崔　鵬, 韓　爽, 汪小軍, 趙星星, 胡　琦, 王佳琦,李海霞, 王　兮, 李　鑫

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市腫瘤醫(yī)院, 1.泌尿外科; 2.核醫(yī)學科, 內(nèi)蒙古 包頭, 150200)

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改良法經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術治療膀胱腫瘤的技巧探討

崔鵬1, 韓爽2, 汪小軍1, 趙星星1, 胡琦1, 王佳琦1,李海霞1, 王兮1, 李鑫1

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市腫瘤醫(yī)院, 1.泌尿外科; 2.核醫(yī)學科, 內(nèi)蒙古 包頭, 150200)

關鍵詞:膀胱腫瘤；膀胱腫瘤電切術；膀胱部分切除術；復發(fā)率；生存率

膀胱腫瘤是泌尿外科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高，位居男性泌尿生殖器腫瘤的第2位，僅次于前列腺癌[1]。研究[2-3]表明，膀胱腫瘤的發(fā)病率逐年上升，具有較高的復發(fā)率和致死率，直接影響患者身心健康，手術是治療膀胱腫瘤最常用的方法，傳統(tǒng)的手術治療是采用膀胱部分切除術，但術后復發(fā)率較高。近年來，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)應用廣泛，療效確切，本研究探討改良法經(jīng)尿道TURBT術與膀胱部分切除術治療膀胱腫瘤的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2015年3月收治的32例肌層浸潤性膀胱腫瘤患者為觀察組，2004年1月—2010年3月收治的32例肌層浸潤性膀胱腫瘤患者為對照組，所有患者經(jīng)病理學檢查證實均為肌層浸潤性膀胱瘤，病理類型均為尿路上皮癌，病例分期為T2a-bN0M0期。其中觀察組男20例，女12例；年齡35～75歲；均采用改良法經(jīng)尿道TURBT術治療。對照組男21例，女11例；年齡38～83歲；均采用開放膀胱部分切除術治療。2組性別、年齡、病理類型等一般資料比較，無顯著性差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

術前2組均進行完善的準備工作，并采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻進行麻醉。對照組與觀察組分別采用傳統(tǒng)開放膀胱部分切除術與改良法經(jīng)尿道TURBT術治療，具體方法如下：

1.2.1傳統(tǒng)開放膀胱部分切除術：利用電刀沿腫瘤邊緣切除腫瘤及周圍2～3 cm的正常組織；若膀胱腫瘤位于輸尿管開口附近，則行腫瘤和輸尿管切除術，將腫瘤連同輸尿管開口一并切除，然后行輸尿管膀胱移植術。

1.2.2采用改良法經(jīng)尿道TURBT術：應用日本奧林巴斯等離子電切鏡，等滲鹽水作為沖洗液，設置電切輸出功率280 W, 電凝輸出功率80 W, 手術切除范圍要求切除至膀胱外層纖維結(jié)締組織，即包括膀胱正常黏膜、黏膜下層、肌層直至膀胱外層纖維結(jié)締組織。首先，在電切鏡下觀察腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置，沿腫瘤基底周圍2 cm做切除范圍標記。然后，沿標記線切開至膀胱外纖維結(jié)締組織，利用電切環(huán)沿肌層與結(jié)締組織層之間的疏松間隙進行銳性切割分離，沿此間隙整體切除腫瘤。術后2組均給予注射用鹽酸吡柔比星(依比路)行膀胱灌注化療，隨訪36個月。

1.3觀察指標

觀察并比較2組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間；術后隨訪36個月，統(tǒng)計并比較2組復發(fā)率及生存率。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.12組手術情況比較

所有患者均順利完成手術。觀察組患者可整塊切除腫瘤，獲得完整的腫瘤基底部全層膀胱壁標本，并明確診斷病例分期，其中移行上皮癌27例(Ⅰ級11例，Ⅱ級7例，Ⅱ級6例，Ⅳ級3例)；鱗狀上皮癌2例；腺上皮癌2例；未分化癌1例，見圖1。側(cè)壁腫瘤患者采用全麻肌松下手術，有效控制閉孔神經(jīng)反射，無漏尿等嚴重并發(fā)癥。術后3個月膀胱鏡復查，膀胱側(cè)壁創(chuàng)面愈合良好，無膀胱憩室，恢復快。對照組患者可部分切除腫瘤，術后膀胱痙攣發(fā)生率高，恢復較慢，住院時間長。

圖1　觀察組膀胱腫瘤電切標本病理分期結(jié)果

2.22組術中、術后相關指標比較

與對照組比較，觀察組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間均顯著減少(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　2組術中、術后相關指標比較

組別手術時間/min術中出血量/mL膀胱沖洗時間/d導尿管留置時間/d住院時間/d對照組(n=32)81.52±11.3640.82±11.122.20±0.525.75±0.4212.35±4.52觀察組(n=32)35.08±7.62*70.53±15.28**1.55±0.26*3.52±0.68*6.25±1.65*

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.32組術后隨訪情況比較

對所有患者隨訪3年，觀察組術后復發(fā)率25.00%(8/32), 3年生存率為90.63%(29/32); 對照組術后復發(fā)率28.12%(9/32), 3年生存率87.50%(28/32)。觀察組腫瘤復發(fā)率及生存率較對照均有所升高。

3討論

膀胱腫瘤分為肌層浸潤性和非肌層浸潤性2種。傳統(tǒng)膀胱部分切除術治療肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床應用時間比較長，術中可能會造成部分腫瘤組織擠壓變形/破壞，影響病理組織學準確分級；此外，其采用分塊切除方式，有違無瘤原則；多塊腫瘤組織用ELIK吸出，也增加了腹壁種植概率[4-5]。手術難度大、并發(fā)癥多，同時術后易復發(fā)，需反復進行膀胱部分切除。經(jīng)尿道TURBT術在膀胱腔內(nèi)操作，患者創(chuàng)傷小，不僅可獲得腫瘤標本進行組織學病理診斷，且能完整切除腫瘤，有效降低腫瘤復發(fā)，同時避免了腫瘤組織擴散[6-8]，對膀胱癌的診斷和治療具有非常重要的意義。

近年來，隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷發(fā)展，總結(jié)經(jīng)尿道TURBT術的優(yōu)缺點，并做進一步完善和改良，即采用不開刀的方式將腫瘤完整切除，打破了常規(guī)將腫瘤切碎的手術方式，故將其命名“改良法經(jīng)尿道TURBT術”。本研究結(jié)果顯示，改良法經(jīng)尿道TURBT術可將腫瘤整塊切除，實現(xiàn)較大病變的整塊黏膜下分離切除，符合無瘤原則，并提供準確的病理分期。同時避免了傳統(tǒng)開放性膀胱部分切除術創(chuàng)傷大、出血多、手術難度大、術中腫瘤易種植轉(zhuǎn)移、住院時間長等缺點，也避免了多次開放手術后組織粘連及解剖結(jié)構(gòu)改變，若腫瘤復發(fā)仍可做全膀胱切除術，適合高齡患者及強烈要求保留膀胱的患者。本研究中2組術后復發(fā)率、生存率相當，與李輝華[9]、李振華[10]等報道一致。歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)報道[11-12], 膀胱腫瘤形態(tài)多樣，位置不定，腔鏡下操作存在盲區(qū)，伴有膀胱出血、閉孔肌反射、膀胱穿孔等風險，操作難度大。手術質(zhì)量會嚴重影響T1T2期膀胱腫瘤的短期復發(fā)。國內(nèi)外研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，高年資醫(yī)師可減少膀胱腫瘤患者TURBT術后早期復發(fā)，提高標本肌層組織呈現(xiàn)率并降低腫瘤殘余率；此外，腫瘤肌層的切除深度與手術者經(jīng)驗也相關。

改良法經(jīng)尿道TURBT術提高了膀胱腫瘤的治療效果，可降低手術時間、術中出血量及術后復發(fā)率等，與傳統(tǒng)膀胱部分切除術比較，總結(jié)出以下經(jīng)驗: ① 遵循改良法經(jīng)尿道TURBT術的原則，首先沿腫瘤基底周圍2 cm做切除范圍標記，沿標記線切開至膀胱外層纖維結(jié)締組織，沿此間隙整體切除腫瘤及腫瘤周圍膀胱壁，并獲得明確的病理分期。② 對肌層浸潤性膀胱腫瘤，尤其是侵犯頂部及后壁、腹膜相鄰范圍者，應注意避免切穿膀胱，造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移。③若腫瘤周邊涉及輸尿管開口，為徹底切除腫瘤，應連同輸尿管開口一并切除。④ 術后必須按計劃行膀胱灌注化療。⑤ 術后定期進行膀胱鏡復查，觀察腫瘤復發(fā)情況。⑥ 手術操作要求有經(jīng)驗的醫(yī)師進行。

參考文獻

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收稿日期:2015-10-16

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11523525)

通信作者:李鑫, E-mail: lixinbt@sina.com

中圖分類號:R 737.14

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-112-03

DOI:10.7619/jcmp.201613036