張中繼，畢曉軍，劉 煬，李學(xué)杰，畢建斌，孔垂?jié)?/p>

(中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽　110000)

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·臨床研究·

特發(fā)性腎被膜下積液9例臨床診治分析

張中繼，畢曉軍，劉 煬，李學(xué)杰，畢建斌，孔垂?jié)?/p>

(中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽110000)

摘要：目的探討特發(fā)性腎被膜下積液的臨床特點(diǎn),為臨床診斷及治療提供更多經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析9例特發(fā)性腎被膜下積液患者的臨床特點(diǎn)、診斷及治療經(jīng)過。所有患者均為女性，平均年齡為(42.7±11.8)歲。結(jié)果1例僅隨訪觀察，5例行腎被膜開窗引流術(shù)，2例行穿刺引流術(shù)，1例行后腹腔鏡開窗引流術(shù)治療。所有接受手術(shù)治療患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪2～15個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8個(gè)月；復(fù)發(fā)者2例、積液量均較少，隨訪期間未出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，積液量未見明顯增加且腎功能正常，故僅隨訪觀察。結(jié)論特發(fā)性腎被膜下病因及病理機(jī)制尚不明確，治療以對癥治療為主，穿刺引流及腎被膜開窗引流術(shù)等外科治療可取得滿意療效。

關(guān)鍵詞:腎被膜下積液；引流術(shù)；治療

特發(fā)性腎被膜下積液病因及發(fā)病機(jī)制不清楚，且為臨床少見疾病，治療方案尚存在爭議。2010年3月至2014年9月，我科收治了9例特發(fā)性腎包膜下積液患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1治療與方法

1.1一般資料本組9例，均為女性, 平均年齡(42.7±11.8)(24～61)歲。初發(fā)者8例，復(fù)發(fā)者1例；右側(cè)5例，左側(cè)2例，雙側(cè)2例。6例以患側(cè)腰部脹痛不適就診(其中1例2年前曾行患側(cè)腎包膜下穿刺引流)；2例以高血壓為主要表現(xiàn)，血壓波邊在160～180/100～120 mmHg，于門診行上腹部B 超檢查發(fā)現(xiàn)腎包膜下積液收住入院；1例以發(fā)熱就診。4例空腹血糖調(diào)節(jié)受損或?yàn)樘悄虿?。所有患者術(shù)前均通過彩超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography， IVP)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography， CT)等影像學(xué)檢查證實(shí)患側(cè)存在不同程度的腎被膜下積液以及腎實(shí)質(zhì)受壓(圖1)，并排除結(jié)石、腫瘤、泌尿系梗阻、缺血性疾病、感染及外傷或醫(yī)源性損傷等病史。

1.2治療方法①5例患者在全麻下行開放手術(shù)治療—腎被膜開窗引流術(shù)：麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，腰部經(jīng)11肋或12肋，逐層切開皮膚及各層組織，分離并顯露腎被膜，取最低點(diǎn)將積液全部清除，電刀切除多余被膜，留置引流管，術(shù)畢。②1例在全麻后腹腔鏡下行腎被膜開窗引流術(shù)+腎被膜大部切除術(shù)，患者取側(cè)臥位，腰部取3個(gè)穿刺入路，于3個(gè)切口內(nèi)均置入10 mm trocar，CO2氣腹壓力為10～15 mmHg,放入腹腔鏡，進(jìn)入已建立的腹膜后腔，于被膜最薄處切開，吸盡積液，切除增厚被膜約7 cm×3 cm,留置引流管，術(shù)畢。③2例在超聲引導(dǎo)下行腎被膜下積液穿刺引流術(shù)，患者取俯臥位，于腋后線11肋或12肋在超聲引導(dǎo)下定位穿刺，留置引流管并抽盡被膜下積液(200 mL、400 mL)。④1例以發(fā)熱為主要癥狀患者因體型較肥胖，超聲無法定位，擬于介入科行CT定位下穿刺引流，復(fù)查增強(qiáng)CT示病灶較入院前明顯縮小，故繼續(xù)給予抗炎治療至血象正常及癥狀消失，定期門診復(fù)查。

圖1　雙腎被膜下積液影像學(xué)表現(xiàn)

2結(jié)果

本組1例在院保守治療期間，復(fù)查CT示被膜下積液明顯減少，未予特殊處置，僅隨訪觀察，隨診3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)積液基本消失。其余8例均順利完成手術(shù)，術(shù)中見被膜下積液為黃褐色或陳舊血性、伴或不伴血凝塊；行后腹腔鏡開窗引流術(shù)及開放手術(shù)切除之被膜行病理檢查均提示：腎被膜纖維組織增生。術(shù)后第1天引流管平均引流量為108 mL(45～300 mL)，術(shù)后第2天所有患者引流管引出量均明顯減少，平均引流量為25 mL(17～48 mL)。引流管引出液連續(xù)3 d小于10mL,夾閉引流管，準(zhǔn)患者出院，所有術(shù)后患者出院前復(fù)查彩超，均取得滿意效果。2～4周復(fù)查彩超或CT未見或僅少量積液，且無相應(yīng)臨床癥狀，拔除引流管，定期隨訪觀察。以血壓升高為主要癥狀的患者，術(shù)后監(jiān)測血壓，在未服用降壓藥情況下血壓基本恢復(fù)正常，波動(dòng)于135～150/85～95 mmHg。

所有患者治療后1～3個(gè)月復(fù)查彩超或CT，隨訪2～15個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8個(gè)月。6例以腰痛為主訴患者術(shù)后2～4周，腰部不適癥狀基本消失；2例因高血壓就診患者，于術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，患者在未服用降壓藥情況下監(jiān)測血壓波動(dòng)于(110～130)/(80～85)mmHg,且無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀；1例發(fā)熱就診患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)積液基本消失。1例行腎被膜穿刺引流術(shù)患者，于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)右腎下極被膜下可見無回聲區(qū)，大小約3.4 cm×1.1cm；1例行開放性腎被膜開窗引流術(shù)患者于術(shù)后7個(gè)月復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)右腎下極可見少量無回聲，大小約1.8 cm×0.6 cm。上述2例復(fù)發(fā)患者在此后復(fù)查中，均未見積液明顯增加，行血尿生化檢查及影像檢查均未發(fā)現(xiàn)腎功能受損，故僅臨床隨訪觀察。

3討論

在病理情況下液體積聚于包膜和腎實(shí)質(zhì)之間形成腎包膜下積液?？煞譃槔^發(fā)性與特發(fā)性腎被膜下積液，前者通常有明確病因，而后者形成機(jī)制尚不明確。本組研究未做引流液成分分析,通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及本組患者的臨床觀察可知，特發(fā)性腎被膜下積液引出液可為漿液性、血性(陳舊性)等。漿液性積液考慮為原尿可能性大，形成機(jī)制可能與腎臟近曲小管瘺有關(guān)，或由腎臟血管變態(tài)反應(yīng)性病變有關(guān)。血性積液形成的機(jī)制多認(rèn)為是因患者患有腫瘤、腎血管疾病或全身出血性等疾病引起的自發(fā)性出血[1]，當(dāng)出血較多時(shí),可出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。有學(xué)者認(rèn)為隨著被膜下積液量增加，腎被膜與腎實(shí)質(zhì)分離，造成葉間動(dòng)脈延續(xù)為放射動(dòng)脈穿囊支處受牽拉而破裂，從而形成陳舊性出血的現(xiàn)象[2]。

腎被膜下積液無特異性臨床表現(xiàn)，多以患側(cè)腰部脹痛不適為主要癥狀，部分患者可有患側(cè)腎區(qū)叩擊痛，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、血尿或無任何自覺癥狀等，長期壓迫腎臟后，可出現(xiàn)腎灌注不足，引起腎素分泌增加及RAAS系統(tǒng)激活，導(dǎo)致水鈉潴留及全身微動(dòng)脈收縮，進(jìn)而表現(xiàn)為血壓升高，臨床中稱作Page腎病(Page kidney)[3]。本組以腰部脹痛不適就診6例，因高血壓就診2例，以發(fā)熱就診1例。所有患者均為女性，之前亦有學(xué)者觀察到此種相同現(xiàn)象,其原因可能與女性激素代謝或某種女性自身免疫因素有關(guān)[4]。本組4例存在血糖異常：隱匿的糖尿病病史本身是該病的重要誘因[5]，可能機(jī)制為糖尿病導(dǎo)致血管通透性改變及炎癥滲出反應(yīng)。

對該病的診斷可通過B超、CT及靜脈腎盂造影表現(xiàn)的特殊積液征象，在排除腫瘤、腎血管性疾病、炎癥、血液病、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石梗阻、腎囊腫以及外傷等疾病的前提下，結(jié)合癥狀與體征，一般不難診斷。CT檢查對診斷特發(fā)性腎被膜下積液具有重要意義，不僅可以進(jìn)一步明確出血部位及范圍，還可了解是否合并尿路梗阻、梗阻的部位及原因，對腫瘤敏感性明顯高于B超，因此可作為鑒別與診斷特發(fā)性腎被膜下積液的常規(guī)檢查(圖1)。

由于病因及病理機(jī)制不明確，治療尚無統(tǒng)一模式，療效也不盡相同。治療以解除壓迫、對癥治療、保留腎功能為主。對于無自覺癥狀、影像學(xué)檢查顯示腎壓迫不重、腎功能良好者，給予單純臨床觀察隨診[4]。當(dāng)被膜下積液較少且(或)考慮腎周有炎癥存在時(shí)，可給予抗炎治療，同時(shí)可嘗試應(yīng)用四環(huán)素等硬化劑治療，有學(xué)者提出可適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，機(jī)制為：①可降低血管通透性，減少液體滲出，從而減少被膜下積液；②應(yīng)用抗生素的同時(shí)應(yīng)用激素，可以控制體溫，縮短治療時(shí)間[6]。本組中1例以發(fā)熱就診患者，經(jīng)抗炎治療后積液明顯較少，隨訪期間未見復(fù)發(fā)；血壓高者可給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑控制血壓[7]。對于保守治療效果不佳或積液較重者，應(yīng)及時(shí)給予外科手術(shù)治療，早期治療可避免腎功能損害、腎萎縮。對初發(fā)患者首選腎被膜下穿刺引流術(shù)；對穿刺引流術(shù)后效果不滿意、短期內(nèi)復(fù)發(fā)需反復(fù)穿刺引流者，可采用開放性或腹腔鏡下腎被膜開窗引流術(shù)，有報(bào)道可在被膜切除后向腎周注入聚維酮碘以縮短病程及減少復(fù)發(fā)[8]；還可聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹術(shù)[9]，利用大網(wǎng)膜具有延展性和吸收性的兩大特點(diǎn), 以大網(wǎng)膜包裹腎臟, 使積液被大網(wǎng)膜重吸收,進(jìn)入體循環(huán), 形成內(nèi)引流, 既避免了大量體液及電解質(zhì)的丟失, 又可防止持續(xù)外引流造成的感染和不便, 從而提高了患者的生活質(zhì)量, 使病情得以控制。對于雙側(cè)腎被膜下積液患者可分次分側(cè)穿刺引流，若雙側(cè)積液均較重且腎功能損害明顯者，可同時(shí)行雙側(cè)腎被膜下穿刺引流術(shù)。本組8例手術(shù)患者術(shù)后均取得滿意效果，1例行腎被膜下穿刺引流術(shù)、1例行開放性腎被膜開窗引流術(shù)患者分別于術(shù)后3、7個(gè)月復(fù)發(fā)，但腎被膜下積液較少，尚不能壓迫腎實(shí)質(zhì)、影響腎功能，隨訪期間積液未見明顯增加，腎功能正常，故其治療方式及療效值得肯定。若復(fù)發(fā)需再次手術(shù)治療，可行腎被膜切除術(shù)+大網(wǎng)膜包裹術(shù)。有作者認(rèn)為腎被膜切除可作為該病的根治性治療方案[10]，但本組1例行開窗引流術(shù)后仍有復(fù)發(fā)，考慮為術(shù)中切除被膜范圍不足所致，故術(shù)中應(yīng)盡可能多地切除多余腎被膜。

特發(fā)性腎被膜下積液臨床極為少見，筆者暫無檢索到關(guān)于該病開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)優(yōu)越性比較的研究，但通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及結(jié)合本組研究，腹腔鏡手術(shù)在該病治療上可取得滿意效果，考慮腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，如持續(xù)引流量多，每天超過500 mL以上，且長時(shí)間引流效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)開窗治療[11]。此時(shí)可優(yōu)先選擇腹腔鏡下開窗引流術(shù)，若考慮存在粘連、出血等因素，腹腔鏡手術(shù)難度較大、術(shù)后效果不理想時(shí)，可行開放手術(shù)治療。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-03-16修回日期：2015-10-17

通訊作者:畢建斌，教授.E-mail:bijianbin@yahoo.com

作者簡介:張中繼(1988-)，男(漢族)，研究生在讀.E-mail:418551610@qq.com

中圖分類號:R692

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.013

Clinical analysis of idiopathic renal subcapsuler effusion in 9 cases

ZHANG Zhong-ji, BI Xiao-jun, LIU Yang, LI Xue-jie, BI Jian-bin, KONG Chui-ze

(Department of Urology, the First Hospital of China Medical University, Liaoning 110000, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical characteristics of idiopathic renal subcapsular fluid effusion, in order to provide more experience for its clinical diagnosis and treatment. MethodsClinical data of 9 cases of idiopathic renal subcapsular fluid effusion were reviewed in terms of clinical features, diagnosis and treatment. All patients were women, and the average age was (42.7±11.8) years. ResultsOf all cases, 1 case was just followed up, 5 cases were treated with renal capsule fenestration operation, 2 cases were treated with percutaneous drainage, 1 case underwent back laparoscopic fenestration and drainage treatment. All operations were successfully completed. During the follow-up of 2～15 months (median 8 months), recurrence occurred in 2 cases, with little effusion, but without clinical symptoms, and the renal function was normal. ConclusionThe etiology and pathological mechanism of idiopathic renal subcapsular fluid effusion still remains unclear. The aim of therapy is to relieve symptoms. Percutaneous drainage and renal capsule fenestration surgery can obtain satisfactory curative effect.

KEY WORDS:Rrenal subcapsular effusion; drainage; treatment