后路寰椎椎弓根進(jìn)釘定位與臨床應(yīng)用

楊利斌，路　坦，董玉珍，楊素敏

后路寰椎椎弓根進(jìn)釘定位與臨床應(yīng)用

楊利斌，路坦，董玉珍，楊素敏

目的 考察術(shù)中使用圓規(guī)在后路寰椎椎弓根進(jìn)釘定位中的應(yīng)用。方法 設(shè)定3個(gè)進(jìn)釘通道標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)102例寰椎64排CT片經(jīng)圖像儲(chǔ)存?zhèn)鬏斚到y(tǒng)分析，測(cè)量寰椎椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘角度。術(shù)中使用圓規(guī)測(cè)量寰椎結(jié)節(jié)至進(jìn)釘點(diǎn)的距離，依據(jù)術(shù)前所測(cè)得的進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度對(duì)102例患者實(shí)施經(jīng)寰椎椎弓根螺釘固定手術(shù)。結(jié)果 測(cè)量結(jié)果顯示左右兩側(cè)數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩側(cè)數(shù)值合并后計(jì)算平均值。進(jìn)釘點(diǎn)與后弓結(jié)節(jié)連線的長(zhǎng)度（SD1、SD2、SD3）平均分別為19.43、20.88、25.76 mm。釘?shù)?的平均內(nèi)傾角為21.27°，頭傾夾角（a1、a2、a3）平均分別為17.88°、18.27°、15.24°；a1與a2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而a1、a2與a3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。102例平均隨訪16個(gè)月?；颊遆線片及CT片顯示寰樞椎完全復(fù)位，骨折端對(duì)位良好，均獲得完全性骨融合，螺釘牢固無(wú)松動(dòng)、斷裂。結(jié)論 術(shù)中使用圓規(guī)測(cè)量距離對(duì)提高寰椎椎弓根螺釘固定成功率有良好的指導(dǎo)意義。

進(jìn)釘定位；寰椎；椎弓根；CT測(cè)量

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-4-19 11：04：48 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160419.1104.060.html

寰椎椎弓根周圍豐富的靜脈叢與神經(jīng)纖維覆蓋造成對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)的確定與顯露困難。如何準(zhǔn)確選擇置釘點(diǎn)和把握進(jìn)釘方向，減少失誤是手術(shù)成功的關(guān)鍵［1］。該研究對(duì)102例患者進(jìn)行了寰椎椎弓根螺釘固定手術(shù)，手術(shù)中采用圓規(guī)測(cè)量距離治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料 選擇2011年10月～2014年8月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行寰椎椎弓根螺釘固定手術(shù)患者102例，男78例，女24例；年齡38.8± 18.6歲，寰樞椎脫位47例，陳舊性樞椎骨折、脫位并多節(jié)段頸椎不穩(wěn)40例，齒狀突骨折15例（其中合并寰椎右前弓骨折10例，合并寰樞椎脫位并不全癱5例），患者的寰樞椎均有不同程度不穩(wěn)感或出現(xiàn)高位頸脊髓病的癥狀與體征：肩頸疼痛等神經(jīng)癥狀、頸部活動(dòng)受限。入院后頸椎支局固定或頸椎牽引1～2周。本組病例均經(jīng)后路手術(shù)，無(wú)前路松解。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前影像學(xué)檢查包括：不同位置的頸椎行X線片檢查［正位、側(cè)位和（或）過(guò)屈、過(guò)伸位］、64排CT和核磁共振（MRI）檢查，明確頸椎形態(tài)（椎弓根和松質(zhì)骨高度、寬度）、病變部位、類型及脊髓、神經(jīng)損傷程度。64排CT掃描層的層厚為0.5 mm。

1.2.13個(gè)椎弓根進(jìn)釘通道的設(shè)置［2］通過(guò)寰椎椎弓根的中內(nèi)1/3及1/2矢狀面與通過(guò)平行于椎弓

2016-03-12接收

1.2.2確定基準(zhǔn)點(diǎn)及基準(zhǔn)線［3］寰椎前后結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)點(diǎn)，前后結(jié)節(jié)連線為基準(zhǔn)線，即后正中線AA1。椎弓根內(nèi)緣（椎動(dòng)脈溝內(nèi)緣）畫切線L1平行于后正中線，椎弓根外緣（椎動(dòng)脈孔內(nèi)側(cè)緣）畫切線L2平行于后正中線，經(jīng)椎弓根內(nèi)緣和齒突孔內(nèi)緣劃切線L3，經(jīng)椎弓根外緣劃切線L4平行于L3（圖1）。

1.2.3測(cè)量指標(biāo)［4］①椎弓根矢狀面上的寬度W；②椎弓根寬度NV；③椎弓根高度H；④寰椎進(jìn)釘點(diǎn)與后結(jié)節(jié)連線的長(zhǎng)度SD1、SD2、SD3；⑤內(nèi)傾角J；⑥頭傾夾角a（在側(cè)面上，釘?shù)琅c寰椎側(cè)塊底部之間的夾角，3個(gè)釘?shù)赖念^傾斜角分別為a1、a2、a3）；⑦后弓上緣與進(jìn)釘點(diǎn)間的距離K。

1.3手術(shù)方法 采用圓規(guī)定位進(jìn)釘點(diǎn)后，適度顯露進(jìn)釘點(diǎn)及其周圍，行骨膜下適度分離，沿寰椎后弓上下部分別用神經(jīng)剝離子探查并保護(hù)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、靜脈叢及基底動(dòng)脈下的C2神經(jīng)根，顯露寰椎的椎弓根，去除皮質(zhì)化，顯露椎弓根入口，使用Φ2.0 mm（或2.5 mm）尖手錐，內(nèi)傾0°～10°、頭傾為平行于椎弓根方向（側(cè)位透視下），沿椎弓根緩慢鉆孔至20～25mm，球形探針探查無(wú)異常后使用Φ3.0 mm絲攻逐級(jí)緩慢擴(kuò)大釘?shù)?，再次探查釘?shù)?，確定深度和釘?shù)乐車琴|(zhì)的情況，若四周均為骨質(zhì)顯示釘?shù)罓顟B(tài)良好可擰入螺釘。擰入螺釘?shù)摩?.5mm、長(zhǎng)度合適，根據(jù)寰樞椎脫位程度，預(yù)彎鈦棒，使用螺帽提拉復(fù)位。使后弓及樞椎椎板皮質(zhì)形成粗糙面，利于植骨，取髂移植，放置引流管后逐層縫合［5］。見圖2～4。

圖1　寰椎椎弓根設(shè)定的3個(gè)進(jìn)釘通道測(cè)量指標(biāo)及進(jìn)釘通道的選擇A：D1E1、D2E2、D3E3分別為第1、2、3進(jìn)釘通道，3個(gè)通道在前后弓上的投影點(diǎn)分別為　E1、D1，E2、D2，E3、D3（J.釘?shù)馈3E3與后正中線SS1形成的夾角；NV.椎弓根寬度；W.椎弓根在矢狀面上的寬度；SD1、SD2、SD3.為寰椎后結(jié)節(jié)與3個(gè)進(jìn)釘點(diǎn)之間的距離）；B：寰椎椎弓根最寬時(shí)對(duì)應(yīng)3個(gè)通道下的矢狀截面圖（DE.對(duì)應(yīng)3個(gè)通道下的截面且經(jīng)過(guò)椎弓根高度中點(diǎn)的垂線；a.為頭傾斜夾角）；C：X為　D1E1與　D2E2之間的任意進(jìn)釘通道，Y為D2E2與D3E3之間（需經(jīng)過(guò)其交點(diǎn)的O）任意的進(jìn)釘通道

圖3　術(shù)中寰椎椎弓根進(jìn)釘過(guò)程圖示A：術(shù)中定位寰椎后結(jié)節(jié)，經(jīng)圓規(guī)測(cè)量距離定位進(jìn)釘點(diǎn)，手錐緩慢前進(jìn)；B：球形探針探查釘?shù)?；C：完整順利置入螺釘

圖4　術(shù)中透視下的寰椎進(jìn)釘情況與術(shù)后　X線及　CT顯示寰椎椎弓根釘結(jié)果A：術(shù)中側(cè)位透視下探查釘?shù)婪较蚣拔恢?；B：側(cè)位透視顯示寰椎進(jìn)釘情況；C：術(shù)后1周　X線片顯示螺釘位置良好；D、E、F：CT顯示螺釘位置及骨折復(fù)位滿意，釘?shù)勒?/p>

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前影像學(xué)測(cè)量結(jié)果 按上述測(cè)量方法，對(duì)102例寰椎CT片統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，寰椎椎弓根兩側(cè)各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩側(cè)數(shù)值合并后計(jì)算平均值。寰椎椎弓根矢狀面上的寬度與椎弓根寬度的平均值為8.21、9.59 mm，最小值分別為4.18、6.33 mm。椎弓根高度（H1、H2、H3）的平均值分別為4.57、4.55、4.51 mm。寰椎椎弓根高度（H1、H2、H3）小于3.5 mm所占的比例分別為11.21%、12.06%、12.06%。釘?shù)?的平均內(nèi)傾角為21.27°；頭傾夾角a1、a2、a3的平均值分別為17.88°、18.27°、15.24°。在3個(gè)釘?shù)乐?，首選釘?shù)罏獒數(shù)?與釘?shù)?之間，內(nèi)傾0°～10°，頭傾方向（即為與寰椎側(cè)塊底部的夾角）為側(cè)位上平行于寰椎椎弓根方向；若椎弓根矢狀面上的寬度夠大，釘?shù)?與釘?shù)?之間也可選擇，內(nèi)傾夾角為0°為宜；進(jìn)釘點(diǎn)與寰椎后弓結(jié)節(jié)連線長(zhǎng)度平均為19.43～25.76 mm（表1～3）。

表1　102例寰椎椎弓根釘?shù)罍y(cè)量

表1　102例寰椎椎弓根釘?shù)罍y(cè)量

與釘?shù)?比較：**P＜0.01；與釘?shù)?比較：##P＜0.01；與釘?shù)?比較：△△P＜0.01；與椎弓根寬度比較：▽▽P＜0.01

測(cè)量指標(biāo)釘?shù)?釘?shù)?釘?shù)?椎弓根的高度（H）4.57±1.08　4.55±1.06　4.51±1.04進(jìn)釘點(diǎn)與后弓結(jié)節(jié)連線的長(zhǎng)度（SD）19.43±1.55**20.88±1.93##25.76±2.01△△后弓上緣與進(jìn)釘點(diǎn)間的距離（k）3.43±1.153.05±1.082.47±0.70椎弓根矢狀面上的寬度（W）8.21±1.39▽▽--椎弓根寬度（NV）9.59±1.33　-　-

表2　102例寰椎椎弓根釘?shù)婪较?/p>

表2　102例寰椎椎弓根釘?shù)婪较?/p>

與釘?shù)?比較：*P＜0.05；與釘?shù)?比較：#P＜0.05

測(cè)量指標(biāo)釘?shù)?釘?shù)?釘?shù)?釘?shù)琅c側(cè)塊底部夾角（a）　17.88±5.67　18.27±5.01　15.24±4.67*#釘?shù)?與矢狀面的夾角（B）-　21.27±3.55 -

表3　102例寰椎椎弓根高度小于3.5 mm和4.0 mm所占的比例及最小、最大值

2.2術(shù)中、術(shù)后及隨訪情況 寰椎共置入144枚螺釘，術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、重要靜脈叢等損傷。手術(shù)時(shí)間為（152.83±12.23）min，透視時(shí)間（41.33±3.29）s，術(shù)中出血量（426.85± 12.79）ml。術(shù)后X線片顯示脫位的寰椎基本復(fù)位，位于樞椎齒狀突的骨折線對(duì)位愈合良好，獲得完全性骨融合。術(shù)后CT顯示螺釘?shù)奈恢?，?枚螺釘?shù)闹踩虢嵌炔粔?，位置偏?nèi)，螺釘部分進(jìn)入椎管內(nèi)，但內(nèi)傾角度不足的螺釘并沒有引起術(shù)后神經(jīng)癥狀加重的表現(xiàn)，其余203枚螺釘位置較為滿意。102例患者均獲隨訪，時(shí)間為8～39個(gè)月，平均約16個(gè)月。102例植骨融合患者在術(shù)后約11個(gè)月均獲得骨性融合，余樞椎齒狀突骨折均愈合良好，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂及寰樞椎再移位現(xiàn)象，2例頸部不適（其中1例為長(zhǎng)階段頸椎固定，頸椎活動(dòng)受限）。

3　討論

寰椎椎弓根螺釘固定操作關(guān)鍵是準(zhǔn)確的置釘技術(shù)，一般認(rèn)為有4點(diǎn)關(guān)鍵因素：充分暴露植入術(shù)區(qū)、避免血液污染、準(zhǔn)確定位植入點(diǎn)、螺釘向內(nèi)傾和向頭尾傾斜的角度［6］。其中，植入點(diǎn)的準(zhǔn)確定位是成功植入的關(guān)鍵因素。在上頸椎狹小的空間里，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過(guò)過(guò)多剝離組織、顯露解剖標(biāo)志、增加創(chuàng)傷是不可取的。馬向陽(yáng)等［7］提出的解剖標(biāo)志定位法，主觀性大，且進(jìn)釘點(diǎn)相對(duì)偏內(nèi)；譚明生等［8］的置釘法在置釘過(guò)程中測(cè)量困難，進(jìn)釘點(diǎn)定位難以精確；尹慶水等［9］通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)寰樞椎椎弓根內(nèi)固定數(shù)字化導(dǎo)向模板精確定位置釘，過(guò)程復(fù)雜，術(shù)中固定也相對(duì)困難，易受體位影響，且實(shí)際個(gè)體差異大，均需制作模板。也有學(xué)者［10］主張脊柱導(dǎo)航手術(shù)機(jī)器人操作下置入寰椎螺釘，理論上置入螺釘?shù)臏?zhǔn)確性高，但CT機(jī)昂貴，射線量大，不易推廣，而且現(xiàn)有的CT導(dǎo)航系統(tǒng)仍不完善，因?yàn)閷?dǎo)航圖像要求手術(shù)對(duì)象的始終不改變?nèi)S位置，而頸椎手術(shù)本身難以滿足CT導(dǎo)航的這一要求。

本研究通過(guò)術(shù)前CT測(cè)量進(jìn)釘點(diǎn)與后弓結(jié)節(jié)連線的長(zhǎng)度及后弓上緣與進(jìn)釘點(diǎn)間的距離來(lái)確定進(jìn)釘點(diǎn)的位置，術(shù)中使用圓規(guī)測(cè)量距離，不受體位及寰椎椎弓根形態(tài)的影響，取材便捷，測(cè)量客觀、簡(jiǎn)便、精確。在確定進(jìn)釘點(diǎn)后遵循骨膜下剝離原則，向外剝離限定在椎弓根中線外10 mm內(nèi)，使用小棉球小心游離，神經(jīng)剝離子保護(hù)椎弓根上下結(jié)構(gòu)。磨鉆或咬骨鉗咬除進(jìn)釘點(diǎn)皮質(zhì)，顯露椎弓根入口。此法靈活、便捷、個(gè)體化強(qiáng)，無(wú)需通過(guò)影像學(xué)手段輔助。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示本組僅1例因選擇進(jìn)釘點(diǎn)偏內(nèi)，進(jìn)釘操作過(guò)程中內(nèi)傾角度不夠?qū)е侣葆敳糠诌M(jìn)入椎管內(nèi)，術(shù)后未出現(xiàn)加重神經(jīng)、血管損傷的現(xiàn)象，其余寰椎椎弓根螺釘位置準(zhǔn)確。本研究本組測(cè)量結(jié)果顯示，寰椎椎弓根在矢狀面上的寬度和椎弓根寬度平均分別為8.21 mm（最小4.18 mm）、9.59 mm（最小6.33 mm），均大于4 mm，均可容納Φ3.5 mm螺釘，在3個(gè)不同釘?shù)郎纤鶞y(cè)得的椎弓根平均高度分別為（H1、H2、H3）：4.57、4.55、4.51 mm，同側(cè)椎弓根高度，兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在3個(gè)釘?shù)乐g均可置釘。測(cè)量結(jié)果中有2例3側(cè)椎弓根矢狀面上的寬度小于5.5 mm，而椎弓根方向上的寬度均大于6 mm，說(shuō)明釘?shù)?在置釘過(guò)程中有可能進(jìn)入椎管內(nèi)（1/3椎弓根寬度需要大于3.5 mm螺釘直徑的一半），而譚明生等［8］提出的椎弓根寬度內(nèi)1/3為進(jìn)釘通道，該處后弓薄，椎動(dòng)脈的壓跡深，而且多為皮質(zhì)骨，且有12.11%的H1高度小于3.5 mm，故經(jīng)由此處放置3.5 mm的螺釘難度較大，技術(shù)上存在一定的局限性；因此釘?shù)?、3間選擇進(jìn)釘通道余地大，安全性高，優(yōu)先考慮。

在進(jìn)釘?shù)倪^(guò)程中，筆者建議在“C”型臂透視下先定進(jìn)釘方向（內(nèi)傾角不宜過(guò)大，0°～10°為宜，尤其是矮胖患者）。使用Φ2.0 mm或2.5 mm的手錐緩慢進(jìn)針短距離后側(cè)位透視，確定頭傾方向后憑手感自然、緩慢進(jìn)入，阻力稍大時(shí)小范圍改變方向。球形探針探查釘?shù)?，探針沿椎弓根緩慢探查釘?shù)浪闹苁欠翊嬖诠琴|(zhì)，再使用Φ3.0 mm的攻絲絲攻，避免直接進(jìn)釘時(shí)損傷椎弓根而損傷椎動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，再次探查后擰入與釘?shù)篱L(zhǎng)度相適應(yīng)的螺釘。此時(shí)容易確定植入點(diǎn)和植入方向，確保植入的簡(jiǎn)潔和安全，避免損傷周圍重要的神經(jīng)和血管。

本組臨床治療結(jié)果來(lái)看，術(shù)前 CT測(cè)量進(jìn)釘參數(shù)，結(jié)合術(shù)中使用圓規(guī)測(cè)量距離，術(shù)中透視定位方向，進(jìn)釘較順利，未出現(xiàn)螺釘突破椎弓上緣的情況，術(shù)后無(wú)腦供血不足及神經(jīng)損傷癥狀或加重表現(xiàn)。測(cè)量不受體位及寰椎椎弓根形態(tài)的影響，可以準(zhǔn)確地定位進(jìn)釘點(diǎn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，提高了手術(shù)安全性。

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Clinical application of posterior pedicle screw location in atlas

Yang Libin，Lu Tan，Dong Yuzhen，et al
（Dept of Orthopedics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Xinxiang 453100）

Objective To examine the use of the compass in surgery atlas posterior pedicle screw insertion positioning.Methods The 64 row CT image of102 atlaswhich were set up 3 standard of screw fixation in atlas via posterior pedicle of vertebral arch were analysised by image storage and transmission system and measured Atlas pedicle screw entry point and screw entry angles.The 102 atlaswere treated with screw row system via posterior pedicle of vertebral arc，which each patient preoperatively the pedical screw entry points and screw entry anglesweremeasured and used the compasses tomeasur the distance of atlas nodules to the entry point during the operation.Results The difference was not statistically significant，with which the two sides anatomic measurements of pedicles of atlas，got the averaged measurements of both sides.Themean lengh（SD1，SD2，SD3）between atlantal posterior tubercle and the entrance point of atlas were 19.43，20.88，25.76 mm.The median superior inclination angle of 3 different kinds of channel of atlas pedicle screw fixation were 17.88°，18.27°，15.24°，therewas not statistically significant between a1 and a2，but there was highly statistically significant between a1 and a3，or a2 and a3（P＜0.01），and themedian inside oblique angle of channel3 of atlas pedicle screw fixation were21.27°.The102 patientswere average followed up period for 16months.The X-ray and CT scans of all post-surgery patients could prove the atlaswere completely reset，axis odontoid fracture had good reduction and bony fusion were achieved，and there were no loose，displace and rupture of Screw rod.Conclusion Use compass tomeasure distance during the operation，which has a good guiding significance to improve the success rate of atlas pedicle screw fixation.

screw position；atlas；pedicle；CTmeasurement

R 687.3+2

A

1000-1492（2016）05-0739-05

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：201304029）

河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，新鄉(xiāng) 453100

楊利斌，男，主治醫(yī)師，碩士，責(zé)任作者，E-mail：xxyxyylb@ 163.com根方向的交線為進(jìn)釘通道1與2（釘?shù)劳ㄟ^(guò)椎弓根高度的1/2），進(jìn)釘通道在后弓后方骨皮質(zhì)上的投影點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)D1與D2，在前弓的投影點(diǎn)為E1及E2；通過(guò)寰椎椎弓根方向上的中1/2與通過(guò)平行于椎弓根方向的交線為進(jìn)釘通道3（釘?shù)劳ㄟ^(guò)椎弓根高度的1/2），進(jìn)釘通道在后弓后方骨皮質(zhì)上的投影點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)D3，在前弓的投影點(diǎn)為E3。