劉佳琨

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，天津　300193)

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2型糖尿病合并慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心率變異性的關(guān)系

劉佳琨

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，天津300193)

目的觀察2型糖尿病合并慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心率變異性(HRV)的關(guān)系。方法采用HOLTER檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)84例(心衰組)2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者HRV的各項(xiàng)指標(biāo)，并與28例健康人群(正常對(duì)照組)作對(duì)比，同時(shí)對(duì)心衰組不同中醫(yī)證型間HRV的結(jié)果進(jìn)行比較、分析。結(jié)果心衰組HRV各指標(biāo)中全部竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰R-R間期差值的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差≥50 ms占總竇性心律的百分?jǐn)?shù)(pNN50)、心率變異三角指數(shù)(HRVTI)。 SDNN、RMSSD、pNN50、HRVTI均低于正常對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。心衰組心腎陽(yáng)虛證SDNN、HRVTI，氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證及心陽(yáng)虛脫證SDNN、SDNN、SDNNi、HRVTI均低于氣陰虧虛證(P<0.05)；氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證SDNN、HRVTI及心陽(yáng)虛脫證SDNN、SDNNi、HRVTI均低于心腎陽(yáng)虛證(P<0.05)；陽(yáng)虛水泛證SDNN及心陽(yáng)虛脫證SDNN、HRVTI低于氣虛血瘀證(P<0.05)；心陽(yáng)虛脫證SDNN低于陽(yáng)虛水泛證(P<0.05)。結(jié)論2型糖尿病合并慢性心力衰竭HRV以心陽(yáng)虛脫證損害最嚴(yán)重，氣陰虧虛證損害較輕。HRV能間接反映2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心臟自主神經(jīng)功能受損程度，為中醫(yī)辨證分型提供客觀量化指標(biāo)。

糖尿病，2型；心力衰竭；辨證分型；心率變異性

2型糖尿病是嚴(yán)重危害人類身體健康的一種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，心力衰竭是其嚴(yán)重的合并癥之一。由于并存多種危險(xiǎn)因素，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更易出現(xiàn)心力衰竭。在老年糖尿病患者中，22%被診斷出患有心力衰竭，且患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]。臨床上以2型糖尿病合并慢性心力衰竭最為多見(jiàn)，主要表現(xiàn)有水腫、咯血、呼吸困難等，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“喘證”等范疇。心率變異性(heartrate variability，HRV)是逐次竇性心搏R-R間期之間的差異，反映了自主神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)關(guān)系[2]。目前已被廣泛證實(shí)，HRV是判斷糖尿患者是否伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害的最準(zhǔn)確、最敏感的指標(biāo)。本研究選取84例2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者與28例體檢正常者進(jìn)行HRV對(duì)比研究，并通過(guò)對(duì)不同中醫(yī)證型與HRV關(guān)系的分析，探討HRV在2型糖尿病合并慢性心力衰竭病情評(píng)估中的作用，以期為臨床診治提供參考。

1　資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO) 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。心力衰竭診斷依據(jù)《2007中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]。采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)[5]。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》 對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行辨證分型[5]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)年齡在45～80歲之間，符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并慢性心力衰竭，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)及以上；中醫(yī)辨證為氣陰兩虧證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證及心陽(yáng)虛脫證。1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)除外1型糖尿病、糖代謝異常者(糖耐量減低和空腹血糖受損)；合并腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、急慢性感染性疾病、免疫性疾病及其他任何可能影響試驗(yàn)方案進(jìn)行的嚴(yán)重疾病者，如難以控制的嚴(yán)重心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓、低血壓、嚴(yán)重慢性腎衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、急性左心力衰竭 (肺水腫)及急性腦血管病等。1.2一般資料選擇2011-12—2013-08于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院(65例)及查體(19例)的2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者84例，設(shè)為心衰組，其中男40例，女44例；年齡48～75歲，平均(60±15)歲；病程2～16年，平均(12±4)年；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)14例；辨證：氣陰兩虧證22例，心腎陽(yáng)虛證20例，氣虛血瘀證18例，陽(yáng)虛水泛證16例，心陽(yáng)虛脫證8例。另選取同期體檢健康者28例為正常對(duì)照組，其中男12例，女16例；年齡45～70歲，平均(58±12)歲；均無(wú)糖尿病、高血壓、高血脂及冠心病等。2組研究對(duì)象在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3研究方法采用HOLTER系統(tǒng)記錄分析儀(美國(guó)PI公司生產(chǎn)的12導(dǎo)聯(lián)HOLTER系統(tǒng)，128兆閃光卡記錄儀)對(duì)2組研究對(duì)象進(jìn)行24 h連續(xù)心電描記，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算HRV各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括：全部竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)及標(biāo)準(zhǔn)差均值(SDNNi)、相鄰R-R間期差值的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差≥50 ms占總竇性心律的百分?jǐn)?shù)(pNN50)、心率變異三角指數(shù)(HRVTI)。

2　結(jié)　果

2.1心衰組與正常對(duì)照組HRV檢測(cè)結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1　心衰組與正常對(duì)照組HRV檢測(cè)結(jié)果比較　 ±s

與正常對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，心衰組HRV各指標(biāo)中SDNN、RMSSD、pNN50、HRVTI均低于正常對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2心衰組不同中醫(yī)證型HRV各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2　心衰組不同中醫(yī)證型HRV各項(xiàng)指標(biāo)比較　±s

與氣陰虧虛證比較，*P<0.05；與心腎陽(yáng)虛證比較，△P<0.05；與氣虛血瘀證比較，#P<0.05；與陽(yáng)虛水泛證比較，○P<0.05

由表2可見(jiàn)，心腎陽(yáng)虛證SDNN、HRVTI，氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證及心陽(yáng)虛脫證SDNN、SDNNi、HRVTI均低于氣陰虧虛證(P<0.05)；氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證SDNN、HRVTI及心陽(yáng)虛脫證SDNN、SDNNi、HRVTI均低于心腎陽(yáng)虛證(P<0.05)；陽(yáng)虛水泛證SDNN及心陽(yáng)虛脫證SDNN、HRVTI低于氣虛血瘀證(P<0.05)；心陽(yáng)虛脫證SDNN低于陽(yáng)虛水泛證(P<0.05)。

3　討　論

在糖尿病患者中，糖尿病神經(jīng)病變是最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，其中心臟自主神經(jīng)病變發(fā)生心血管事件的幾率明顯增加。2004年歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)年會(huì)指出，2型糖尿病發(fā)生時(shí)，患者即存在Ⅰ級(jí)心力衰竭，糖尿病并發(fā)慢性心力衰竭是老年糖尿病患者最主要的轉(zhuǎn)歸，其5年存活率與惡性腫瘤相近[6]。研究顯示，2型糖尿病患者心力衰竭的發(fā)病率明顯高于一般人群，是非糖尿病患者的4～8倍，死亡率也明顯升高[7]。

2型糖尿病誘發(fā)的心力衰竭是由糖尿病血管病變及糖尿病自主神經(jīng)病變共同作用而來(lái)。2型糖尿病患者由于長(zhǎng)期血糖和血脂代謝失常，心肌、血管內(nèi)皮等組織代謝異常，心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜增厚，氧利用率降低，心肌纖維和血管周圍纖維變性，心肌內(nèi)糖蛋白、膠原纖維、甘油三酯及膽固醇沉積，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害[8]。這些非正常代謝使得心肌能量代謝紊亂，能源儲(chǔ)備下降，心室舒張主動(dòng)耗能，導(dǎo)致左心室舒張功能減退，進(jìn)而發(fā)展為心力衰竭。作為臨床意義最大的糖尿病性自主神經(jīng)病變，心臟自主神經(jīng)病變可增加不良心血管事件的危險(xiǎn)，當(dāng)糖尿病患者血糖控制欠佳，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不耐受、早期疲勞、靜息心動(dòng)過(guò)速等癥狀時(shí)，則提示患者已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。2型糖尿病心臟自主神經(jīng)病變與糖代謝紊亂、自由基損傷、微血管病變、血流動(dòng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子生成減少等因素導(dǎo)致的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān)，這種自主神經(jīng)病變可累及調(diào)節(jié)心臟的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是迷走神經(jīng)[9]。早期迷走神經(jīng)受累，交感神經(jīng)張力相對(duì)增強(qiáng)，表現(xiàn)為心率變異性下降，靜息性心動(dòng)過(guò)速(90～10次/min，個(gè)別可達(dá)130次/min)[10]；晚期交感和副交感神經(jīng)均受損，表現(xiàn)為心率固定，運(yùn)動(dòng)耐受性下降，直立性低血壓，嚴(yán)重心律失常，無(wú)癥狀性心肌缺血，無(wú)痛性心肌梗死，甚至心源性猝死。2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能受損早期即可出現(xiàn)，其引起的迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂對(duì)心功能受損向心力衰竭發(fā)展起著促進(jìn)作用，但其起病較隱匿，有關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)不作為糖尿病的常規(guī)檢查，因而常被忽略，增加了患者心力衰竭的幾率。

HRV是評(píng)估自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，反映了交感和迷走神經(jīng)的平衡與協(xié)調(diào)性，與心臟自主神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)，是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，且該方法客觀、定量、實(shí)時(shí)，無(wú)需患者積極配合，已廣泛應(yīng)用于臨床。研究證實(shí)，HRV 比心血管反射試驗(yàn)更能準(zhǔn)確診斷亞臨床糖尿病心臟自主神經(jīng)病變[11]。因此，本研究選用HRV作為判斷2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心臟自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，心衰組患者HRV指標(biāo)中SDNN、RMSSD、pNN50及HRVTI均低于正常對(duì)照組，表明心衰組患者心臟自主神經(jīng)功能整體下降。相關(guān)研究也表明，慢性心力衰竭患者HRV明顯降低，且與心功能分級(jí)呈明顯的負(fù)相關(guān)， SDNN、SDNNi是慢性心力衰竭最有力和獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因子，自主神經(jīng)功能紊亂與心臟危險(xiǎn)的增加有關(guān)[12]。其發(fā)病機(jī)制可能為：①當(dāng)心功能不全時(shí)，內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加直至耗竭，心臟β受體密度下降。②壓力感受器功能受損。壓力反射主要抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，因此壓力感受器功能受損，對(duì)生理刺激的響應(yīng)性降低，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損。

中醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭歸為“胸痹”“喘證”“痰飲”“怔忡”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，陰陽(yáng)氣血虧虛，寒凝、痰濁、瘀血、氣滯交互為病，虛實(shí)夾雜。發(fā)病過(guò)程為，久病耗氣傷陰，氣陰虧虛，表現(xiàn)為心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短；氣虛日久，心陽(yáng)虛衰，病久及腎，或因氣虛致腎陽(yáng)虧虛，氣化失權(quán)，水氣上泛凌心，氣陰虧虛證發(fā)展為心腎陽(yáng)虛，臨床表現(xiàn)為心悸而痛，胸悶氣短，面色白，神倦怯寒；心腎陽(yáng)虛，溫煦無(wú)力，致使血行瘀滯，發(fā)展為氣虛血瘀證，臨床表現(xiàn)為心胸疼痛，痛有定處；心腎陽(yáng)虛，氣化失司，水濕內(nèi)停，發(fā)展為陽(yáng)虛水泛證，臨床可見(jiàn)小便不利，身體腫脹；若疾病控制欠佳，心陽(yáng)極度衰弱，陽(yáng)氣欲脫，則導(dǎo)致心陽(yáng)虛脫證，臨床可見(jiàn)冷汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，呼吸微弱等癥。因此可知，慢性心力衰竭的病情由氣陰兩虧向心腎陽(yáng)虛、氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛、心陽(yáng)虛脫逐漸加重。本研究中，2型糖尿病合并慢性心力衰竭各證型HRV時(shí)域指標(biāo)中SDNN由高到低的排列順序?yàn)闅怅幪澨撟C→心腎陽(yáng)虛證→氣虛血瘀證→陽(yáng)虛水泛證→心陽(yáng)虛脫證，且各證型間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SDNNi、RMSSD、pNN50、HRVTI也呈現(xiàn)出氣陰虧虛證→心腎陽(yáng)虛證→氣虛血瘀證→陽(yáng)虛水泛證→心陽(yáng)虛脫證由高到低的趨勢(shì)。提示隨著疾病的發(fā)展，中醫(yī)證型在不斷發(fā)生變化，相應(yīng)證型的心臟自主神經(jīng)功能損害亦不斷加重，其中以心陽(yáng)虛脫證損害最嚴(yán)重，氣陰虧虛證較輕。心氣和心陽(yáng)反映了心臟自主神經(jīng)功能的損害程度，這與中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)心氣、心陽(yáng)的認(rèn)識(shí)相吻合。因此, HRV可間接反映2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心臟自主神經(jīng)的損傷程度及預(yù)后,可為中醫(yī)辨證分型提供客觀量化指標(biāo)，對(duì)2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者預(yù)后和危險(xiǎn)分層都具有重要的指導(dǎo)意義。在今后的臨床治療中，可以考慮從提高患者HRV的角度，進(jìn)行中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并慢性心力衰竭的研究。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.012

劉佳琨(1989—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：內(nèi)分泌與代謝疾病。

R587.1；R541.62

A

1002-2619(2016)07-1004-04

2014-05-04)