王艷威　季杰　何昌生等

[摘要]目的 觀察蒿芩清膽湯治療肺炎發(fā)熱濕熱內(nèi)郁證的臨床療效。方法 將60例肺炎發(fā)熱濕熱內(nèi)郁證患者，隨機分為治療組30例和對照組30例，在相同基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，治療組給予蒿芩清膽湯加減口服，對照組給予對乙酰氨基酚緩釋片口服，同期進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果 治療第3天末患者體溫控制、第5天末咳嗽咳痰癥狀緩解的總有效率對比，治療組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 蒿芩清膽湯能有效緩解肺炎發(fā)熱濕熱內(nèi)郁證患者的發(fā)熱及咳嗽咳痰癥狀，并能縮短發(fā)熱周期。

[關(guān)鍵詞]肺炎；發(fā)熱；濕熱內(nèi)郁證；中醫(yī)藥療法；蒿芩清膽湯

[中圖分類號]R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-59-03

近年來，隨著生活壓力的增大、生存環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變，肺炎（社區(qū)獲得性）發(fā)熱的發(fā)病率越來越高。其發(fā)病多因飲食不節(jié)和情志不暢，導(dǎo)致脾胃受損，濕熱內(nèi)生，加之勞累、壓力過大等因素致肝膽火旺，氣機郁滯，并與濕熱交結(jié)，阻于胸膈，郁閉陽氣，從而引起發(fā)熱咳嗽等癥狀，中醫(yī)辨證多屬濕熱內(nèi)郁證。李先明通過對210例社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)熱、咳痰仍是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，同時也是最難改善的主要癥狀。因大多數(shù)患者起病初期多服用清熱解毒的中成藥或抗生素等藥物治療，損傷中焦，冰敷邪氣，使?jié)駸嶂半y以祛除，故此類患者發(fā)熱病程較長，咳嗽咳痰難愈，嚴(yán)重影響其生活及工作。本研究通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用蒿芩清膽湯加減治療肺炎發(fā)熱屬濕熱內(nèi)郁證者，其療效較好，不僅可改善患者發(fā)熱癥狀，還能夠緩解其咳嗽咳痰癥狀，縮短病程，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有入選病例均來源于密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2012年1月～2015年12月內(nèi)二科病房住院患者共60例。入選病例按人院先后順序，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)、簽署知情同意書后，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組30例和對照組30例，其中治療組男15例，女15例，年齡22～45歲，平均（32.4±6.5）歲，體溫（38.1±0.7）℃，平均病程1.5d；對照組中男16例，女14例，年齡20～45歲，平均（31.7±5.6）歲，體溫（38.2±0.8）℃，平均病程1.4天。兩組患者性別、年齡、病程、體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用內(nèi)科學(xué)》中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證參考《溫病學(xué)》中濕熱證的辨證要點。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證要點；（2）年齡20～45歲；（3）就診前未經(jīng)輸液或口服抗生素治療；（4）病程1～3d；（5）就診時或就診當(dāng)日體溫波動在37.5～40.0℃；（6）知情同意者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有相關(guān)藥物過敏史者；（2）妊娠期、哺乳期及待孕婦女；（3）合并有嚴(yán)重心、腦血管疾病者；（4）有肝、腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及精神疾病者；（5）有嚴(yán)重胃、十二指腸潰瘍及消化道出血史者。

1.5方法

基礎(chǔ)治療：兩組患者均結(jié)合其血常規(guī)、CRP及痰培養(yǎng)結(jié)果，給予敏感抗菌藥物（二代、三代頭孢菌素類或喹諾酮類等）及氨溴索靜點治療。同時囑患者多飲水，忌食辛辣、生冷、油膩之品，忌飲酒及含酒精制品，保證充足睡眠。

治療組：在基礎(chǔ)治療的同時，給予蒿芩清膽湯加減口服治療；基本藥物組成：青蒿10g（后下），黃芩10g，枳殼10g，竹茹10g，陳皮6g，法半夏10g，茯苓10g，滑石20g（包煎），青黛10g（包煎），桑白皮15g，苦杏仁6g，甘草6g。隨癥加減：（1）高熱者加鉤藤、羚羊角粉或連翹、薄荷、石膏；（2）濕重者加薏苡仁、白蔻仁、藿香；（3）咳嗽甚者加厚樸、前胡、貝母；（4）咯吐膿血者加魚腥草；（5）胸痛者加瓜蔞、桃仁、絲瓜絡(luò)；（6）口干甚者加蘆根、葛根；（7）咽喉腫痛顯著者加崗梅根、桔梗；（8）頭痛者加蒼耳子、鉤藤、羌活；（9）上腹飽脹者加香附、蘇梗、厚樸；（10）惡心嘔吐加蘇葉、旋復(fù)花、代赭石，等。以上藥物由密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一代煎（100mL/袋×3袋）/劑，日一劑，早午晚飯后，每次100mL口服。

對照組：在基礎(chǔ)治療的同時，給予對乙酰氨基酚緩釋片[上海強生制藥有限公司（國產(chǎn)），H20010394]，0.65g/次，口服控制體溫，如持續(xù)發(fā)熱者可每8小時服用對乙酰氨基酚緩釋片一片，每日不超過3次。

1.6觀察項目

（1）癥狀療效：分別于用藥第3天末記錄患者體溫變化、用藥第5天末記錄患者咳嗽變化情況。（2）退熱時間：記錄患者用藥起至最后一次體溫下降至正常的時間。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)熱的療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》擬訂。痊愈：體溫正常，癥狀消失，且無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)。無效：發(fā)熱不退，癥狀無改善或加重。

咳嗽的療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》咳嗽病制定。治愈：咳嗽及臨床體征消失（內(nèi)傷咳嗽2周以上未復(fù)發(fā)）。好轉(zhuǎn)：咳嗽減輕，痰量減少或干咳轉(zhuǎn)為有痰。有效：咳嗽好轉(zhuǎn)，但未消失。無效：治療后癥狀無明顯改變。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用f檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組發(fā)熱療效比較

兩組患者治療第3天末發(fā)熱療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=4.077，P<0.05），表明蒿芩清膽湯對肺炎發(fā)熱濕熱內(nèi)郁證患者發(fā)熱的療效優(yōu)于對乙酰氨基酚緩釋片。見表1。

2.2兩組咳嗽療效比較

兩組患者治療第5天末咳嗽療效比較經(jīng)X²檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=4.120，P<0.05），表明蒿芩清膽湯聯(lián)合抗生素對肺炎發(fā)熱濕熱內(nèi)郁證患者咳嗽咳痰癥狀的改善優(yōu)于單純使用抗生素治療。見.表2。

2.3兩組平均退熱時間比較

兩組患者平均退熱時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.198，P<0.05）。表明口服蒿芩清膽湯及對乙酰氨基酚緩釋片對肺炎發(fā)熱濕熱內(nèi)郁證患者的發(fā)熱均具有較好的療效，但蒿芩清膽湯的療效優(yōu)于對乙酰氨基酚緩釋片，而且縮短了發(fā)熱周期。見表3。

3討論

隨著生存環(huán)境及生活習(xí)慣的改變，近年來，肺炎發(fā)熱（社區(qū)獲得性）的發(fā)病率仍居高不下，其發(fā)病多因酗酒嗜煙、恣食肥甘，生痰蘊濕，日久化熱，濕熱蘊結(jié)于內(nèi)，逆于脾胃，阻于肺膈；或外感濕熱毒邪侵襲肺衛(wèi)、陽氣郁閉；或情志不暢，三焦氣機郁阻，宣通失職，致濕熱內(nèi)郁，肺衛(wèi)失和，引起發(fā)熱咳嗽。故治療應(yīng)以清透和解導(dǎo)邪為原則，所以本研究選擇蒿芩清膽湯為首選方劑。該方為《重訂通俗傷寒論》中俞根初治療少陽濕熱痰濁證的代表方，是小柴胡湯、溫膽湯、碧玉散相合化裁而成。主治少陽濕熱、痰濁內(nèi)阻、三焦氣化失司、少陽樞機不利等證。現(xiàn)代醫(yī)家廣泛用其治療多種外感熱病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的許多感染性疾病。方中以青蒿、黃芩共為君藥，既可清三焦?jié)駸?，又可透邪外出，給邪以出路；臣用竹茹、半夏清熱燥濕化痰兼以止嘔，陳皮、枳殼理氣化痰以消痞、寬胸暢膈以利肺，使熱清、濕化、痰除、氣機通利；用碧玉散、茯苓清熱利濕，導(dǎo)濕熱下泄，給邪以出路，共為佐使，再加桑白皮、苦杏仁以泄肺止咳，諸藥相合使?jié)袢崆?、氣機通利、少陽樞機得運，脾胃氣機得和，肺之宣肅相宜，正氣恢復(fù)，則熱退病自除。

現(xiàn)代藥理研究證實，蒿芩清膽湯中青蒿、黃芩、青黛、滑石等能通過對致熱源數(shù)量及發(fā)熱介質(zhì)的調(diào)節(jié)，影響體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制其調(diào)定點上移而抑制體溫上升。蒿芩清膽湯在體外確有明顯的抗菌作用，不僅對革蘭氏陰性菌，而且對革蘭氏陽性菌也有良好的抑制作用。同時該方具有較強的抗內(nèi)毒素、抗病毒作用；可以下調(diào)炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6的基因表達(dá)水平，對多種感染引起的發(fā)熱、尤其是病毒性感染方面療效顯著。更重要的是，蒿芩清膽湯可以提高機體的非特異性免疫功能和特異性免疫功能，通過扶正增強機體免疫力，促使發(fā)熱受損的機體恢復(fù)正常。臨床研究亦證實，蒿芩清膽湯在治療某些外感熱病，尤其是長期發(fā)熱、高熱等療效顯著。此外桑鳳梅等通過蒿芩清膽湯對濕熱型流感病毒性肺炎患者的療效觀察發(fā)現(xiàn)，蒿芩清膽湯可以調(diào)節(jié)患者的免疫功能、抑制NF-κB的表達(dá)、進(jìn)而減少患者下游炎癥因子的分泌，從而阻斷患者的炎癥反應(yīng)；并能改善免疫失衡狀態(tài)，保護(hù)肺組織，減少免疫損傷。這些均為蒿芩清膽湯加減治療肺炎發(fā)熱提供了有力依據(jù)，證明此方功效有據(jù)可考。

通過此研究發(fā)現(xiàn)，蒿芩清膽湯可有效改善肺炎濕熱內(nèi)郁證患者的發(fā)熱、咳嗽咳痰等癥狀，縮短發(fā)熱周期，減輕因發(fā)熱咳嗽對患者生活和工作帶來的不良影響，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣運用。