朱明喜

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

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閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折的比較研究

朱明喜

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

[摘要]目的比較閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折的臨床療效。方法將168例股骨干骨折患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各84例。對(duì)照組實(shí)施切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，研究組實(shí)施閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。比較2組手術(shù)情況、遠(yuǎn)期恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況，隨訪18個(gè)月比較2組膝關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P均<0.05)。研究組隨訪期間HSS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，對(duì)照組為20.24%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與切開(kāi)復(fù)位相比閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折手術(shù)創(chuàng)傷更小，更有利于促進(jìn)骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且并不顯著增加手術(shù)復(fù)雜性，同時(shí)顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]股骨干骨折；內(nèi)固定術(shù)；髓內(nèi)釘；閉合復(fù)位；切開(kāi)復(fù)位

在正常人體解剖學(xué)領(lǐng)域，股骨是人體最長(zhǎng)的管狀骨，而粗隆下2～5 cm至股骨髁上2～5 cm的股骨組織一般特指為股骨干的范圍區(qū)間[1-3]。力度強(qiáng)勁剛猛的直接暴力是促發(fā)股骨干骨折的最常見(jiàn)因素，也有部分股骨干骨折患者系間接暴力導(dǎo)致的[4]。研究指出，股骨干骨折占骨折發(fā)生總比率的6%[5]，男性骨折發(fā)生率比女性高，且多系青壯年群體。當(dāng)前，本病的治療理念已基本成熟，臨床均主張實(shí)施復(fù)位及髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。然而，臨床上主張切開(kāi)復(fù)位及閉合復(fù)位的學(xué)者均普遍存在，主張切開(kāi)復(fù)位的學(xué)者認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位能保障復(fù)位精確、避免術(shù)后畸形愈合，而主張閉合復(fù)位的學(xué)者認(rèn)為閉合復(fù)位能夠顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。我院近年來(lái)針對(duì)這一臨床爭(zhēng)論展開(kāi)了專(zhuān)項(xiàng)研究，比較了應(yīng)用閉合復(fù)位及切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折的效果，以期確定最佳的股骨干骨折手術(shù)復(fù)位方案并指導(dǎo)臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本研究納入病例均系我院2011年4月—2014年2月確診并收治的168例股骨干骨折患者，年齡19～60歲，均實(shí)施骨科專(zhuān)科檢查及X射線確診，符合Winquist骨折分型[6]的Ⅰ～Ⅳ型標(biāo)準(zhǔn)，且為單側(cè)下肢的新鮮股骨干骨折。排除嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重糖尿病、凝血障礙、合并其他嚴(yán)重外傷、下肢多發(fā)性骨折、病理性骨折、伴發(fā)血管或神經(jīng)損傷、GustiloⅡ度以上[7]的嚴(yán)重開(kāi)放骨折、其他固有疾病導(dǎo)致下肢功能受限、精神類(lèi)疾病等不適宜納入研究的情況。將患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組84例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本次研究報(bào)請(qǐng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，全部患者簽署了知情同意書(shū)。

1.2研究方法

表1　2組一般資料比較

1.2.1研究組實(shí)施閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。所有患者給予氣管插管全麻，將其挪送至骨科牽引床上、擺置仰臥位，使其健肢外展的同時(shí)內(nèi)收軀干及患肢，而后以C臂X射線機(jī)監(jiān)視下實(shí)施牽引復(fù)位，對(duì)重疊移位予以矯正。而后在股骨大粗隆頂點(diǎn)向上進(jìn)行直切口切開(kāi)，切口長(zhǎng)度5 cm左右，將臀中肌充分鈍性分離但不將大粗隆顯露出來(lái)，而后依靠示指觸摸對(duì)股骨梨狀窩進(jìn)行定位及開(kāi)口，而后將導(dǎo)針插入，囑一助將骨折端實(shí)施手法閉合復(fù)位、對(duì)骨折遠(yuǎn)端下沉移位實(shí)施矯正，二助對(duì)左右移位實(shí)施閉合復(fù)位矯正，主刀醫(yī)師將導(dǎo)針自骨折端緩緩插入，直至沒(méi)入股骨髁上。若是助手單純手法閉合復(fù)位難度較大，可輔助應(yīng)用C臂X射線機(jī)監(jiān)視進(jìn)行復(fù)位。如此復(fù)位完成、導(dǎo)針插入后，常規(guī)擴(kuò)髓并將主釘置入，而后再次以C臂X射線機(jī)監(jiān)視下來(lái)對(duì)股骨旋轉(zhuǎn)畸形實(shí)施相應(yīng)的內(nèi)外旋矯正。最后在骨折遠(yuǎn)端以瞄準(zhǔn)器置入2枚鎖釘、在骨折近端以瞄準(zhǔn)器置入1枚鎖釘，C臂X射線機(jī)確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定良好后常規(guī)沖洗術(shù)野、留置引流，縫合消毒包扎，術(shù)畢。

1.2.2對(duì)照組實(shí)施切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。所有患者給予氣管插管全麻，將其挪送至骨科牽引床上、擺置仰臥位，使其健肢外展的同時(shí)內(nèi)收軀干及患肢，以骨折線為中心，于股前外側(cè)實(shí)施直切口以將骨折端暴露，而后實(shí)施直視下手法復(fù)位，復(fù)位完成后取三爪鉗進(jìn)行妥善固定。若患者系粉碎骨折，應(yīng)遴選尺寸合適的直鋼板留置在股骨外側(cè)，同時(shí)給予三爪鉗輔助固定。而后對(duì)股骨梨狀窩實(shí)施開(kāi)口，將導(dǎo)針插入，常規(guī)擴(kuò)髓并將主釘置入，在骨折遠(yuǎn)端以瞄準(zhǔn)器置入2枚鎖釘、在骨折近端以瞄準(zhǔn)器置入1枚鎖釘，C臂X射線機(jī)確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定良好后常規(guī)沖洗術(shù)野、留置引流，縫合消毒包扎，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)基本情況及遠(yuǎn)期恢復(fù)情況對(duì)比2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量。隨訪18個(gè)月，對(duì)比2組骨折愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定應(yīng)用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院制定的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(HSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。另外附加8個(gè)扣分項(xiàng)目，扣分項(xiàng)目涵蓋助步器使用、伸直不全及內(nèi)外翻畸形3個(gè)方面。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥隨訪18個(gè)月，觀察比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)情況及遠(yuǎn)期恢復(fù)情況比較2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P均<0.05)。研究組隨訪期間HSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)情況及膝關(guān)節(jié)功能情況表±s)

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥比較

注：①與對(duì)照組比較，2=9.20，P<0.05。

3討論

如今臨床骨科治療領(lǐng)域幾乎已摒棄了傳統(tǒng)的保守治療方法，均采用外科手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定治療，以期讓患者術(shù)后能夠早期鍛煉、盡快康復(fù)。傳統(tǒng)股骨干骨折的治療曾應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，然而鎖定板內(nèi)固定會(huì)產(chǎn)生集中式應(yīng)力，對(duì)組織刺激較大，且術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者肢體的生物力學(xué)干擾太大，因而逐漸被淘汰[9-11]。而交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)問(wèn)世后迅速推廣于臨床。該內(nèi)固定材料以中央型軸心固定為內(nèi)固定核心原則，實(shí)現(xiàn)股骨干內(nèi)固定之后，對(duì)骨骼的力學(xué)傳導(dǎo)應(yīng)力較為分散，且不產(chǎn)生顯著的肢體生物力學(xué)影響，骨折遠(yuǎn)端和近端置入鎖定釘后可顯著避免骨折端短縮或旋轉(zhuǎn)移位，內(nèi)固定效果顯著，使患者在術(shù)后早期即能夠下地鍛煉，甚至可承受有限的負(fù)重，且內(nèi)固定成功率極高，能顯著促進(jìn)骨折灶愈合，故成為當(dāng)前股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)式的核心治療方案。

在交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的臨床具體實(shí)施方案上，臨床起初的研究是給予骨折端切開(kāi)復(fù)位，該手術(shù)方案能夠具備直視條件，針對(duì)骨折斷端實(shí)施精準(zhǔn)的復(fù)位及導(dǎo)針穿插，手術(shù)流程、步驟及操作技術(shù)相對(duì)便捷，尤其針對(duì)合并一定程度的粉碎骨折患者，直視復(fù)位能夠無(wú)需反復(fù)給予C臂X射線機(jī)監(jiān)視確認(rèn)，避免為醫(yī)患雙方帶來(lái)放射性損傷。然而，切開(kāi)復(fù)位必須對(duì)骨折灶在皮膚的投影處實(shí)施切開(kāi)，其周?chē)浗M織需進(jìn)行大幅度分離，術(shù)中對(duì)組織的處理幅度較大，如骨折端血腫及血塊需徹底清除，且骨折灶相關(guān)的骨膜也需廣泛剝離，這對(duì)骨折灶及其周?chē)M織的血液循環(huán)狀態(tài)造成了嚴(yán)重的破壞，且骨折原始血腫內(nèi)促進(jìn)骨折愈合的生長(zhǎng)因子也被清除。這樣一來(lái)，不但手術(shù)出血量較大，而且由于術(shù)后重建血運(yùn)需一定時(shí)間，直接影響了骨折灶的營(yíng)養(yǎng)供給，導(dǎo)致骨延遲愈合。此外，部分中段或中下段骨折患者而言，其手術(shù)切口甚至觸及髕上囊，此類(lèi)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)疼痛極為顯著，故不得不給予其靜態(tài)屈膝處置，使其在術(shù)后24 h內(nèi)無(wú)法具備下地活動(dòng)的條件，這直接對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不利的影響。因此，臨床上亟待在現(xiàn)有治療方案基礎(chǔ)上對(duì)具體術(shù)式加以進(jìn)一步改良。

本研究應(yīng)用的股骨干骨折閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)前也在臨床上蓬勃開(kāi)展。閉合復(fù)位由于不進(jìn)行切開(kāi)和清創(chuàng)，因而能夠?qū)钦墼钪車(chē)M織即骨膜本體進(jìn)行很好的保留，進(jìn)行梨狀窩開(kāi)口和導(dǎo)針穿插時(shí)也不會(huì)顯著破壞骨膜血運(yùn)及周?chē)浗M織，雖然骨內(nèi)膜血管在實(shí)施擴(kuò)髓及穿釘后有所受損，但很快會(huì)實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)。同時(shí)，閉合復(fù)位系微創(chuàng)手術(shù)，與切開(kāi)復(fù)位相比，不會(huì)有太多的肌群遭受外科創(chuàng)傷，故其術(shù)后股前后肌群能夠相對(duì)完整地予以保留，術(shù)后康復(fù)時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能就得到了肌肉層面的有效保障，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。因而，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)其手術(shù)創(chuàng)傷輕微，能夠促進(jìn)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)生理結(jié)構(gòu)的保全，促進(jìn)患者的恢復(fù)。本研究中研究組術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，隨訪期間HSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組。證實(shí)了以上論斷。而2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相當(dāng)，說(shuō)明閉合復(fù)位并未顯著增加整體術(shù)式的難度和復(fù)雜性，是值得在骨外科醫(yī)技領(lǐng)域全面推廣的。

在并發(fā)癥方面，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。具體分析來(lái)看，研究組骨折延遲愈合及骨不連發(fā)生率更少，系因?yàn)殚]合復(fù)位未大量清除骨折灶血腫，對(duì)血運(yùn)幾乎無(wú)顯著破壞，且血腫內(nèi)的生長(zhǎng)因子得到了保全，故研究組骨折愈合效果更好。而研究組未實(shí)施切開(kāi)、更未實(shí)施切開(kāi)后的深部組織破壞，故其未發(fā)生切口感染及深部感染。而股骨外旋畸形愈合是閉合復(fù)位的臨床短板，這是由于閉合復(fù)位無(wú)法直接暴露骨折端，對(duì)股骨干骨折的旋轉(zhuǎn)移位矯正難度極大所致。本次應(yīng)用了骨科學(xué)者研究的全新測(cè)量方法，即依靠C臂X射線機(jī)監(jiān)視下操作，測(cè)量股骨大粗隆-股骨頭接觸角，用該角度評(píng)估股骨干骨折旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位矯正質(zhì)量，方法簡(jiǎn)便且成功率高，但仍無(wú)法避免少數(shù)股骨外旋畸形愈合的臨床風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與切開(kāi)復(fù)位相比，股骨干骨折給予閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療手術(shù)創(chuàng)傷顯著更小、更有利于促進(jìn)骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且并不顯著增加手術(shù)復(fù)雜性，同時(shí)顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但股骨外旋畸形愈合是該術(shù)式難以徹底避免的顯著并發(fā)癥，因而有待于設(shè)計(jì)出更先進(jìn)的臨床術(shù)式，或是研制出可矯正股骨旋轉(zhuǎn)畸形的體外康復(fù)器械，以期彌補(bǔ)這一臨床缺陷。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.020

[中圖分類(lèi)號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)22-2451-03

[收稿日期]2016-01-10