汪翔+蕭志雄+李娟+王昌義+尤慶國(guó)

【摘要】 目的 探討利用微型外固定架治療指骨關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床效果。方法 41例（50指）指骨關(guān)節(jié)周圍骨折患者， 均采取微型外固定架治療， 觀察臨床效果。結(jié)果 術(shù)后39例（48指）骨折獲隨訪， 患者療效滿意， 38例（47指）患者骨折愈合、術(shù)后恢復(fù)滿意。用關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）評(píng)價(jià)術(shù)后手指活動(dòng)度， 優(yōu)17指、良26指、中4指、差1指， 優(yōu)良率為89.6%， 其中1例 （1指）患者術(shù)后骨不連、二期予以髂骨植骨融合近指間關(guān)節(jié)， 骨折愈合但TAM評(píng)價(jià)差， 患者不滿意， 3例（4指）TAM評(píng)價(jià)為中， 但患者滿意。結(jié)論 微型外固定架治療指骨關(guān)節(jié)周圍骨折是一種微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、患者易接受、療效優(yōu)良的方法。

【關(guān)鍵詞】 微型外固定架；指骨關(guān)節(jié)；骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.044

手部骨折多因嚴(yán)重創(chuàng)傷所致， 其中關(guān)節(jié)周骨折是手部骨折的一種特殊類型， 伴隨粉碎是手外傷損傷治療的難點(diǎn)， 特別是同時(shí)伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的患者， 傳統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)無法做到同時(shí)滿足穩(wěn)定骨折、避免組織二次創(chuàng)傷、同步治療術(shù)后功能障礙。本科對(duì)41例（50指）指骨關(guān)節(jié)周圍骨折患者采取微型外固定架治療取得滿意療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2010年5月～2015年2月41例（50指）指骨關(guān)節(jié)周圍骨折患者， 男30 例， 女11 例；年齡16～55 歲， 平均年齡26歲；其中遠(yuǎn)端指間（DIP）關(guān)節(jié)2例（2指）、近端指間（PIP）關(guān)節(jié)14例（15指）、掌指（MP）關(guān)節(jié)25例（33指）；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27例（36指）、關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折14例（14指）；粉碎骨折34例（42指）；開放性骨折36例（45指）， 伴嚴(yán)重軟組織損傷8例（12指）， 骨折處軟組織缺損5例（6指）， 其余均為嚴(yán)重皮膚撕脫傷， 合并肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷35例（44指），合并血管神經(jīng)損傷10例（12指）， 合并雙側(cè)指動(dòng)脈完全斷裂3例（4指）。

1. 2 微型外固定架的組成 采用天津新中醫(yī)療器械公司的COF外固定架系統(tǒng)， 基本結(jié)構(gòu)為：帶螺紋連接桿、球形關(guān)節(jié)、連接桿上附有可加壓或牽伸轉(zhuǎn)盤、自攻固定針1套、夾針器1組；可選擇帶關(guān)節(jié)或不帶關(guān)節(jié)等多種型號(hào)， 基本滿足手部指骨任何部位骨折固定的手術(shù)要求。

1. 3 手術(shù)方法及術(shù)后管理 所有骨折均采用微型外固定架治療， 其中對(duì)粉碎性和囊內(nèi)骨折采用1～2枚0.6克氏針臨時(shí)固定， 針尾留出體外早期拔除。指神經(jīng)或臂叢麻醉下施術(shù)；復(fù)位骨折成功后， 可1～2枚克氏針臨時(shí)固定骨折， 并盡可能縫合骨膜及周圍軟組織；選擇合適進(jìn)針點(diǎn)后小切口切開進(jìn)針處皮膚， 于骨折兩端分別穿2枚固定針， 骨折段無條件進(jìn)針可跨關(guān)節(jié)于正常指骨進(jìn)針；安裝并調(diào)整外固定支架， 穩(wěn)定骨折后拆除克氏針。術(shù)后3 d被動(dòng)活動(dòng)正常關(guān)節(jié)， 預(yù)防肌腱粘連；術(shù)后3～4周開始動(dòng)態(tài)指導(dǎo)損傷關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；2個(gè)月一般骨折可達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)， 拆除外固定架， 堅(jiān)持主、被動(dòng)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組病例39例（48指）骨折獲隨訪， 2例因辭工返鄉(xiāng)失訪。38例（47指）患者骨折愈合滿意， 骨折臨床愈合時(shí)間4～16周， 平均愈合時(shí)間6周， 其中32例（39指）5～8周達(dá)臨床愈合， 6例（8指）骨折愈合>8周， 最長(zhǎng)16周， 為廣泛軟組織損傷、骨質(zhì)粉碎， 術(shù)后通過延長(zhǎng)固定時(shí)間， 適度加壓骨折端、理療等方法均愈合滿意， 1例（1指）為近節(jié)指骨中遠(yuǎn)段指骨粉碎伴部分骨質(zhì)、軟組織缺損， 患者強(qiáng)烈要求保留原有指骨， 予以外固定架聯(lián)合克氏針固定8周仍無愈合跡象， 繼而出現(xiàn)骨質(zhì)吸收， 術(shù)后16周拆除外固定架后予以游離髂骨植骨融合近指間關(guān)節(jié)， 患者不滿意；用TAM評(píng)價(jià)術(shù)后手指活動(dòng)度， 優(yōu)17指、良26指、中4指、差1指， 優(yōu)良率為89.6%。2例（2指）PIP關(guān)節(jié)及1例（2指）MP關(guān)節(jié)TAM評(píng)價(jià)術(shù)后手指活動(dòng)度為中， 但患者滿意。本組病例中有27例（36指）為累及關(guān)節(jié)骨折， 均跨關(guān)節(jié)固定， 骨折愈合后10例（14指）出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲攣縮， 延遲拆除外固定架， 給予動(dòng)態(tài)管理調(diào)整外固定支架， 依據(jù)Ilizarov技術(shù)矯治關(guān)節(jié)攣縮， 取得滿意效果， TAM評(píng)價(jià)優(yōu)1指、良9指、中4指。

3 討論

3. 1 外固定架對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療 對(duì)于指骨間關(guān)節(jié)骨折的治療一直是手部骨折治療的難點(diǎn)， 傳統(tǒng)技術(shù)治療時(shí)為求關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位、牢固固定， 勢(shì)必需切開關(guān)節(jié)囊， 繼而對(duì)關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響， 成為新的粘連因素， 加重關(guān)節(jié)功能受限。另外傳統(tǒng)技術(shù)治療關(guān)節(jié)骨折后， 為維持骨折穩(wěn)定， 難以開展早期訓(xùn)練， 進(jìn)而加重了關(guān)節(jié)攣縮、粘連， 關(guān)節(jié)功能丟失；外固定架固定骨折的原理是間接固定骨折， 對(duì)骨折處無二次損傷， 同時(shí)固定范圍靈活， 適應(yīng)證廣， 其主要機(jī)制有：①牽引復(fù)位：通過牽引關(guān)節(jié)周圍韌帶和掌板結(jié)構(gòu)的附著部位， 使一些關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位， 同時(shí)將脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位；持續(xù)牽張力可以維持復(fù)位的骨折塊， 防止受壓塌陷；術(shù)后即牽引撐開關(guān)節(jié)， 防止關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮， 減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率；外固定架可獨(dú)立固定損傷關(guān)節(jié)解放其余關(guān)節(jié)活動(dòng)， 因此術(shù)后急性出血期后即可開始肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練， 預(yù)防粘連、攣縮， 術(shù)后3周即可松開中間螺栓開始關(guān)節(jié)研磨活動(dòng)， 利于關(guān)節(jié)面的重塑；②加強(qiáng)固定和早期功能訓(xùn)練：早期跨關(guān)節(jié)的固定有利于骨折的穩(wěn)定和愈合， 同時(shí)外固定架可獨(dú)立固定損傷關(guān)節(jié)解放其余關(guān)節(jié)活動(dòng)， 因此術(shù)后急性出血期后即可開始肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練， 預(yù)防粘連、攣縮， 解決了制動(dòng)與早期訓(xùn)練的矛盾。

3. 2 外固定架治療指骨關(guān)節(jié)周圍骨折的優(yōu)點(diǎn) 對(duì)于關(guān)節(jié)周圍骨折的手術(shù)治療， 內(nèi)固定方法常用克氏針、鋼絲、可吸收材料、鋼板[1， 2]：①鋼板固定需切開關(guān)節(jié)囊， 剝離損傷大， 且周圍有較多滑動(dòng)裝置包繞， 限制鋼板置放， 且易導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮， 同時(shí)對(duì)于累及關(guān)節(jié)粉碎的骨折常因關(guān)節(jié)端骨折不能提供螺釘轉(zhuǎn)孔的空間或散失螺釘把持力而限制其應(yīng)用；②克氏針、鋼絲固定不夠穩(wěn)定， 強(qiáng)度差等缺點(diǎn)無法避免[3， 4]；常需固定關(guān)節(jié)， 不利術(shù)后功能的恢復(fù)；③可吸收生物材料常用髓內(nèi)固定和螺釘固定， 髓內(nèi)固定防旋轉(zhuǎn)差、固定穩(wěn)定性差等缺點(diǎn)嚴(yán)重制約其應(yīng)用， 可吸收螺釘在指骨的使用一般僅限于髁部的撕脫骨折塊。外固定架優(yōu)點(diǎn)：

①患者易接受， 大多患者對(duì)骨折的恐懼來自體內(nèi)植入內(nèi)固定材料及對(duì)外觀、功能的恢復(fù)的擔(dān)憂， 外固定支架僅需植入4枚

固定針， 無需其他植入物， 固定骨折同時(shí)可牽引關(guān)節(jié)， 減少甚至避免關(guān)節(jié)功能的丟失；②微創(chuàng)， 手術(shù)切口小， 遺留瘢痕少、對(duì)骨折無需再次廣泛剝離骨膜及軟組織， 再次損傷小， 骨折愈合時(shí)間縮短， 可早期進(jìn)行功能鍛煉；③同時(shí)累及關(guān)節(jié)骨與軟組織結(jié)構(gòu)時(shí)， 不可避免將出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟組織攣縮、關(guān)節(jié)功能丟失， 利用外固定支架技術(shù)在穩(wěn)定骨折的同時(shí)牽拉關(guān)節(jié)韌帶， 較少了軟組織攣縮， 術(shù)后可通過動(dòng)態(tài)調(diào)整外固定支架角度及牽引、再配合理療矯治關(guān)節(jié)攣縮[5]， 大大提高術(shù)后功能的恢復(fù)， 避免二次手術(shù)、減少治療時(shí)間及費(fèi)用；④對(duì)于少數(shù)術(shù)后出現(xiàn)骨折再移位病例， 骨折愈合困難患者提供術(shù)后補(bǔ)救機(jī)會(huì)， 本組病例中有1指術(shù)后早期出現(xiàn)掌側(cè)成角畸形、8指骨折延遲愈合， 通過調(diào)整外固定架角度、延長(zhǎng)固定時(shí)間、適度加壓骨折端、理療等方法均達(dá)到滿意效果；⑤拓寬了骨折內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證， 特別是對(duì)于合并皮膚缺損的患者， 可先皮瓣覆蓋創(chuàng)面后， 再予以外固定架固定， 同時(shí)修復(fù)骨折及軟組織損傷且避免損傷區(qū)域植入物， 減少術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥， 拓寬了保留關(guān)節(jié)術(shù)式的適應(yīng)證， 外固定支架可跨關(guān)節(jié)間接固定骨折， 可保留傳統(tǒng)技術(shù)無法保留關(guān)節(jié)的功能。

3. 3 本組有1例患者術(shù)后骨折不愈合， 為近節(jié)指骨中遠(yuǎn)段指骨粉碎伴部分骨質(zhì)、軟組織缺損。分析原因可能是：骨折游離失去血供， 長(zhǎng)段骨折且粉碎、血供重建困難者， 骨質(zhì)缺損影響骨折愈合。本組關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中4指功能欠佳除損傷重累及關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)周圍組織外， 不能堅(jiān)持術(shù)后動(dòng)態(tài)功能訓(xùn)練管理為主要影響因素。

綜上所述， 隨著患者對(duì)療效的要求不斷提升， 微型外固定架無疑對(duì)指骨間關(guān)節(jié)周圍骨折特別是累及關(guān)節(jié)的骨折提供了一種微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、患者易接受且療效優(yōu)良的選擇。

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[收稿日期：2016-01-19]