黃其密　惠俊蘭　劉唯佳　盧兵　葉秋

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老年腦卒中患者上消化道出血與肺部感染的臨床分析

黃其密1惠俊蘭2劉唯佳1盧兵1葉秋1

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科1

【關(guān)鍵詞】老年腦卒中；上消化道出血；肺部感染；相關(guān)性

近年來(lái)我國(guó)腦卒中的患者越來(lái)越多，患病率逐漸上升，已經(jīng)成為臨床高發(fā)病之一。腦卒中具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，病死率高，對(duì)患者的生命安全造成較大威脅。腦卒中患者在發(fā)病過(guò)程中隨著病情的加重，病情的發(fā)展，容易出現(xiàn)上消化道出血。這種情況在很大程度上增加了患者的病情風(fēng)險(xiǎn)和臨床治療的難度，與此同時(shí)也增加了患者肺部感染的發(fā)生率[1]。本研究選取110例腦卒中患者，分析患者上消化道出血與肺部感染之間的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2014年11月至2015年11月老年腦卒中患者110例，經(jīng)臨床常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)其中有上消化道出血患者和未出現(xiàn)上消化道出血患者，患者中男 60例，女 50例，最大年齡為87歲，最小年齡為62歲，平均年齡為(74.5±12.5)歲。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，將出現(xiàn)上消化道出血的患者為觀察組，未出現(xiàn)上消化道出血的患者為對(duì)照組，各55例。兩組患者及家屬均知曉，并鑒簽署知情同意書(shū)。對(duì)兩組患者的一般資料如性別、平均年齡等指標(biāo)對(duì)比分析，差異不顯著，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料指標(biāo)對(duì)比

二、觀察方法

對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查，其中包括患者的生命體征指標(biāo)和臨床實(shí)驗(yàn)檢查，并且將所有檢查數(shù)據(jù)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)判斷其是否出現(xiàn)上消化道出血和肺部感染。

上消化道出血判斷：觀察分析患者的嘔吐物顏色，其中以咖啡色為主，同時(shí)還需要對(duì)患者的糞便的顏色、性狀進(jìn)行分辨，一般以柏油樣便為常見(jiàn)；與此同時(shí)還可以將患者進(jìn)行胃液檢測(cè)，查看胃液是否存在出血。除了上述觀察患者糞便的顏色和形狀以外，還需要安排患者進(jìn)行大便潛血陽(yáng)性檢測(cè)，通過(guò)不同檢測(cè)方法綜合判斷患者是否出現(xiàn)上消化道出血。

肺部感染判斷：①老年腦卒中患者在患病過(guò)程中出現(xiàn)高燒不退，同時(shí)伴有不同程度咳嗽、胸痛等；②進(jìn)行肺部檢查，結(jié)果顯示雙肺出現(xiàn)濕性啰音的情況甚至出現(xiàn)呼吸音減弱，肺部結(jié)構(gòu)組織出現(xiàn)一定變化；③進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)檢查，白細(xì)胞數(shù)升高>10×109/L；④對(duì)痰液進(jìn)行檢查，痰液中出現(xiàn)病菌生長(zhǎng)；⑤進(jìn)行X線胸片檢查，顯示肺部出現(xiàn)炎性病變。上述五條參考標(biāo)準(zhǔn)是判斷患者是否患有肺部感染的依據(jù)，一般超過(guò)三項(xiàng)即可判定患者病情發(fā)展，可診斷為肺部感染[2-3]。

肺部感染嚴(yán)重程度判定：患者高燒不退，體溫長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)39 ℃，并且伴有嚴(yán)重的咳嗽，痰液較多，肺部明顯的濕啰音，胸片顯示，陰影較大，即判定為重度肺部感染；患者出現(xiàn)階段性高燒，并且伴有咳嗽，臨床表現(xiàn)為咯痰較多，臨床檢查中顯示患者存在輕微啰音，同時(shí)患者的血白細(xì)胞明顯的升高，胸片結(jié)果顯示，斑狀陰影，即判定為中度肺部感染；患者僅存在較輕的咳嗽，沒(méi)有出現(xiàn)任何發(fā)熱現(xiàn)象，在臨床檢查中顯示，肺部沒(méi)有啰音，胸片檢查，肺部存在輕微模糊情況，紋理增粗，即判定為輕度肺部感染。

三、取痰方式

安排所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查，安撫患者的情緒，避免患者過(guò)度緊張影響臨床檢查效果，隨即對(duì)患者進(jìn)行取痰檢查。將其口咽深部痰液作為檢測(cè)樣本，對(duì)于難以取得痰液部位，可以借助纖支鏡經(jīng)導(dǎo)管來(lái)完成取痰操作。為了保證臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)的有效性，取痰后要立即將檢測(cè)樣本送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行痰培養(yǎng)。通常情況下，根據(jù)患者的痰培養(yǎng)情況，一般兩次痰培養(yǎng)均能夠形成同一細(xì)菌的患者，可以同時(shí)參考患者的臨床表現(xiàn)，確定患者的感染菌，并為患者制定合理的治療方案。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，感染率和病死率指標(biāo)均用%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

觀察組患者的肺部感染率69.09%，明顯高于對(duì)照組的27.27%。同時(shí)老年腦卒中患者上消化道出血與肺部感染之間存在正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2　兩組患者肺部感染率指標(biāo)對(duì)比

表3　患者肺部感染與腦卒中患者死亡的關(guān)系

討　　論

腦卒中通常是指患者突然發(fā)病，其腦血管發(fā)生破裂，對(duì)患者的腦部組織結(jié)構(gòu)造成較大損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，患者的腦組織出現(xiàn)缺血，最終出現(xiàn)腦組織結(jié)構(gòu)受損[4]。腦卒中可分成兩類(lèi)，即出血性腦卒中和缺血性腦卒中。臨床上多以缺血性腦卒中，這種情況的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于出血性腦卒中，所占比例超過(guò)70%，對(duì)患者的生命造成較大威脅[5-10]。缺血性腦卒中主要原因包括患者頸內(nèi)動(dòng)脈，出現(xiàn)閉塞，另外一種原因是患者的椎動(dòng)脈狹窄。腦卒中的患病原因主要可以分為三類(lèi)：①第一類(lèi)是患者具有血管危險(xiǎn)因素，屬于腦卒中發(fā)病的主要原因之一，患者的腦部供血血管內(nèi)壁上出現(xiàn)小栓子，隨著病情發(fā)展造成患者動(dòng)脈栓塞，最終誘發(fā)腦卒中的發(fā)生，屬于缺血性腦卒中；與此同時(shí)還有可能是患者的腦血管形成栓塞，對(duì)患者腦組織造成創(chuàng)傷，誘發(fā)腦卒中，屬于出血性腦卒中；②第二類(lèi)是患者的性別、年齡等因素，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的發(fā)病以男性居多，并且中老年患者屬于腦卒中的高發(fā)群體；③第三類(lèi)是患者的不良生活方式，根據(jù)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，較長(zhǎng)時(shí)間吸煙史和酗酒史并且缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食不健康等患者患腦卒中的概率高；④不同類(lèi)型的基礎(chǔ)疾病也能夠誘發(fā)腦卒中，其中比較常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病包括高血壓、高血脂及糖尿病等，這些基礎(chǔ)疾病都會(huì)增加患者的患病風(fēng)險(xiǎn)及治療難度，對(duì)患者的生命安全造成一定危害。

根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)，我國(guó)患有老年腦卒中患者較多，一般60歲以上的老年人屬于老年腦卒中疾病高發(fā)群體。由于年齡較大，并且存在不同程度的基礎(chǔ)疾病，其患有腦卒中疾病的過(guò)程中容易誘發(fā)不同類(lèi)型并發(fā)癥，其中比較嚴(yán)重的為上消化道出血和肺部感染，這兩種情況都屬于患者病情發(fā)展的結(jié)果，在很大程度上增加了臨床治療難度，使患者的生命安全受到較大威脅。目前，對(duì)于腦卒中并發(fā)上消化道出血的原因并不明確，研究顯示老年腦卒中患者在臨床治療過(guò)程中藥物因素、腦功能受損情況以及胃管插入等容易誘發(fā)上消化道出血；同時(shí)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，不能自主呼吸、吞咽等或者患者在臨床治療中出現(xiàn)脫水等均容易誘發(fā)肺部感染[11-15]。通常情況下，老年腦卒中患者在發(fā)病過(guò)程中容易出現(xiàn)上消化道出血，最典型的臨床癥狀為嘔吐或嘔血。腦卒中嚴(yán)重者由于病情較重，意識(shí)喪失，嘔吐或嘔血時(shí)容易出現(xiàn)誤吸，而增加了患者肺部感染的發(fā)生。與此同時(shí)，患者一旦誘發(fā)肺部感染，需要根據(jù)患者的實(shí)際病情應(yīng)用抗生素治療，對(duì)于病情比較嚴(yán)重的腦卒中患者更容易出現(xiàn)消化道出血。主要是重癥患者在接受臨床治療過(guò)程中容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，而增加了患者發(fā)生上消化道出血的概率。其中比較典型的即為腦干病變患者，這類(lèi)患者由于病情的特殊性，在患病及接受臨床治療過(guò)程中延髓內(nèi)迷走神經(jīng)容易受到影響，造成神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的損壞，隨著病情的推進(jìn)，患者的副交感中樞也會(huì)受到損傷，上述損傷最終影響到患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)[16-20]。其中最明顯的即為患者出現(xiàn)胃泌素增加，致使胃酸分泌過(guò)剩，這種情況又反作用于患者的交感神經(jīng)，導(dǎo)致該神經(jīng)組織張力增高，患者的胃壁細(xì)胞分泌大量鹽酸，促進(jìn)患者病情發(fā)展，使患者進(jìn)一步分泌胃泌素，降低了胃黏膜屏障的作用，導(dǎo)致上消化道出血，并增加了患者肺部感染的發(fā)生。因此，老年腦卒中患者上消化道出血與肺部感染密切相關(guān)。

老年腦卒中患者上消化道出血與肺部感染之間存在正相關(guān)，老年腦卒中患者發(fā)生上消化道出血，需要選用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療，并且根據(jù)患者的實(shí)際病情適當(dāng)留置胃管，降低胃液對(duì)胃黏膜的損傷，從而有效降低老年腦卒中上消化道出血，進(jìn)一步降低患者并發(fā)肺部的感染。

綜上所述，老年腦卒中的臨床治療中應(yīng)降低患者上消化道出血的發(fā)生率，才能有效控制患者病情發(fā)展，從而進(jìn)一步降低患者發(fā)生肺部感染的機(jī)率，在臨床治療中具有重要意義。

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(本文編輯：黃紅稷)

黃其密，惠俊蘭，劉唯佳，等. 老年腦卒中患者上消化道出血與肺部感染的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 324-326.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.025

通訊作者：惠俊蘭，Email: 547188464@qq.com

中圖法分類(lèi)號(hào)：R743.34，R573.2，R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

(收稿日期：2016-04-28)

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