許春達(dá)，鄭俊青，趙士宏

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流程化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦出血圍術(shù)期病人功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

許春達(dá)，鄭俊青，趙士宏

摘要：[目的]探討圍術(shù)期流程化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦出血病人生活質(zhì)量的影響。[方法]選取我院診治的腦出血病人120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各60例，所有病人都采用微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)照組在圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，在此基礎(chǔ)上觀察組加用積極的流程化護(hù)理干預(yù)，比較兩組入院時(shí)及入院第15天時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、血腫體積的變化，并統(tǒng)計(jì)分析并發(fā)癥發(fā)生情況、入院第15天時(shí)應(yīng)用生活質(zhì)量量表(WHOQOL-100)進(jìn)行評(píng)價(jià)。[結(jié)果]兩組入院第15天NIHSS評(píng)分分別為6.78分±4.34分和9.13分±3.11分，明顯低于入院時(shí)的12.34分±4.19分和13.20分±5.33分，且組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組入院第15天血腫體積都明顯小于入院時(shí)(P<0.05)，同時(shí)觀察組入院第15天血腫體積明顯小于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組入院15 d內(nèi)的肺部感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、再出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組入院第15天生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]腦出血病人圍術(shù)期流程化護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用能促進(jìn)血腫體積的縮小，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人神經(jīng)功能，進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腦出血；圍術(shù)期；流程化護(hù)理干預(yù)；腦血腫體積；并發(fā)癥；生活質(zhì)量

腦出血是最為嚴(yán)重的腦血管病之一，是發(fā)病率、病死率、致殘率均較高的疾病，多由腦血管慢性病變引起[1]。在發(fā)病早期，血腫通常迅速增大，可伴隨有神經(jīng)功能的漸進(jìn)性損害，而血腫的占位效應(yīng)使得顱內(nèi)壓升高，可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓，造成嚴(yán)重預(yù)后[2]。腦出血的發(fā)病群體以中老年為主，病人多伴有糖尿病和高血壓，對(duì)于治療的要求更高[3-4]。近些年，微創(chuàng)手術(shù)治療得到快速發(fā)展，微創(chuàng)治療顯著降低了腦出血的致死率，然而腦缺血病人術(shù)后致殘率持續(xù)上升，回歸家庭后對(duì)家庭與社會(huì)也造成明顯的負(fù)面影響[5]。特別是一些手術(shù)往往引起腦缺血產(chǎn)生的腦組織創(chuàng)傷外的手術(shù)創(chuàng)傷，為此對(duì)于護(hù)理的要求更高[6]。而腦部具有可塑性，腦出血后的神經(jīng)功能重組機(jī)制可能與肢體運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致相關(guān)的神經(jīng)支配興奮性增加等有關(guān)，為此，給護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)[7-8]。本研究探討了流程化護(hù)理干預(yù)對(duì)腦出血圍術(shù)期病人生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2012年8月—2015年2月選擇在我院診治的腦出血病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT和MRI確診為腦出血；初次發(fā)病，發(fā)病后1 d內(nèi)入院；年齡30歲～75歲，預(yù)計(jì)生存期大于28 d，適應(yīng)手術(shù)治療；經(jīng)病人同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：證實(shí)腦出血的成因?yàn)槟X外傷、腦腫瘤、血管畸形、血液病或腦動(dòng)脈瘤的病人；伴發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的腦缺血病人等。采用隨機(jī)分組方法將120例腦缺血病人分為對(duì)照組和觀察組，每組60例，兩組病人年齡、出血部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

仿石器材結(jié)構(gòu)需要使用到較多的金屬骨架，容易出現(xiàn)暴露雷達(dá)特征，尤其是在垂直面與水平面形成的二面角部位，在仿石器材的垂直面、鋼骨架結(jié)構(gòu)較多的部位，雷達(dá)波反射強(qiáng)烈，與自然山體明顯不同，暴露特征明顯。需要進(jìn)行雷達(dá)吸波處理，與背景雷達(dá)特征匹配。

表1　兩組基線資料比較

1.2治療及護(hù)理方法所有病人都采用微創(chuàng)手術(shù)治療、全身麻醉，根據(jù)CT定位后，描記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒。電鉆穿透顱骨，選擇合適長(zhǎng)度的顱內(nèi)血腫穿刺針，以塑料針芯緩慢進(jìn)針至血腫中心，拔出針芯后見有暗紅色陳舊血液流出時(shí)連接引流管，抽吸后用生理鹽水反復(fù)沖洗，至沖洗液顏色變清后連接引流袋進(jìn)行引流。對(duì)照組病人在圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，根據(jù)病情給予控制腦水腫、改善腦代謝、控制血壓等治療與護(hù)理，并同時(shí)控制原發(fā)與并發(fā)疾病。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組還給予了流程化護(hù)理干預(yù)，專門設(shè)立了科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成的臨床護(hù)理流程化發(fā)展小組，參照現(xiàn)有護(hù)理常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，按圍術(shù)期過(guò)程應(yīng)有的進(jìn)度制訂出一個(gè)以病人為中心的臨床護(hù)理流程表。①病人入院第1天：對(duì)病人基本狀況、精神狀態(tài)以及病人的疾病認(rèn)知度進(jìn)行積極評(píng)估；積極指導(dǎo)臥位與絕對(duì)臥床，頭部抬高15°～30°；病人清醒情況下積極介紹腦出血相關(guān)知識(shí)、用藥、檢查結(jié)果及意義和各種護(hù)理操作的重要性。②入院第2天或第3天：積極進(jìn)行更換體位指導(dǎo)，并進(jìn)行患肢按摩，給予飲食指導(dǎo)與心理疏導(dǎo)。③入院第4天～第6天：詳細(xì)闡述術(shù)后常見的并發(fā)癥和功能障礙，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)的核心作用，積極引導(dǎo)病人采取正常功能體位和開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)病人以及看護(hù)家屬預(yù)防肺部感染以及痔瘡發(fā)作的方法，同時(shí)積極開展心理指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)。④入院第7天～第13天：耐心地向病人及家屬闡述術(shù)后護(hù)理和治療的目的，指導(dǎo)病人預(yù)防以及早期診斷并發(fā)癥，協(xié)助和指導(dǎo)病人開展從仰臥到床邊坐位訓(xùn)練以及開展橫向運(yùn)動(dòng)，及時(shí)開展心理輔導(dǎo)。⑤入院第14天至出院：積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，培養(yǎng)病人進(jìn)食技巧，給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，幫助病人重建健康信念；在出院指導(dǎo)中積極宣教生活、飲食、用藥事宜，指導(dǎo)辦理出院手續(xù)。

1.3觀察指標(biāo)1.3.1腦出血疾病狀況所有病人在入院時(shí)、入院第15天進(jìn)行血腫體積測(cè)定，以反映腦出血疾病狀況。根據(jù)CT結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，每次測(cè)量取3次測(cè)量值的平均值。

礦石中主要的碲、鉍礦物為碲銀礦、碲鉍礦、輝鉍礦。碲銀礦，晶體呈葉、粒、塊狀，粒度較細(xì)，多呈包裹體包裹于黃鐵礦中，經(jīng)能譜分析，該礦中主元素銀含量為58.30%～62.42%，平均為61.29%，碲含量為37.58%～41.70%，平均為38.51%。碲鉍礦，晶體呈葉、粒、塊狀，鉛灰色，粒度較細(xì)，多呈包裹體包裹于黃鐵礦中。輝鉍礦，晶體呈長(zhǎng)柱狀或針狀，集合體為致密粒狀。該礦中主元素鉍含量平均為79.10%。由于Te在元素周期表中與Au具有相近的化學(xué)性質(zhì)，基于碲與金的密切關(guān)系，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)礦區(qū)成礦提供充足的碲元素可能性不大，對(duì)金成礦的貢獻(xiàn)也不大。

2.1NIHSS評(píng)分(見表2)

2.4生活質(zhì)量評(píng)分(見表5)

1.3.2神經(jīng)功能缺損評(píng)分所有病人在入院時(shí)、入院第15天采用中風(fēng)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

2.2腦部血腫體積變化(見表3)

2結(jié)果

1.3.3并發(fā)癥情況觀察并記錄兩組入院15 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括肺部感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、再出血等。

表2　兩組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較±s)　分

當(dāng)前，針對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革而言，其最大障礙即為企業(yè)活力的缺乏。究其原因，主要有如下方面，其一，企業(yè)在具體體制上比較陳舊，產(chǎn)權(quán)不清，政企不分，造成了企業(yè)會(huì)計(jì)出現(xiàn)主體錯(cuò)位的情況。而積極構(gòu)建現(xiàn)代企業(yè)制度，乃是奇特體制改革的基本方向。其二，企業(yè)管理不當(dāng)，經(jīng)營(yíng)疲軟。在整個(gè)企業(yè)管理架構(gòu)中，人們?cè)桨l(fā)注重會(huì)計(jì)人員理財(cái)管理，且已經(jīng)成為企業(yè)管理的重點(diǎn)，因此，積極加強(qiáng)會(huì)計(jì)管理，同樣是企業(yè)發(fā)展的基本趨勢(shì)。

表3　兩組不同時(shí)間點(diǎn)血腫體積變化比較±s)　cm3

腦出血是神經(jīng)科最常見的急癥之一，少量出血、殼核或皮質(zhì)下出血預(yù)后較好；丘腦及腦干部位出血雖然出血量也比較少，但容易波及丘腦下部，故而生存時(shí)間短[9]。特別是出血造成的血腫可壓迫周圍的腦組織引起局部腦水腫及缺血性壞死，重者可引起腦室向?qū)?cè)移位；也可擴(kuò)散至全腦及腦干，危及病人的生命。近些年，我國(guó)人口老齡化程度不斷加深，腦出血發(fā)病率也在不斷增長(zhǎng)，經(jīng)家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[10]。

表4兩組入院15 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

例(%)

1.3.4生活質(zhì)量所有病人在入院第15天采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHOQOL-100)中文版進(jìn)行生活質(zhì)量的相關(guān)調(diào)查，量表具有很好的信效度，包括生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境5個(gè)維度，得分0分～15分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

表5　兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較±s)　分

3討論

2.3并發(fā)癥(見表4)

腦出血的治療主要是降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫及防止水電解質(zhì)平衡失調(diào)、感染、發(fā)熱、癲癇、高血糖或低血糖等。手術(shù)治療是腦出血臨床采取的常規(guī)治療方法，并且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)以其操作簡(jiǎn)單、引流充分、預(yù)后好得到了廣泛應(yīng)用[11]。然而手術(shù)治療往往會(huì)在腦出血引起的腦組織損傷的情況下添加新的創(chuàng)傷，為此需要加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)[12]。流程化護(hù)理干預(yù)治療提高了護(hù)理活動(dòng)的組織性、計(jì)劃性、系統(tǒng)性和實(shí)踐性，將傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理模式發(fā)展為動(dòng)態(tài)的、系統(tǒng)的、連續(xù)的和有預(yù)見性的主動(dòng)護(hù)理模式。其次，流程化護(hù)理還是個(gè)性化護(hù)理的體現(xiàn)，護(hù)理人員需要基于病人個(gè)體情況開展針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)，有利于及時(shí)準(zhǔn)確地獲取病人的疾病發(fā)展和恢復(fù)信息，顯著改善了病人的遵醫(yī)行為[13-14]。本研究結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組入院第15天NIHSS評(píng)分分別為6.78分±4.34分和9.13分±3.11分，都明顯低于入院時(shí)(12.34分±4.19分和13.20分±5.33分)，同時(shí)組間對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組入院第15天血腫體積都明顯小于入院時(shí)(P<0.05)，同時(shí)觀察組入院第15天血腫體積明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。表明流程化護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)血腫體積的縮小，從而有效改善神經(jīng)功能。

由字面可知，其對(duì)于參與者并未有任何資格限制。即便項(xiàng)目的具體實(shí)行，或是程序完成后做出的決定不論內(nèi)容如何，并不影響其權(quán)利、法律上的利益，乃至于其他利益者，均可以參與并提出異議或意見。如《環(huán)境影響評(píng)價(jià)公眾參與暫行辦法》第4條“國(guó)家鼓勵(lì)公眾參與環(huán)境影響評(píng)價(jià)活動(dòng)”；《規(guī)劃環(huán)境影響評(píng)價(jià)條例》第6條規(guī)定的“任何單位和個(gè)人”。

狗子還不肯離開。雪螢想了想，掏出50元錢遞給他，“去，買糖吃，錢沒(méi)花完不準(zhǔn)回來(lái)找阿姨?！惫纷痈吲d得跳了起來(lái)，抓過(guò)錢跑下了樓。

腦出血主要的致殘與致死原因是血腫膨脹向周圍擠壓引起腦組織移位而產(chǎn)生腦疝，同時(shí)并發(fā)癥也是死亡的重要原因之一[15]。腦出血圍術(shù)期并發(fā)癥常見的有肺部感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、再出血等，其可以加重腦缺氧及腦水腫，使病情加重，增加死亡率[16]。流程化護(hù)理干預(yù)可幫助病人更系統(tǒng)地了解疾病的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)護(hù)理路徑為反復(fù)進(jìn)行和循序漸進(jìn)，能夠提高護(hù)理質(zhì)量，也能使病人主動(dòng)參與自身康復(fù)過(guò)程中，增強(qiáng)康復(fù)的信心[17-18]。本研究結(jié)果顯示觀察組入院15 d內(nèi)的肺部感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、再出血發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組入院第15天的生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境維度評(píng)分都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。表明流程化護(hù)理干預(yù)能減少腦出血圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。

總之，腦出血病人圍術(shù)期流程化護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用能促進(jìn)血腫體積的下降，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人神經(jīng)功能，進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

Influence of process nursing intervention on functional recovery and quality of life of perioperative patients with cerebral hemorrhage

Xu Chunda,Zheng Junqing,Zhao Shihong

(Affiliated Second Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

基金項(xiàng)目河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題，編號(hào)：20130474。

作者簡(jiǎn)介許春達(dá)，護(hù)師，本科，單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；鄭俊青單位：050073，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；趙士宏(通訊作者)單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.027

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07A-2403-04

(收稿日期：2015-09-07；修回日期：2016-04-26)