)行比較研究。觀察治療前后全身癥狀積分的變化和皮損治療結(jié)果。

1.6.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年頒布《中醫(yī)皮膚科病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，分為痊愈，有效，無(wú)效。痊愈：皮疹全部消退，瘙癢癥狀消失，只留有色素沉著。有效：皮疹消退80%，結(jié)節(jié)明顯變平，瘙癢明顯減輕，未有新皮疹出現(xiàn)。無(wú)效：皮疹沒(méi)有消退或繼續(xù)加重，瘙癢明顯并有新皮疹出現(xiàn)[9]。有效率以治愈加有效，除以總治療數(shù)。復(fù)發(fā)是皮損和癢感1個(gè)月后重新出現(xiàn)，并逐漸增多，不良反應(yīng)是治療組中有6例出現(xiàn)輕度腹瀉，酌情減去清熱解毒藥，其余不變。

1.6.3 癥狀改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10] 依據(jù)患者就診時(shí)的主訴癥狀，整理出臨床最常見(jiàn)的9項(xiàng)主要全身癥狀：便秘、疲乏、失眠、發(fā)熱感、口臭、頭暈、胃脹、夜尿、多汗，再根據(jù)癥狀程度，出現(xiàn)頻率，持續(xù)時(shí)間，將各個(gè)癥狀分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3分，各單項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)為總積分。根據(jù)治療前后的總積分差值計(jì)算癥狀改善率，改善率（G）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。根據(jù)改善率進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：G≥67.73%；有效：32.27%≤G<67.73%；無(wú)效：G<32.27%；惡化：G<0。全身癥狀總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，比較兩組治愈、有效和無(wú)效，從而比較治愈率。同時(shí)根據(jù)治療前后癥狀積分改善情況比較進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P>0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

兩組患者系統(tǒng)用藥1個(gè)月后，根據(jù)皮疹消退和癥狀改善及有無(wú)及新皮疹出現(xiàn)，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。表2結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，患者便秘、疲乏、失眠、發(fā)熱感、口臭、頭暈、胃脹癥狀積分較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；夜尿、多汗癥狀積分雖然有明顯改善，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 治療前后癥狀積分改善情況比較（表2）

3 討論

結(jié)節(jié)性癢疹是臨床上比較多見(jiàn)，發(fā)病率高，病程遷延，瘙癢劇烈，西醫(yī)治療效果不明顯的皮膚病。因瘙癢劇烈，使患者生活質(zhì)量明顯下降。該病病因尚不明確，可能與昆蟲(chóng)叮咬，胃腸功能紊亂及內(nèi)分泌障礙等有關(guān)聯(lián)[11]。目前對(duì)該病的病因及發(fā)病機(jī)制的研究顯示，本病與精神因素密切相關(guān)，與降鈣素基因相關(guān)肽、p物質(zhì)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體超家族、IL-31等介導(dǎo)起重要作用[12]。因此西醫(yī)應(yīng)用抗阻胺藥進(jìn)行抗過(guò)敏治療，同時(shí)外用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素軟膏，對(duì)消退結(jié)節(jié)，止癢有一定療效，但復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)稱(chēng)本病為“馬疥”“癢風(fēng)”“頑濕聚結(jié)”的范疇，其發(fā)生多因體內(nèi)藴濕，外感風(fēng)毒或昆蟲(chóng)叮咬，毒邪聚結(jié)肌膚，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯而成結(jié)節(jié)[13]。有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為該病以濕邪風(fēng)毒結(jié)聚為主要病機(jī)，濕為陰邪，其性粘滯，里濁下趨，循經(jīng)下注，故往往發(fā)生于下肢小腿，因濕邪侵犯，皮疹有液體滲出，病程纏綿，經(jīng)久不愈[14]。中醫(yī)認(rèn)為一切病的根本原因，首先是整體氣血失調(diào)，邪之所湊，其氣心虛，然后風(fēng)、寒。署、濕、燥、火，六淫之邪趁虛襲人而致病。故治皮之道，首當(dāng)著眼整體，從條五臟氣血入手[15]。疏風(fēng)散結(jié)方中全蟲(chóng)、烏梢蛇、僵蠶三味藥具有通絡(luò)散結(jié)，清熱解毒功效，使頑結(jié)之濕毒得以散開(kāi)，再輔以首烏藤、白鮮皮、苦參、刺蒺藜、威靈仙、秦艽，有疏風(fēng)止癢的作用，夏枯草、連翹、丹參有活血通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)作用，以達(dá)到事半功倍的功效，再合用和胃除濕藥陳皮，諸藥配合，清熱，通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)的功效增強(qiáng)。根據(jù)辨證，結(jié)節(jié)大而堅(jiān)硬者加當(dāng)歸、水蛭、穿山甲；老年體弱加太子參、生黃芪，以補(bǔ)氣之虛；夜不能寐者加遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮等諸藥，可使患者增加睡眠，減輕搔抓；氣滯血瘀者加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，治療效果良好；濕重、有滲出者重用赤小豆、冬瓜皮、茯苓等健脾利濕藥；皮疹多發(fā)生四肢者加用牛膝，以使藥性達(dá)到四肢[16]。

本研究經(jīng)疏風(fēng)散結(jié)方對(duì)32例結(jié)節(jié)性癢疹1個(gè)月的治療與口服氯雷他定片療效比較，有效率分別為93.75%和51.61%，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)治療組治療前后便秘、疲乏、失眠、發(fā)熱感、口臭、頭暈、胃脹、夜尿情況、多汗等癥狀積分改善情況進(jìn)行比較，除夜尿和多汗癥狀改善不明顯，其他癥狀都明顯改善。本方既有健脾利濕作用，又有清熱解毒，活血化瘀通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)祛風(fēng)止癢，諸藥合用，同時(shí)根據(jù)辨證論治，通過(guò)抽通皮損郁結(jié)之氣，化解三陰寒濕[17]，從根本調(diào)節(jié)機(jī)體基本癥狀，標(biāo)本兼治，以達(dá)到效果更顯著，服用更安全，經(jīng)與口服西藥抗組胺藥氯雷他定片，外用哈西奈德乳膏比較，中藥疏風(fēng)散結(jié)方具有療效顯著，安全可靠，復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱學(xué)俊，顧有寧.實(shí)用皮膚病性病學(xué)治療學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2006：182-183.

[2] 陳嶸欄，廖家，林映萍，等.結(jié)節(jié)性癢疹患者血清中食物不耐受SIgG、IgG和TNF-α水平測(cè)定[J].廣東醫(yī)學(xué)院院報(bào)，2009，26（6）：26-27.

[3] 翟振彥.中西醫(yī)不同療法治療結(jié)節(jié)性癢疹臨床療效比較[J].新中醫(yī)，2013，4（9）：71-73.

[4] 陳達(dá)燦，國(guó)維.皮膚性病科專(zhuān)病中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：70-72.

[5] 杜華平.活血除濕方聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療結(jié)節(jié)性癢疹療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2011，32（5）：59.

[6] 郭順，張恩虎.結(jié)節(jié)性癢疹的治療進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥，2007，38（1）：73-75.

[7] 張志禮，張志禮.皮膚病臨床經(jīng)驗(yàn)輯要[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：278.

[8] 楊國(guó)亮，王俠生.現(xiàn)代皮膚病學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1965：509-510.

[9] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：147-148.

[10] 潘婉婉，袁鐘岱.三陰濕方聯(lián)合肉毒素桿菌毒素局封治療結(jié)節(jié)性癢疹30例[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，17（1）：26-27.

[11] 邊天宇，丁素先，劉世明.中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1987：364-365.

[12] 王力卷，胡小平.結(jié)節(jié)性癢疹皮損中P物質(zhì)、降鈣素基因、相關(guān)肽的表達(dá)[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)雜文），2004，25（4）：408-409.

[13] 蔡翔.枳實(shí)赤小豆合針刺治療結(jié)節(jié)性癢疹42例[J].廣西中藥， 2012，10（5）：25-26.

[14] 聶巧峰.中醫(yī)火針加中藥熏蒸治療結(jié)節(jié)性癢疹96例療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011（5）：42-43.

[15] 呂英.氣一元論與中醫(yī)臨床[M].太原：山西科技出版社，2012：155-156.

[16] 張學(xué)軍，單鵬翼，于向輝，等，萆薢滲濕湯加味內(nèi)服聯(lián)合鴉膽子外敷治療結(jié)節(jié)性癢疹60例療效觀察[J].河北中藥藥雜志，2012（4）：514.

[17] 梁文珍.中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)節(jié)性癢疹的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（6）：1233.

（收稿日期：2016-01-11）