李舟文，肖光文，張國雄，徐美蘭，喬亞峰，曾令斌

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梅州地區(qū)2010-2014年兒童肺炎支原體感染及耐藥情況分析

李舟文1，肖光文1，張國雄2，徐美蘭1，喬亞峰1，曾令斌1

1.嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，梅州514031；2.梅州市人民醫(yī)院檢驗科，梅州514031

摘要：目的了解兒童社區(qū)獲得性肺炎患者肺炎支原體感染及藥敏情況，為臨床診斷和治療提供有力依據(jù)。方法對2010年1月到2014年12月期間梅州地區(qū)3家醫(yī)院兒科門診及住院部治療的5 076例社區(qū)獲得性肺炎患兒進(jìn)行咽拭子肺炎支原體培養(yǎng)，并檢測對紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉索、乙酰螺旋霉素、克林霉素和克拉霉素6種藥物的敏感性。結(jié)果對肺炎支原體培養(yǎng)的結(jié)果表明，肺炎支原體陽性者1 782例，總陽性率為35.11%，其中2012年感染率最高達(dá)43.68%，為流行高峰期。季節(jié)分布方面，一年四季均可發(fā)病，春夏季節(jié)感染率高于秋冬季節(jié)，季節(jié)間陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。性別方面，女性陽性率(35.91%)高于男性(34.36%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。患兒年齡方面，1～3歲組感染率最高為42.42%，6～12歲組感染率最低為16.49%，且各年齡組間陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。藥敏實驗結(jié)果顯示，紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉索、乙酰螺旋霉素、克林霉素和克拉霉素的敏感率分別為41.98%(748/1 782)、55.22%(984/1 782)、66.84%(1 191/1 782)、69.25%(1 234/1 782)、67.79%(1 208/1 782)和59.32%(1 057/1 782)。其中紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉索和乙酰螺旋霉素2010—2014年的敏感率呈現(xiàn)明顯的逐年下降趨勢，這4種藥物不同年份敏感率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)?？肆置顾?010—2014年敏感率波動不明顯，克拉霉素雖然也呈現(xiàn)逐年下降的趨勢但幅度不大，這兩種藥物不同年份敏感率之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論社區(qū)獲得性肺炎患兒中肺炎支原體感染率較高，嬰幼兒期發(fā)病率較高，易發(fā)于春夏季節(jié)。對社區(qū)獲得性肺炎患兒應(yīng)盡早進(jìn)行肺炎支原體培養(yǎng)及藥敏檢測，使患兒得到及時正確的治療，減少耐藥株的出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；肺炎支原體；兒童；藥敏試驗

Supported by the Guangdong Medical Scientific Research Funds (No. B2015036) and the Meizhou City Science and Technology Plan Projects (No. 2015B041)

肺炎支原體 (Mycoplsmapneumoniae，Mp) 是一類引起人類非典型性肺炎和其他呼吸道疾病的病原體之一。它無細(xì)胞壁，通過飛沫傳播，其引起的疾病小兒肺炎支原體肺炎( Mycoplasma Pneumonia Pneumonia，MPP ) 具有起病突然，進(jìn)展快，病程比較長等臨床特征，以及出現(xiàn)肺部哮鳴音突出，喘憋、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。一些患兒病情比較嚴(yán)重時，還有導(dǎo)致肺外并發(fā)癥的可能，對患兒的成長發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至引起患兒的死亡[1]。文獻(xiàn)表明兒童MPP的發(fā)病率和其病原體耐藥性存在地域差異性，目前已成為社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)最常見的病原體[2]。為了了解近五年來CAP患兒Mp感染及耐藥的形勢，為小兒MPP的預(yù)防和治療提供指導(dǎo)，本研究對梅州地區(qū)3家醫(yī)院2010年1月至2014年12月門診和住院的CAP患兒Mp感染及其耐藥情況進(jìn)行了分析，報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象2010年1月到2014年12月，本市3家醫(yī)院兒科門診及住院部治療的CAP患兒5 076例，其中，男2 628例，女2 448 例；～1歲組2 028例，～3歲組1 530例，～6歲組954例，～12歲組564例；病程3～15 d；全部病例均行胸部X線檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。其中支氣管肺炎3 042例，大葉性或節(jié)段性肺炎562例，支氣管炎1 230例，毛細(xì)支氣管炎242例。

1.2試劑支原體快速鑒定培養(yǎng)藥敏試劑盒(陜西百盛園生物科技信息有限公司)。檢測原理：支原體利用培養(yǎng)基快速生長因子進(jìn)行增殖，分解糖類，產(chǎn)生氫離子使培養(yǎng)基的pH值降低，使培養(yǎng)基中的指示劑由原來的紅色轉(zhuǎn)變成淡黃色。培養(yǎng)基由紅變黃，并且液體澄清，即證明有Mp生長。藥敏板中有9種抗菌藥物，利用9種抗菌藥物的高低濃度在體外對微生物的抑制作用，對微生物作耐藥性分析。藥敏結(jié)果判讀:兩孔均呈黃色為敏感；低濃度孔呈紅色、高濃度孔呈黃色為中介；兩孔均呈紅色為耐藥。

1.3Mp的分離培養(yǎng)與藥敏試驗統(tǒng)一入院次日早晨采集所有患兒的咽拭子標(biāo)本立即送檢。操作步驟如下：1)取1支分裝干粉培養(yǎng)基，在無菌條件下打開蓋子，加入1.5 mL超純水，完全溶解至澄清后，在藥敏板陰性孔中加入50 μL培養(yǎng)液。2)將棉拭子置于培養(yǎng)瓶內(nèi)，攪動數(shù)次，提取棉拭子并對著瓶壁盡量擠壓出其中液體，取出棉拭子棄之，用加樣器吹打數(shù)次后分別吸取50 μL加入各藥敏板孔中。3)在每個板孔中滴加1滴石蠟油封口后，將瓶中剩余培養(yǎng)基棄去，藥敏板置于37 ℃電熱培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h。4)取出觀察結(jié)果并統(tǒng)計陽性標(biāo)本及陽性標(biāo)本紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉索、乙酰螺旋霉素、克林霉素、和克拉霉素6種藥物的藥敏結(jié)果。

1.4統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，對于不同年份、性別、季度以及年齡階段的兒童CAP之Mp感染率與耐藥性的比較分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12010—2014年Mp的流行情況5 076例CAP患兒咽拭子標(biāo)本中，Mp培養(yǎng)陽性數(shù)為1 782例，總陽性率為35.11%。其中2012年感染率最高達(dá)43.68%，明顯高于各組，與其他各組中感染率最高的2014年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.82，P<0.05)；2010年感染率最低為30.02%；剔出2012年的數(shù)據(jù)，2010—2014年Mp的感染率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。

2.2CAP患兒Mp感染陽性率與性別的關(guān)系男感染903例，感染率為34.36%；女感染879例，感染率為35.91%。女性感染率略高于男性，對2組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.33，P>0.05)。

表1梅州地區(qū)CAP患兒不同年份Mp的感染率[例(%)]

Tab.1Infection-rates of Mp in different year groups in children with CAP in Meizhou area[case (%)]

年份YearMp+-合計Total感染率Infectionrate201025459284630.022011328724105231.182012498642114043.68a201332965798633.372014373679105235.45合計Total17823294507635.11

注：a與2014年組比較，χ2=35.82，P<0.05。

Note: aCompared with Group 2014 year, χ2=35.82，P<0.05.

2.3CAP患兒Mp感染陽性率與年齡的關(guān)系四個不同年齡組Mp感染陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.24，P<0.05)。其中～3歲組感染率最高為42.42%，～12歲組感染率最低為16.49%。各年齡組感染率的順序為～3歲組>～1歲組>～6歲組>～12歲組。見表2。

表2梅州地區(qū)CAP患兒不同年齡組Mp的感染率[例(%)]

Tab.2Infection-rates of Mp in different age groups in children with CAP in Meizhou area[case (%)]

年齡組(歲)Agegroup(years)Mp+-合計Total感染率Infectionrate0—18081120202839.841—3649881153042.423—623272295424.326—129347156416.49合計Total17823294507635.11

注：四個不同年齡組間感染陽性率比較，χ2=21.24，P<0.05。

Note: The comparison of infection positive rate between four different age groups, χ2=21.24,P<0.05.

2.4CAP患兒Mp感染陽性率與季節(jié)的關(guān)系四個不同季節(jié)組Mp感染陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.58，P<0. 05)。其中5～7月組感染率最高為38.18%，8～10月組感染率最低為27.43%。各年齡組感染率的順序為5～7月組>2～4月組>11～1月組>8～10月組。見表3。

表3梅州地區(qū)CAP患兒不同季節(jié)Mp的感染率[ 例(%)]

Tab.3Infection-rates of Mp in different season groups in children with CAP in Meizhou area[case (%)]

季節(jié)組(月份)Seasongroup(month)Mp+-合計Total感染率Infectionrate2—46231066168936.895—77121153186538.188—1023762786427.4311—121044865831.91合計Total17823294507635.11

注：四個不同季節(jié)組間感染陽性率比較，χ2=35.58，P<0.05。

Note: The comparison of infection positive rate between four different seasons groups, χ2=21.24,P<0.05.

2.52010—2014年Mp培養(yǎng)陽性菌株的藥敏情況本文對兒童常用的6種抗菌藥物的敏感情況進(jìn)行了分析，2010—2014年紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉索、乙酰螺旋霉素、克林霉素、和克拉霉素的敏感率分別為41.98%(748/1 782)、55.22%(984/1 782)、66.84%(1 191/1 782)、69.25%(1 234/1 782)、67.79%(1 208/1 782)和59.32%(1 057/1 782)。其中紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉索和乙酰螺旋霉素2010—2014年的敏感率呈現(xiàn)明顯的逐年下降趨勢，這4種藥物不同年份敏感率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2b=32.35，χ2c=56.15，χ2d=37.55，χ2e=22.57，均P<0.05)?？肆置顾?010—2014年敏感率波動不明顯，克拉霉素雖然也呈現(xiàn)逐年下降的趨勢但幅度不大，這兩種藥物不同年份敏感率之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2f=1.603，χ2g=1.384，均P>0.05)。見表4。

3討論

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道[3-4]，目前某些地區(qū)Mp的感染率已經(jīng)超過肺炎鏈球菌而成為CAP最主要的病原體。不同地區(qū)和時期小兒MPP發(fā)病率相差較大，這可能跟各地區(qū)氣候、地理、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生環(huán)境、檢測手段和檢測年份等不同密切相關(guān)[2]。國外有文獻(xiàn)報道感染率達(dá)50%[5]，近幾年國內(nèi)的感染率在30%附近[4,6]。本研究檢測的5 076例CAP患兒咽拭子標(biāo)本中，Mp培養(yǎng)陽性數(shù)為1 782例，總陽性率為35.11%，高于國內(nèi)近幾年的相關(guān)報道，這可能與標(biāo)本采集及檢測方法，不同地區(qū)的氣候條件、地理

表4　2010—2014年Mp培養(yǎng)陽性菌株對6種抗菌藥物的敏感率[株(%)]

注：抗菌藥物不同年份間敏感率的比較，χ2b=32.35，χ2c=56.15，χ2d=37.55，χ2e=22.57，均P<0.05；χ2f=1.603，χ2g=1.384，均P>0.05。

Note: The sensitive rate comparison of antimicrobial agents between the different years, χ2b=32.35,χ2c=56.15,χ2d=37.55,χ2e=22.57, are allP<0.05;χ2f=1.603,χ2g=1.384, are allP>0.05.

位置以及不同地區(qū)不同醫(yī)院抗菌藥物使用情況等不同有關(guān)。咽拭子標(biāo)本在用藥前和用藥后收集對實驗結(jié)果的影響頗大，本研究為消除用藥對實驗結(jié)果的影響，所有標(biāo)本均收集于用藥前。分離培養(yǎng)法是Mp診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)的培養(yǎng)法費(fèi)時長、培養(yǎng)條件要求高和容易造成污染等使得臨床運(yùn)用少。而改良后的Mp快速鑒定培養(yǎng)法[4]具有特異性好、敏感性高、檢測快速、方便等特點(diǎn)，目前被廣泛運(yùn)用到Mp的診斷和藥敏上。本研究所采用的咽拭子快速鑒定培養(yǎng)法大大的提高了Mp的檢出率。

過去30年歐洲、美國和日本的大量流行病學(xué)研究[7-9]均證實了Mp的流行呈現(xiàn)一定的周期性。由于Mp具有2～3周較長的潛伏期以及其較低的傳播率，導(dǎo)致流行期一般持續(xù)1年左右，繼而維持?jǐn)?shù)年較低感染率，3～7年后再出現(xiàn)流行高峰。本研究中2012年感染率最高達(dá)43.68%，明顯高于各組，與其他各組中感染率最高的2014年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.82，P<0.05)。說明梅州地區(qū)Mp的流行在2012年形成了一個流行的高峰期，但每次高峰期間隔的年限，因為研究年限不夠而不明。關(guān)于形成流行高峰期的原因可能和Mp兩種不同基因型之間不斷的轉(zhuǎn)變有關(guān)[10]，而造成基因型的轉(zhuǎn)變的機(jī)理可能和人群免疫狀況的改變有關(guān)。本研究剔出2012年的數(shù)據(jù)，2010～2014年梅州地區(qū)Mp的感染率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，表明該地區(qū)Mp感染的形勢越來越嚴(yán)峻，應(yīng)該引起衛(wèi)生防疫部門和臨床醫(yī)師的重視。

大多數(shù)臨床報道表明，男性和女性患兒MPP的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但也有女性患兒發(fā)病率高于男性的報道[11]，本研究中男性和女性Mp的感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于兒童免疫力較低，又往往無癥狀或急性呼吸道感染癥狀輕微而不去就診，MPP的發(fā)病率高于其他年齡組人群，成為可能的Mp儲存宿主，在傳播中起重要的作用。在芬蘭針對CAP患者進(jìn)行的研究，有21%Mp感染者是5歲以下兒童，西班牙加泰羅尼亞Mp暴發(fā)時5歲以下兒童占18%，而5～14歲僅占8.2%[12]；國內(nèi)陽愛梅等[4]的研究也表明，0～3歲組的感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡組；本研究中6～3歲組感染率最高為42.42%，其次是0～1歲組感染率為39.84%，最低的是6～12歲組感染率僅16.49%，4個不同年齡組Mp感染陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.24，P<0.05)；說明近年來Mp的感染逐漸呈現(xiàn)低齡化，1～3歲可能為最容易感染的年齡段，其原因可能是這個年齡段的兒童免疫功能還不夠成熟但是相對于嬰幼兒人群接觸有所增加。早前的研究認(rèn)為Mp感染的發(fā)生與季節(jié)性變化關(guān)系不大，但近年的研究結(jié)果很多支持與季節(jié)性相關(guān)，但各地報道的發(fā)表季節(jié)高峰不盡相同。韓國報道[13]的高峰在秋季和冬季，而日本的報道[9]反而是夏秋季節(jié)感染率高于冬春季節(jié)，尤其是8月份感染率最高。在我國因為幅員遼闊，各地地理氣候差異巨大，所以報道高峰也不盡相同。本研究結(jié)果表明，梅州地區(qū)一年四季均可發(fā)病，夏春(2～7月)感染率較高，這可能與該地區(qū)該時段平均溫度和平均濕度較適合Mp的繁殖有關(guān)。

Mp由于沒有細(xì)胞壁而對β內(nèi)酰胺類抗生素具有天然的耐藥性，而對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等抑制微生物蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物，以及喹諾酮類等抑制DNA復(fù)制的抗菌藥物敏感。但四環(huán)素類抗生素對兒童骨骼和牙齒的發(fā)育有抑制作用，僅僅適合于較大的兒童；而喹諾酮類抗菌藥物對肌肉骨骼系統(tǒng)有一定的損害，所以只是在其他抗菌藥物無效時考慮使用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素就成為了國內(nèi)外小兒MPP治療的首選藥物，在治療中被大量的使用，這也造成了Mp對這一類藥物的耐藥現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。自2001年日本首次出現(xiàn)Mp耐藥菌株(Macrolide-resistance Mycoplasma pneumoniae，MRMP)的報道以來，國內(nèi)外相繼出現(xiàn)了很多的MRMP，尤其以中國和日本最為突出。從2002年到2010年，日本MRMP的感染率已從0%上升到60%[14]，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢；從國內(nèi)來看，鄭定容等[15]報道的深圳地區(qū)2011—2012年對羅紅霉素的敏感率為30.5%(39/128)；孔慶東等[6]報道沈陽地區(qū)2012—2014年Mp對紅霉素的敏感率為僅為7%(23/326)。本研究選擇了用試劑盒檢測9種藥物中兒童常用的6種進(jìn)行藥敏分析，2010—2014年該地區(qū)紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉索、乙酰螺旋霉素、克林霉素、和克拉霉素的敏感率分別為41.98%(748/1 782)、55.22%(984/1 782)、66.84%(1 191/1 782)、69.25%(1 234/1 782)、67.79%(1 208/1 782)和59.32%(1 057/1 782)。其敏感率普遍高于鄭定容[15]、孔慶東等[6]的報道，與陽愛梅[4]的報道接近。但是其中紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉索和乙酰螺旋霉素2010—2014年的敏感率呈現(xiàn)明顯的逐年下降趨勢，這可能與診斷不及時及濫用抗生素有關(guān)， 應(yīng)引起臨床醫(yī)生及相關(guān)人員的高度重視?？肆置顾?010—2014年敏感率波動不明顯，克拉霉素雖然也呈現(xiàn)逐年下降的趨勢幅度不大，這可能與本地區(qū)這兩種藥物用量較少有關(guān)。

綜上所述，通過對梅州地區(qū)CAP患兒Mp感染流行及耐藥狀況的研究表明，Mp是本地區(qū)CAP的主要病原體，一年四季均可發(fā)病，春夏季節(jié)感染率更高，1～3 歲是其高發(fā)年齡。目前，本地區(qū)Mp對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥情況較為嚴(yán)峻，敏感率呈現(xiàn)逐年下降趨勢。所以在治療小兒MPP時，經(jīng)驗型用藥同時建議盡早采集咽拭子做Mp培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，高度警惕耐藥肺炎支原體肺炎的存在，避免不合理使用抗生素。

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DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2016.03.019

通訊作者：肖光文，Email：270591805@qq.com

中圖分類號：R375

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1002-2694(2016)03-0306-06

Corresponding author:Xiao guang-wen,Email：270591805@qq.com

收稿日期：2015-10-08；修回日期:2016-01-06

Mycoplasma pneumoniae infection and drug resistance in children in Meizhou area from 2010 to 2014

LI Zhou-wen1,XIAO Guang-wen1,ZHANG Guo-xiong2,XU Mei-lan1,QIAO Ya-feng1,ZENG Ling-bin1

(1.MedicalCollege,JiayingUniversity,Meizhou514031,China；2.ClinicalLaboratory,thePeople'sHospital,Meizhou514000,China)

Abstract:In order to survey the Mycoplasma pneumoniae (Mp) infection and drug resistance in children with Community Acquired Pneumonia(CAP) to provide a rational basis for the clinical diagnosis and treatment of Mp infection, a total of 5 076 throat swabs were collected from children with CAP, who visited the pediatric outpatient department or received treatment in the pediatric ward of three hospitals in Meizhou area from January 2010 to December 2014. The swabs were cultured to detect Mp. The drug sensitivity of Mp to erythromycin, roxithromycin, azithromycin, acetylspiramycin , clindamycin and clarithromycin was evaluated. According to the result of the cultivation of Mp, 1 782 (35.11%) were Mp-positive. The year of 2012 was the epidemic peak, the infection of Mp rate was up to 43.68%. There were cases of Mp infection in all four seasons of the year but infection rates in spring and summer were significantly higher than those in autumn and winter (P<0.05). The infection rate in females was higher than that in males (35.91% vs 34.36%; P>0.05). For the age of the sick children, the infection rate for the age group of younger than 3 years old was the highest as 42.42%. The age group of younger than 12 years old was the lowest as only 16.49%, and there were significant differences in the infection rate among all age groups (P<0.05). According to the results of drug sensitive test, the sensitive rate of erythromycin, roxithromycin, azithromycin, acetylspiramycin, clindamycin and clarithromycin was 41.98% (748/1 782), 55.22% (984/1 782), 66.84% (1 191/1 782), 69.25% (1 234/1 782), 67.79% (1 208/1 782) and 59.32% (1 057/1 782), respectively. The sensitive rate of erythromycin, roxithromycin, azithromycin and acetylspiramycin significantly declined year by year from 2010 to 2014, the differences of their sensitive rate between different years were statistically significance (all P<0.05). The sensitive rate of fluctuations of clindamycin was not obvious and the sensitive rate of clarithromycin had dropped year by year slightly from 2010 to 2014, the differences of their sensitive rate between different years were no statistically significance (all P>0.05). In conclusion, Mp infection rate was very high among children with respiratory tract infection．The incidence of Mp infection was relatively high among infants and young children and children are more susceptible to Mp infection in spring and summer than those in autumn and winter. Throat swabs should be cultured and drug sensitivity tests should be performed as early as possible in children with CAP, so that proper intervention can be undertaken in time to reduce drug-resistant strains of Mp.

Keywords:community acquired pneumonia; Mycoplsma pneumoniae; child; drug sensitivity test

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究基金(No.B2015036)和梅州市科技計劃

項目(No.2015B041)聯(lián)合資助