朱延明

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不穩(wěn)定性踝部骨折術(shù)后早期負(fù)重鍛煉的作用分析

朱延明

【摘要】目的 探討不穩(wěn)定性踝部骨折術(shù)后早期負(fù)重鍛煉對功能恢復(fù)與骨折愈合的影響。方法 選擇60例接受手術(shù)治療的不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各30例，均行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后觀察組早期行負(fù)重鍛煉，對照組予以石膏固定6周之后允許患者負(fù)重。比較兩組患者骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。結(jié)果 術(shù)后8周，觀察組踝關(guān)節(jié)周徑差為（0.56±0.29）cm，低于對照組的（1.23±0.42）cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.190 0，P＜0.01）。術(shù)后8周觀察組踝關(guān)節(jié)Kofoed評分為（88.3±7.5）分，高于對照組的（76.9±6.8）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.167 7，P＜0.01）。結(jié)論不穩(wěn)定性踝部骨折術(shù)后早期負(fù)重鍛煉能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加快愈合。

【關(guān)鍵詞】不穩(wěn)定踝部骨折；切開復(fù)位；內(nèi)固定；負(fù)重鍛煉

負(fù)重鍛煉的作用是促進(jìn)骨折愈合，避免骨折移位，減少內(nèi)固定失敗的幾率，雖然生物力學(xué)及動物實(shí)驗(yàn)證明術(shù)后早期負(fù)重鍛煉有助于骨折康復(fù)，但尚缺乏成熟理論及高質(zhì)量大樣本試驗(yàn)指導(dǎo)不穩(wěn)定踝部骨折患者的術(shù)后功能鍛煉[1-2]。對此，本文通過對比分析的方法，探討了患者術(shù)后早期功能鍛煉對于骨折愈合和功能恢復(fù)的影響情況，旨在為不穩(wěn)定性踝部骨折術(shù)后康復(fù)方案的選擇提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2015年12月60例接受手術(shù)治療的不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的踝部外傷史；（2）以踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形和功能障礙為主要表現(xiàn)；（3）影像學(xué)檢查見踝骨皮質(zhì)中斷不連續(xù)，踝部明顯的骨折表現(xiàn)；（4）根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度分類，均屬于不穩(wěn)定性骨折；（5）病程在l周以內(nèi)；（6）本人或家屬簽署知情同意書。排除病理性骨折、超過8 h的開放性傷口及合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者。隨機(jī)將60例患者分為觀察組與對照組各30例，均行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，觀察組男20例，女10例，年齡37～57歲，平均（42.9±4.8）歲，病程1～6 d，平均（3.7±1.3）d；對照組男18例，女12例，年齡36～59歲，平均（43.3±4.7）歲，病程0.5～7 d，平均（3.9±1.5）d。兩組患者一般資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均根椐AO內(nèi)固定原則采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。內(nèi)踝骨折患者取仰臥位，患肢外旋或患側(cè)臥位，傷側(cè)內(nèi)踝朝上，沿內(nèi)踝前外側(cè)作長度為5 cm左右的弧形切口，下行向后繞過內(nèi)踝遠(yuǎn)端，切開時注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)。顯露骨折部位，分離內(nèi)踝后側(cè)，注意保護(hù)脛后肌及其腱鞘。用巾鉗夾住骨折塊稍加牽引以顯露關(guān)節(jié)腔，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血腫、碎骨屑等仔細(xì)清理掉，探查骨折端間是否嵌入軟組織，若有則應(yīng)分離后取出。由助手負(fù)責(zé)牽引，術(shù)者用巾鉗夾住骨折塊，協(xié)力進(jìn)行復(fù)位，對較大的骨折塊以1～2枚直徑3.5 mm的空心螺釘固定，小骨折塊以克氏針內(nèi)固定。外踝骨折患者，沿腓骨下段前緣繞過外踝下端作弧形切口，注意保護(hù)腓骨肌腱，顯露骨折部位后復(fù)位及內(nèi)固定操作參照內(nèi)踝骨折手術(shù)步驟，采用6～8孔1/3管型鋼板固定與內(nèi)踝骨折患者不同。后踝骨折者取俯臥位，小腿前墊沙袋，根據(jù)骨折位置作跟腱內(nèi)或外側(cè)切口，長度一般為6～8 cm。拉開跟腱至一側(cè)，分離腓骨肌與屈長肌間脂肪組織，向兩側(cè)拉開肌肉，注意保護(hù)脛后血管和神經(jīng)，顯露脛骨與距骨后面，以巾鉗復(fù)位骨折塊，從其后方稍稍施加壓力使骨折端面緊密接觸，以螺釘內(nèi)固定。

1.2.2 術(shù)后處理 （1）對照組：術(shù)后以石膏托外固定于功能位（踝屈90°，足中立），抬高患肢；術(shù)后10～14 d拆線換管形石膏固定，可扶拐下地不負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后6周去外固定行負(fù)重功能鍛煉，注意防止損傷。（2）觀察組：術(shù)后1 d指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)的被動屈曲活動；術(shù)后3 d行踝關(guān)節(jié)主動背伸及拓屈活動；術(shù)后7 d協(xié)助患者拄拐下地活動，患肢暫不著地；術(shù)后2周拄拐腳尖著地活動并逐漸增加活動量；術(shù)后4周患肢拄拐完全負(fù)重，逐漸增加負(fù)重鍛煉；術(shù)后6周可全足負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后8周時，分別測量每位患者健側(cè)及患側(cè)踝關(guān)節(jié)同一水平面周徑，計(jì)算踝關(guān)節(jié)周徑差。采用Kofoed評分標(biāo)準(zhǔn)對踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)[3]，Kofoed評分表包括疼痛、功能、活動度三項(xiàng)，滿分為100分，得分85～100分為優(yōu)，75～85分為良，70～74分為及格，低于70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，踝關(guān)節(jié)周徑差、Kofoed評分等計(jì)量資料均以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后8周，觀察組踝關(guān)節(jié)周徑差明顯低于對照組，Kofoed評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，踝部骨折大約占全身骨折的3.92%，其大體可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折兩大類，不穩(wěn)定性踝部骨折多合并復(fù)雜的軟組織和韌帶損傷、軟骨面破損等，手術(shù)修復(fù)難度增大，術(shù)后恢復(fù)相對困難。

表1 兩組患者術(shù)后8周踝關(guān)節(jié)周徑差及Kofoed評分對比（±s）

表1 兩組患者術(shù)后8周踝關(guān)節(jié)周徑差及Kofoed評分對比（±s）

組別 　　例數(shù) 　　踝關(guān)節(jié)周徑差（cm） 　Kofoed評分觀察組 　30 　0.56±0.29 　88.3±7.5對照組 　30 　1.23±0.42 　76.9±6.8 t 　 　7.190 0 　6.167 7 P 　 　?。?.01 　?。?.01

負(fù)重鍛煉的作用主要是促進(jìn)骨折愈合，避免骨折移位，減少內(nèi)固定失敗的幾率。有學(xué)者認(rèn)為，骨折患者術(shù)后不宜行早期負(fù)重鍛煉，否則可能引起固定不穩(wěn)甚至松動的情況，影響后期康復(fù)效果；而另一些研究發(fā)現(xiàn)[4]，此類患者通過早期對患肢進(jìn)行負(fù)重鍛煉，能夠有助于骨密度的增加，減少術(shù)后并發(fā)癥，防止肌肉萎縮，促進(jìn)骨折恢復(fù)，并且不會影響踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。本文研究結(jié)果顯示觀察組踝關(guān)節(jié)周徑差低于對照組，Kofoed評分高于對照組（P ＜0.01）。手術(shù)前需注意：對患處明顯腫脹者須抬高患肢先使腫脹盡量消退，處理骨折部位的擦傷或水泡，促進(jìn)其愈合；根據(jù)X線片選擇長度合適的螺釘；合并休克者須先行搶救待一般情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)，以保障手術(shù)效果[5]。

參考文獻(xiàn)

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【中圖分類號】R687

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）09-0079-02

doi：10.39696/j.issn.1674-2016.09.055

作者單位：河南省煤炭總醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000

Analysis of Loaded Exercise in Early Stage After Surgery on Unstable Ankle Fractures

ZHU Yanming, Department of Orthopedics, General Hospital of Coal Industry, Zhengzhou He’nan 450000, China

[Abstract]Objective To discuss the influence of functional recovery and fracture healing from loaded exercise in early stage after surgery on unstable ankle fractures. Methods 60 patients with unstable ankle fractures were randomly divided into observation group and control group, 30 patients in each group. All the patients were treated by open reduction and internal fixation. Observation group were treated by loaded exercise in early stage after surgery. Control group were treated by loaded exercise after fixed with plaster cast for 6 weeks, to compare the functional recovery and fracture healing about two groups. Results 8 weeks after surgery, the perimeter margin in observation group was (0.56±0.29) cm, which was lower than that of control groups (1.23±0.42) cm, the difference was statistically significant (t=7.190 0, P＜0.01). The Kofoed score in observation group was (88.3±7.5), which was higher than control groups’ (76.9±6.8), the difference was statistically significant (t=6.167 7, P＜0.01). Conclusion Loaded exercise in early stage after surgery on unstable ankle fractures could obviously improve functional recovery and accelerate fracture healing.

[Key words]Unstable ankle fractures, Open reduction, Internal fixation, Loaded exercise