陳學昂，趙虎雷，王明航，李素云

(1.河南中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

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探討“肝失疏泄”與慢性阻塞性肺疾病的相關性*

陳學昂1，趙虎雷1，王明航2，李素云2

(1.河南中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病的病位主要在肺，然其發(fā)病和(或)急性加重受肺外臟腑的影響，肝臟便是其中之一。肝主疏泄，能夠促進水液、血液的運行布散，助脾胃運化，調(diào)暢情志，因此，肝失疏泄能引起相應的病癥。通過論述“肝失疏泄”與慢性阻塞性肺疾病的相關性，期望能夠更好地指導臨床治療。

肝失疏泄；慢性阻塞性肺疾?。槐孀C論治

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多不可逆，且呈進行性發(fā)展。COPD屬中醫(yī)學“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，主要累及肺臟，同時也可引起全身(或稱肺外臟腑)的不良效應[1]?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為：COPD的發(fā)生外因是外邪入侵，內(nèi)因以虛為主，痰瘀始終貫穿本病發(fā)生、發(fā)展的過程[2]?！端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧?，肺藏于右?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機；肺主宣發(fā)肅降。肝與肺的這種關系被后世醫(yī)家稱為“龍虎回環(huán)”，一升一降，組成氣機升降的主要通道，共同調(diào)節(jié)人體氣機運行。肝失疏泄會影響氣機運行，導致痰濕、瘀血的形成，而痰瘀阻肺又是COPD發(fā)病的基本病機[3]。筆者在查閱大量文獻的基礎上，認為肝失疏泄與COPD的發(fā)病和(或)急性加重有一定的相關性，從“肝失疏泄”角度辨證論治COPD能夠提高臨床療效。

1　肝主疏泄內(nèi)涵及與肺臟關系

“疏泄”一詞包括喜條達而惡抑郁，舒展、通暢(疏通、暢達)、排泄3種含義[4]。肝主疏泄的理論源于《素問·五常政大論》，其上載：“木曰敷和……木曰發(fā)生……其氣端，其性隨，其用曲直，其化生榮，其類草木，其政發(fā)散，其候溫和，其令風，其藏肝”。此時還未將肝與疏泄直接聯(lián)系起來，僅僅是根據(jù)運氣理論取象比類地把疏泄的生理功能以木之舒展條達、升發(fā)宣散的特性來解釋[5]。晉代朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！北容^明確地將肝與疏泄聯(lián)系到了一起。肝與肺臟的關系主要體現(xiàn)在肝主疏泄與肺主肅降，兩者共同調(diào)節(jié)機體氣機的升降。

2　肝失疏泄與COPD的相關性

肝失疏泄可導致機體血液和水液運行布散障礙、脾胃運化失司及情志出現(xiàn)異常。這些都與COPD的發(fā)病和(或)急性加重有一定的相關性。具體機制可見圖1。

圖1　肝失疏泄與COPD的具體機制

2.1水液、血液運化布散功能失司與COPD的相關性

2.1.1水液運化布散功能失司與COPD的相關性

水液的正常運行布散有賴于肝主疏泄功能的正常。肝主疏泄不僅能調(diào)節(jié)全身氣機，而且能調(diào)節(jié)機體水液代謝。晉代朱丹溪在《丹溪心法》中曰：“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！比舾问栊梗苡绊懙剿旱拇x，致水液停留，滋生痰飲。肝生痰的機制與肝主疏泄功能失常密切相關[6]。中醫(yī)學認為：肺為儲痰之器。痰是COPD的重要病理產(chǎn)物和致病因素[7]。痰邪一旦形成，停留于肺臟，阻礙肺氣的宣降，加重痰邪阻肺；而痰邪久留于氣道，是病原菌良好的培養(yǎng)基，會增加COPD急性發(fā)作的風險。曹璐敏等[3]認為：痰既是病理產(chǎn)物，又是內(nèi)源性的致病因素。痰邪伏肺往往病程纏綿，易感外邪，外邪引動伏痰可誘發(fā)COPD急性加重。臨床上，從痰邪論治COPD的報道歷史悠久，《證治匯補·咳嗽》曰：“肺脹者……如痰夾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動乎氣，降火以清利其痰?！臂㈤L利[8]通過具有調(diào)肝理肺、宣暢氣機、祛痰化濁功效的理肺疏肝湯對60例肺虛肝郁痰濁內(nèi)蘊證肺脹患者進行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)理肺疏肝湯能夠明顯改善COPD急性加重期肺脹患者的臨床癥狀，并能在一定程度上提高患者的肺功能。涂穎廷等[9]認為：肺脹的病理因素為痰，氣滯為重要病機之一，祛痰治氣為基本治法。王進[10]通過運用自擬調(diào)肝理肺湯對210例具有典型咳、痰、喘3證的患者進行研究，認為咳喘證與肝肺二臟密切相關，調(diào)肝理肺法治療咳喘癥效果明顯。綜上所述，肝失疏泄能夠引起水液代謝異常，導致痰邪伏肺而與COPD有一定相關性。

2.1.2血液運化布散功能失司與COPD的相關性

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，保證血液運行布散正常；同時肝主疏泄，還可使肝儲藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能正常。若肝失疏泄，氣機抑郁不暢，影響血液運行布散及血液儲藏、血量調(diào)節(jié)，均可導致血瘀證。李永峰[11]通過論述肝不調(diào)氣、肝不調(diào)脾、肝不調(diào)心和情志不暢4個方面與血瘀證形成的關系，提出“肝失疏泄是重要的致瘀因素”。而瘀血作為病理產(chǎn)物之一，在COPD的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用?！兜は姆āた人浴吩疲骸胺蚊浂龋蜃蠡蛴也坏妹?，此痰夾瘀血礙氣而病。”提出了血瘀是肺臟疾病的重要致病因素。楊金星等[12]認為：COPD不僅存在血瘀表現(xiàn)，且微循環(huán)障礙是其血瘀證的本質(zhì)?；钛龇ㄊ桥R床上治療COPD的重要方法之一。田玉[13]通過總結(jié)曲妮妮教授的臨床經(jīng)驗，認為血瘀貫穿COPD的始終，運用理氣活血法治療氣滯血瘀型COPD患者(多表現(xiàn)為喘甚，胸脅脹痛，善太息，咽干口苦，面色晦暗，舌質(zhì)瘀斑，脈弦等肝郁血瘀之證)，治療以疏肝理氣、活血化瘀為原則，使氣血通暢則疾病可愈。孫璐璐等[14]認為：COPD病程始終存在慢性缺氧，加上感染和酸中毒易使血液呈高凝狀態(tài)，而肝臟在缺血缺氧狀態(tài)下易受損傷而出現(xiàn)肝功能異常，同時高凝狀態(tài)與病理因素“血瘀”有一定相似性，運用活血化瘀藥物可以通過改善血液循環(huán)達到協(xié)助治療COPD的目的。

由上可知，肝失疏泄通過影響血液運化布散引起血瘀證而與COPD具有一定的相關性。

2.2脾胃運化失司與COPD的相關性

肝主疏泄與脾胃運化功能密切相關。脾主運化，包括運化食物和水液兩個方面?！督饏T要略》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！备尾∽钜讉捌⑽?。若肝失疏泄，則脾胃運化功能勢必受到影響。脾胃運化失司則導致食物、水液的消化、吸收障礙。一方面，“脾為孤臟，中央土以灌四傍”(《素問·玉機真藏論》)。若肝克脾土，脾失健運，影響食物的消化、吸收，易出現(xiàn)精、氣、血生化不足，如營養(yǎng)不良、免疫力低下等。江璇認為：脾虛是COPD產(chǎn)生咳、痰、喘三大癥狀及營養(yǎng)不良、免疫力低下的病理基礎[15]，并提出要重視脾胃功能在COPD中的決定性作用。董艷等[16]治療肝郁乘脾證之咳嗽多運用疏肝健脾化痰法，治療用四逆散合蒼術二陳湯加減，可起到標本兼治之效果。另一方面，肝郁氣滯致脾氣運化水濕無力，聚濕成飲，正如“夫憤郁不得伸，則肝氣乘脾，脾傷不化，故為留飲”(《儒門事親》)。痰飲作為病理產(chǎn)物內(nèi)伏于機體，日久易形成痰濕體質(zhì)，可影響COPD的發(fā)病和(或)急性加重。張興彩等[17]通過對158例COPD患者體質(zhì)的研究，認為痰濕質(zhì)是COPD的主要體質(zhì)影響因素之一；痰濕體質(zhì)與COPD急性加重風險和氣流受限程度呈正相關。王家琳[18]認為：肝郁日久，脾失運化，濕痰內(nèi)生，可使肺治節(jié)無權，臨床多表現(xiàn)痰聚氣阻，脹及背部，胸腹脹滿，咳唾痰涎等癥狀。此時不能一味化痰止咳，應針對病因選用疏肝理氣、健脾化痰的中藥，使肝郁除，氣機順，而療效顯著。

綜上可知，肝失疏泄通過影響脾胃運化功能，與COPD具有一定相關性。

2.3情志異常與COPD的相關性

肝主疏泄，調(diào)暢情志，可使人的情感、情緒正常。若肝失疏泄，可致情志異常，出現(xiàn)抑郁、焦慮、悲傷等情志改變，而這些情志方面的改變會影響患者生活質(zhì)量，與COPD患者急性加重次數(shù)的增加密切相關[19]。同時，COPD患者容易發(fā)生抑郁焦慮障礙等情志異常，病因主要與COPD患者長期不良的負性情緒和中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害有關[20]。同樣，在COPD治療過程中，有針對性的心理調(diào)理對COPD患者的心理健康、提高抗病能力有著不可估量的積極作用，能夠有效緩解病情，進而縮短患者住院時間[21]。楊光等[22]通過報道80例COPD伴焦慮抑郁障礙患者，采用具有疏肝理氣的柴胡疏肝散口服，結(jié)果顯示：柴胡疏肝散對COPD伴發(fā)焦慮抑郁障礙患者療效肯定。

由上可知，肝失疏泄通過引起患者情志異常，誘發(fā)或加重COPD而與其有一定相關性。

3　小　結(jié)

肝失疏泄可通過引起機體氣血、津液運行布散障礙、脾胃運化失司和情志異常而誘發(fā)或加重COPD。張元兵等[23]認為：肝失疏泄的表現(xiàn)存在于COPD的各個階段，急性期主要表現(xiàn)為氣機失調(diào)，應以疏肝、通肝、清肝為主；緩解期則應以柔肝、平肝為主。有學者[24]研究發(fā)現(xiàn)：COPD模型大鼠已經(jīng)有肝臟受損情況出現(xiàn)，而在急性加重時肝臟損害程度更明顯，認為COPD日久可波及肝臟，形成肝郁肺虛，進而提出在COPD治療過程中注意調(diào)肝，以進一步提高患者的生存質(zhì)量。因此，無論是從中醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學角度，肝臟都與COPD發(fā)病和(或)急性加重有一定相關性。COPD的治療要以肺臟為主，但也需注意與肺外臟腑的相互影響。

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(編輯馬虹)

2016-03-04；修回日期：2016-05-18

1001-6910(2016)07-0002-04

R563

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.02

李素云，主任醫(yī)師，博士、碩士研究生導師，lisuyun2000@126.com

河南省科技創(chuàng)新人才項目(104200510004)；國家自然科學基金資助項目(81473649)

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