楊嬋嬋　胡瓊　劉永軍（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198）

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非小細胞肺癌疾病負擔研究進展

楊嬋嬋胡瓊劉永軍
（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198）

【摘要】目的：綜合回顧近幾年國內外非小細胞肺癌疾病負擔的相關文獻，探討有關非小細胞肺癌疾病負擔研究進展，以期為今后的相關研究提供新的思路，同時為衛(wèi)生保健部門降低可控因素的費用從而降低總的衛(wèi)生費用提供理論支持。方法：在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（1990-2014年）中以“非小細胞肺癌”和（“疾病負擔”或“傷殘調整生命年”）為檢索詞；在Elsevier、PubMed、Medline等外文數(shù)據(jù)庫（1990-2014年）中以“non-small cell lung cancer”AND（“burden of disease”O(jiān)R“disability-adjusted life years（DALY）”）為檢索詞，檢索相關文獻。結果：共納入8篇符合要求的文獻，其中4篇國外文獻研究較全面，樣本量較大，質量較好。國內研究較少，缺乏相關DALY指標。結論：無論是國外還是國內的研究均表明非小細胞肺癌是疾病負擔非常嚴重的疾病之一，且治療過程中藥費占據(jù)經(jīng)濟負擔的很大比重。建議相關部門從降低藥費著手從而為降低總的醫(yī)療費用提供解決辦法，同時，應當更加注重肺癌的早期防治。

【關鍵詞】非小細胞肺癌；疾病負擔；傷殘調整生命年（DALY）

1　疾病負擔研究進展

1.1疾病負擔的定義與分類

疾病負擔的定義隨著疾病負擔衡量指標的變化不斷總結提升，現(xiàn)在普遍認為疾病負擔［1］是指疾病給人類社會造成損失的總和，其中包括疾病傷殘、失能、死亡、生活質量下降、其他經(jīng)濟損失等為防止疾病而消耗的社會資源。

疾病負擔按照疾病負擔研究范疇分為流行病學負擔與經(jīng)濟學負擔［2］。流行病學負擔主要是指疾病對社會健康狀況造成的負擔，包括死亡或人群壽命的減少、因疾病導致的傷殘對生命質量的影響等方面；經(jīng)濟學負擔也稱為疾病經(jīng)濟負擔，主要指疾病對社會經(jīng)濟資源造成的負擔，包括消耗的醫(yī)療成本和社會、家庭、個人等由于疾病而產(chǎn)生的誤工等經(jīng)濟成本。

1.2疾病負擔的發(fā)展階段

隨著對疾病及其影響程度的不斷研究，對疾病負擔的認識也隨之不斷加深，評價和量化疾病負擔的指標也在不斷更新。疾病負擔的發(fā)展階段概括起來可以分為以下幾個階段［3］：

第一階段：1982年以前，疾病負擔主要以死亡率、發(fā)病率、死因順位等流行病學數(shù)據(jù)進行衡量，認為疾病造成的死亡越多，疾病負擔就越大。這類指標雖然易于獲得，計算結果便于理解，反映了特定人群受疾病影響的程度，然而卻難以反映疾病造成的傷殘程度和持續(xù)時間，對病人、家庭、社會的影響難以估算。

第二階段：以20世紀80年代美國疾病預防控制中心（CDC）提出潛在生命損失年（years of potential life lost，YPLL）為標志，并派生出許多類似的指標。該指標運用疾病造成的壽命損失評價不同疾病造成負擔的大小，認為疾病負擔就是疾病死亡而引起的個體或人群壽命的減少，將疾病造成的減壽年數(shù)作為疾病負擔的數(shù)量化依據(jù)。雖然其較傳統(tǒng)指標更趨于準確、全面，但是忽略了失能給病人、家庭及社會造成的影響。

第三階段：1993年至1996年間，世界銀行開展了關于全球疾病負擔（global burden of disease，GBD）評價的研究［4］，正式推出了一個新的疾病負擔指標——傷殘調整生命年（disability adjusted life years，DALY），1988年Hyder AA等［5］提出了健康生命年（healthy life years，HeaLY）。在健康條件下的期望壽命，即個人在良好的狀態(tài)下的平均生存年數(shù)稱為健康期望生命年，它能夠把發(fā)病率和死亡率的信息有機融合為一個整體。疾病負擔被定義為健康期望生命年的損失，綜合考慮了疾病所造成的死亡和失能兩種情況。DALY包含因病過早死亡引起的生命年的損失和因病傷殘引起的生命年的損失。

第四階段：疾病負擔綜合評價。目前疾病負擔研究已經(jīng)轉向心理學和行為醫(yī)學等更深層次［6］，僅考慮死亡和失能是不全面的，還應該包括疾病帶來的影響和后果。其中，“后果”［7］是指疾病的結局，即死亡、失能或康復，同時還需計算疾病過程中的損失，包括個人健康損失、家庭經(jīng)濟損失和國家資源損失；“影響”［7］是指疾病過程所產(chǎn)生的生物、心理和社會危害，應包括疾病造成的病人群體的個人負擔、家庭負擔和社會負擔，見表1。

表1　疾病負擔綜合評價

由以上疾病負擔研究的發(fā)展過程來看，疾病負擔的衡量手段由單一指標逐漸發(fā)展為整合了個人、家庭、社會等多維度多層次指標，更全面準確地量化疾病所帶來的各類負擔。

2　非小細胞肺癌（NSCLC）疾病負擔研究進展

肺癌是一類嚴重威脅人類生命健康的惡性腫瘤，是死亡人數(shù)最多的疾病之一。2006年，原衛(wèi)生部開展了第三次死因回顧性抽樣調查，結果顯示在我國肺癌已經(jīng)成為死亡率第一的惡性腫瘤，是所有癌癥中死亡率上升最快的癌癥之一。肺癌分為小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和NSCLC（non-small cell lung cancer），NSCLC是最常見的病理組織學類型，約占肺癌的85%［8］，早期有效的治療方法是手術和放療［9］。NSCLC患者一經(jīng)確診，75%的患者就已經(jīng)處于晚期［10］，在 NSCLC患者中，只有約20%的患者可以手術切除，約 80%患者需要內科治療［11］。肺癌患者的5年生存率僅為 10% ～ 15%［12］，在嚴重影響人們生命質量的同時，也給家庭、社會和國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟負擔，且肺癌患者中絕大部分為NSCLC，因而研究NSCLC患者疾病負擔就顯得至關重要?；诖耍谥袊诳臄?shù)據(jù)庫中以“非小細胞肺癌”和（“疾病負擔”或“傷殘調整生命年”）為檢索詞，檢索 1990-2014年發(fā)表的中文文獻；在 Elsevier、PubMed、Medline等外文數(shù)據(jù)庫中以“non-small cell lung cancer”AND（“burden of disease”O(jiān)R“disability-adjusted life yeares（DALY）”）為檢索詞，檢索1990-2014年相關文獻。共納入符合標準的國內外文獻8篇，其中4篇為英文文獻，4篇為中文文獻。

2.1國外NSCLC疾病負擔研究進展

自DALY被推出后，該指標除了被各國家和地區(qū)廣泛用于評估健康趨勢和決定衛(wèi)生保健優(yōu)先事項外，DALY還被應用于特定健康狀況的研究中，各國學者對特定疾病的疾病負擔開始了廣泛而深入的研究，詳見表2。

Murray CJ［13］早在 1997年便根據(jù) 1950年以來9類死因集群中最重要的疾病和傷害趨勢，結合社會經(jīng)濟發(fā)展、教育程度、技術發(fā)展以及人口暴露于危險因素的可能，對人均國內生產(chǎn)總值，平均教育年數(shù)、時間和吸煙強度等因素對每個地區(qū)集群死亡率列出了回歸方程，顯示了基于1950-1990年的47個國家數(shù)據(jù)的累積效應。在應用DALY分析預測全球疾病負擔的發(fā)展趨勢后，指出到2020年，肺癌等5類疾病造成的疾病負擔預計將上升5個或更多的排名。

Kimman M等［14］2012年利用GLOBOCAN流行病學數(shù)據(jù)研究了東盟（ASEAN）地區(qū)癌癥發(fā)病率和癌癥負擔，利用世界衛(wèi)生組織全球疾病負擔研究所制定的標準方法來估計DALY。結果表明，2008年該地區(qū)有超過 70萬癌癥新發(fā)病例和 50萬癌癥死亡病例，造成約750萬健康生命年的損失。其中，男性和女性生命年的損失分別占48%和52%，男性肝癌和肺癌造成了絕大部分生命年的損失，女性中則是乳腺癌、子宮頸癌和肺癌。

上述兩篇文獻利用DALY預測了疾病負擔，樣本量較大，從整體人群水平表明了疾病負擔的發(fā)展趨勢及其對人類經(jīng)濟社會的影響，同時也說明，DALY作為衡量疾病負擔的重要指標具有一定的實用性與指向性。

Borges M等［15］學者利用專家小組搜集的581 名NSCLC患者的資料構建了一個周期為6個月，研究時限為5年的累計患病率模型，并運用DALY衡量了葡萄牙2012年NSCLC對健康狀況的影響。其中，經(jīng)濟負擔的影響分為直接經(jīng)濟負擔和間接經(jīng)濟負擔，直接經(jīng)濟負擔包括NSCLC產(chǎn)生的住院護理和門診醫(yī)療（咨詢、藥物治療、診斷檢查等），間接經(jīng)濟負擔則主要包括由于 NSCLC造成的生產(chǎn)力的損失。結果顯示，2012年在葡萄牙NSCLC引起的死亡人數(shù)達到了3 180例，占總死亡人數(shù)的2%，NSCLC所造成的總疾病負擔約為28 307 DALY。NSCLC的總經(jīng)濟負擔達到14 300萬歐元，約為葡萄牙GDP的0.09%，其中直接經(jīng)濟負擔8 900萬歐元，住院護理和門診醫(yī)療分別為 3 200萬歐元和5 700萬歐元，而間接經(jīng)濟負擔為5 400萬歐元。

Nguyen TTT等［16］從醫(yī)療保險公司的角度利用越南幾個主要醫(yī)院的平均藥品和醫(yī)療服務成本、2010年越南流行病學數(shù)據(jù)庫提取的病人資料計算了NSCLC所造成的直接醫(yī)療負擔。NSCLC給越南全社會造成的經(jīng)濟負擔超過3.517萬億越南盾，其中藥品造成的經(jīng)濟負擔達2.6萬億越南盾，占全部經(jīng)濟負擔的 73.9%，超過醫(yī)療服務造成的經(jīng)濟負擔約3倍。同時，通過比較NSCLC不同分期發(fā)現(xiàn)，由于高昂的治療費用和龐大的病人數(shù)量，NSCLCⅢ期是疾病負擔最重的分期。

表2　國外NSCLC疾病負擔研究文獻

2.2國內NSCLC疾病負擔研究進展

近幾年來，惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的持續(xù)升高對我國資源配置與衛(wèi)生規(guī)劃提出了新的挑戰(zhàn)。相較于國外，我國對疾病負擔的研究起步略晚。胡善聯(lián)等［17］為證明重點防治干預措施的健康效益和經(jīng)濟效益，以DALY為單位測量了腫瘤對我國造成的疾病負擔，在計算腫瘤的經(jīng)濟損失時，主要利用1993年國家衛(wèi)生服務總調查的資料，計算直接經(jīng)濟損失時運用二步模型法分別計算門診和住院，間接經(jīng)濟損失則運用人力資本法推算。從得出的結果可以發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤發(fā)病和死亡率不斷上升，1994年肺癌死亡率居我國城市常見腫瘤死亡率首位。

孫建東等［18］利用1998-2004年臨朐縣農(nóng)村腫瘤登記資料，以早逝所致的壽命損失年（YLL）、失能引起的壽命損失年（YLD）和DALY為指標評價各類惡性腫瘤的疾病負擔。測算結果顯示臨朐農(nóng)村每千人每年因惡性腫瘤造成20個DALY損失，其中92.5%為早死所致，7.5%因殘疾所致；肺癌在惡性腫瘤疾病負擔排名第2，且胃癌、肺癌、肝癌等主要癌癥疾病負擔高于全球和中國區(qū)水平。

關兵等［19］學者 2008年通過計算機檢索了Cochrane圖書館、PubMed、Medline和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文學術期刊全文數(shù)據(jù)庫，查找涉及NSCLC醫(yī)療費用的國內外文獻，最終納入符合要求的國外文獻10篇。統(tǒng)計分析得出NSCLC的人均醫(yī)療費用差異較大，從人均 37 514美元、14 722瑞士法郎、19 212歐元到5 070歐元不等。但是不論從哪個角度來研究均認為治療NSCLC是一個昂貴的過程，且治療費用隨著治療時間的增加而增加。由于設置了嚴格的納入標準和排除標準，因而最終納入研究的文獻質量較好，同時，作者從研究方法、研究時間、病理分型對文獻檢索結果的影響進行了客觀詳細的分析，具有較高的參考性。

丁婷婷等［20］對江蘇省南京市 5家三甲醫(yī)院851例NSCLC患者的費用信息采用描述性分析、多元逐步回歸方法進行了分析，結果表明NSCLC患者平均住院費用為26 958.00元，負擔較重，西藥費在手術病人和非手術病人住院費用中占比最高，分別達53.85%和72.75%。NSCLC病人的主要影響因素依次為：住院天數(shù)、是否手術、是否靶向治療、治療效果和付款方式（表3）。

3　討論

隨著疾病負擔評價指標的不斷完善，疾病負擔的研究也由某一類疾病負擔（如腫瘤、傳染?。┑戎饾u擴展至更加具體的疾病（如肺癌），現(xiàn)在正朝著特定疾病中發(fā)病率較高、影響較大的疾病亞型（如NSCLC）細化。無論是國外還是國內的研究均顯示NSCLC是疾病負擔非常嚴重的疾病之一，且治療過程中藥費占據(jù)經(jīng)濟負擔的很大比重?；诖?，政府應該著重采取措施降低藥費以緩解NSCLC患者疾病負擔，盡量避免因病致貧，因病返貧。另外，肺癌的早期防治及早期診斷也顯得尤其重要，應該增加相關宣傳。

表3　國內NSCLC疾病負擔相關文獻

以上研究為政府制定公共衛(wèi)生政策，確定工作重點提供了新的方向。然而，國內在NSCLC流行病學負擔研究方面大多集中在死亡損害上，有關NSCLC的文獻主要來自少數(shù)開展此研究的醫(yī)院以及當?shù)丶部刂行?，而評價NSCLC所造成的傷殘損失方面文獻較少見。另外，關于NSCLC經(jīng)濟負擔的研究，國內僅有少數(shù)幾篇有關住院費用的文獻，缺少間接經(jīng)濟負擔等方面的研究內容。一方面是由于我國尚未建立起完善的疾病登記和監(jiān)測系統(tǒng)，發(fā)病率和病程數(shù)據(jù)等流行病學信息搜集困難，因此計算完整DALY難度較大；另一方面，病人住院和門診等數(shù)據(jù)相對容易獲得，因而計算其住院費用難度較小，且在計算NSCLC間接經(jīng)濟負擔時，生產(chǎn)力權重的運用存在一定的爭議。隨著NSCLC發(fā)病率和死亡率的不斷攀升，其疾病負擔的研究也顯示出了極大的重要性及必要性。

綜上所述，隨著疾病負擔研究方法的不斷完善，測量指標由單一維度發(fā)展到多維度，疾病負擔研究也越來越細分到某一種特定疾病，未來疾病負擔可能會向整合了個人、家庭、社會等多維度多層次指標方向發(fā)展，全面深入量化疾病所帶來的各方面的負擔。今后在我國疾病登記和監(jiān)測系統(tǒng)的發(fā)展逐漸趨于成熟，數(shù)據(jù)獲取平臺成功搭建的情況下，會有越來越多的學者投入到NSCLC疾病負擔的研究中，另外，隨著研究方法學內容的不斷發(fā)展和信息收集的不斷改進，有關NSCLC疾病負擔的評價必然會越來越準確，越來越全面。

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doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.02.010

收稿日期：（2015-10-30）

作者簡介：劉永軍，男，博士，副教授，碩士生導師。研究方向：藥物經(jīng)濟學（醫(yī)院改制中經(jīng)濟學評價和政策研究）；醫(yī)藥企業(yè)管理（組織戰(zhàn)略、組織變革、流程優(yōu)化、營銷管理、人力資源管理和投融資管理）。通訊作者E-mail：yongjunliu@cpu.edu.cn

Progress in Research on Disease Burden of Non-small Cell Lung Cancer

Yang Chanchan，Hu Qiong，Liu Yongjun
（School of International Pharmaceutical Business of China Pharmaceutical University，Jiangsu Nanjing 211198，China）

ABSTRACTObjective:The paper is a comprehensive review of the study on disease burden of non-small cell lung cancer（NSCLC）in recent years worldwide to provide new ideas for the relevant research in future，and to provide a theoretical support to the healthcare sectors to reduce the cost of the controllable factors so as to reduce the total health expense.Methods:The literatures published in Chinese in CNKI，Elsevier，PubMed and Medline during 1990-2014 were searched using“non-small cell lung cancer”AND （“burden of disease”O(jiān)R“disability-adjusted life years（DALY）”）as keywords.Results:Eight literatures were obtained，of which 4 paper about studies abroad included a large quantity of samples and are of high quality.However，few studies in China are reported，and the indexes of DALY are in lack.Conclusion:Whether foreign or domestic studies show that NSCLC is one of diseases with high burden，and the cost of medicine account for a large proportion of the economic burden.It is suggested to decrease the drugs cost so as to provide a measure to decrease the overall health care costs. Meanwhile，more attention should be paid to early prevention and treatment of lung cancer.

KEY WORDSNon-Small Cell Lung Cancer；Burden of Disease；Disability-adjusted Life Year（DALY）