楊柳　姚少紅　潘秋寧等

[摘要]目的 分析右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及對血漿兒茶酚胺及內(nèi)皮素-1的影響。方法 選取本院78例擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，隨機(jī)分為觀察A組、對照B組，各39例。術(shù)后鎮(zhèn)痛時A組給予右美托咪定和地佐辛，B組注射地佐辛和帕瑞昔布。于麻醉誘導(dǎo)前5min（T0）和術(shù)后8h（T1）、16h（T2）、24h（T3）四個時間點(diǎn)檢測記錄患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、兒茶酚胺[腎上腺素（Adr）、去甲腎上腺素（NE）]、內(nèi)皮素-1（ET-1）的水平，比較組間差異。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間無明顯差異，但A組患者蘇醒時間明顯短于B組，VAS評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外，患者的SBP、DBP、HR、Adr、NE、ET-1均先逐漸上升，然后逐漸下降，24h時基本恢復(fù)到術(shù)前水平。T1、T2時組間比較，A組各指標(biāo)均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果好，且對兒茶酚胺和內(nèi)皮素-1的影響較小，血壓和心率更加平穩(wěn)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；地佐辛；鎮(zhèn)痛；關(guān)節(jié)置換；兒荼酚胺；內(nèi)皮素-1

[中圖分類號]R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-156-04

關(guān)節(jié)置換手術(shù)是老年患者進(jìn)行的常見外科手術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛是置換手術(shù)的關(guān)鍵問題之一。疼痛對不僅引發(fā)身體不良情緒，還會引起一系列生理反應(yīng)，體現(xiàn)在心血管系統(tǒng)就是引起兒茶酚胺和內(nèi)皮素等內(nèi)源性物質(zhì)的大量增加，引起血壓上升、心率加快，這在一些患高血壓病老年患者影響更大。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種常用于全身麻醉的鎮(zhèn)靜藥，地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有藥效迅速持久的特點(diǎn)。本次研究將兩種藥物聯(lián)合用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛，探討其對患者兒茶酚胺和內(nèi)皮素的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年9月～2015年7月收治的78例擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察A組和對照B組。A組39例，男21例，女18例，平均（65.4±15.8）歲，全髖關(guān)節(jié)置換患者17例，半髖關(guān)節(jié)置換患者22例，病程（55±38）天；對照組39例，男19例，女20例，平均（66.9±16.2）歲，全髖患者19例，半髖患者20例，病程（52±36）d。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組患者病例數(shù)、性別、年齡、疾病類型、病史等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者擇期行手術(shù)；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ級；（3）簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖異常者；（2）心、肝、腎等重要臟器功能性障礙者；（3）嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；（4）合并高血壓、糖尿病；（5）對已知藥物過敏者；（6）手術(shù)出現(xiàn)意外并發(fā)癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審合批準(zhǔn)。

1.2方法

術(shù)前兩組均常規(guī)心電與NT指數(shù)監(jiān)測等，開放2條靜脈通路。吸氧5min后靜脈注射丙泊酚（阿斯利康，J20130163）2.5mg/kg，瑞芬太尼（揚(yáng)子江藥業(yè)，H20030198）0.5μg/kg，維庫溴銨（天臺山制藥，H20063411）0.1mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，輔以2%七氟烷（上海恒瑞，071027H20）吸入、丙泊酚4mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg微泵維持麻醉。待條件合適行手術(shù)。術(shù)畢A組靜脈泵注Dex（江蘇恒瑞，H20090248）0.5μg/kg，輸注時間大于10min，注射地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)，H20080329）4mg；B組注射地佐辛4mg、帕瑞昔布（輝瑞制藥，J20130044）45mg，送入麻醉復(fù)蘇室。記錄兩組患者手術(shù)時間和蘇醒時間，并于麻醉誘導(dǎo)前5min（T0）和術(shù)后8h（T1）、6h（T2）、24h（T3）四個時間點(diǎn)檢測記錄患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、兒茶酚胺腎上腺素（Adr）、去甲腎上腺素（NE）、內(nèi)皮素-1（ET-1）的水平，于T1進(jìn)行疼痛評分，比較各指標(biāo)組間差異。

1.3疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛程度：即根據(jù)患者自身對疼痛的感知選擇0～10表示疼痛的程度。0分：無痛；0～3分：有輕微的疼痛，但能忍受；4～6分：疼痛，且影響睡眠；7～10分：有漸強(qiáng)烈疼痛感；難以忍受。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況及VAS評分比較

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但A組患者蘇醒時間明顯短于B組，VAS評分亦明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2不同時間點(diǎn)各指標(biāo)水平比較

表2顯示兩組患者麻醉誘導(dǎo)前血流動力學(xué)與兒茶酚胺、內(nèi)皮素-1各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。疼痛刺激影響下兩組患者的SBP、DBP、HR在T1與T2逐漸升高，Adr、NE、ET-1亦逐漸上升；T3時各項指標(biāo)已恢復(fù)至術(shù)前水平。數(shù)據(jù)表明：A組血流動力學(xué)在T1與T2波動變化較B組更為平穩(wěn)；兒茶酚胺與ET-1亦較對照組變化不大，且這兩個時間點(diǎn)比較，A組各指標(biāo)均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2～3。

3討論

盡管關(guān)節(jié)置換外科手術(shù)和麻醉技術(shù)得到長足發(fā)展，但手術(shù)后帶來的疼痛及其對血液動力學(xué)影響不容小視。疼痛刺激人體引發(fā)交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放人血，興奮血管的腎上腺素能受體，使血管收縮血壓升高，心率加快，心肌耗氧增加。生成的兒茶酚胺刺激內(nèi)皮細(xì)胞生成內(nèi)皮素，對心血管起主要作用的是ET-1，是迄今所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用。兒茶酚胺與內(nèi)皮素協(xié)同作用下，體內(nèi)血流動力學(xué)變化加劇，常引起心腦血管意外發(fā)生，尤其在一些有心腦血管疾患基礎(chǔ)病的患者更為明顯。因此怎樣更好地控制術(shù)后疼痛成為臨床醫(yī)生一個重要課題。

選擇有效的麻醉藥物組合是保證患者術(shù)后血流動力學(xué)平穩(wěn)的關(guān)鍵。地佐辛是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑，具有成癮性小、吸收迅速、起效快、分布容積大、作用持久等特點(diǎn)。其作用機(jī)理獨(dú)特，安全性高，目前在臨床各領(lǐng)域被應(yīng)用于聯(lián)合鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。Dex也是一種多用于圍手術(shù)期麻醉的藥物，主要作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。其半衰期短，消除期長，且對α2腎上腺素受體有高度選擇性，因此在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時基本無明顯呼吸抑制作用。研究表明Dex對預(yù)防全麻術(shù)后躁動具有顯著作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間無明顯差異，但觀察組患者蘇醒時間明顯短于對照組，亦證明了小劑量的Dex并不延遲蘇醒，減少術(shù)后拔管躁動，舒適度更高。VAS評分明顯低于對照組，表明Dex與地佐辛聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果更佳。Dex鎮(zhèn)痛機(jī)制暫時未能明確，多項研究包括外周神經(jīng)阻滯與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。二者聯(lián)合具體左右機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。另外，兩組患者術(shù)后SBP、DBP、HR、NE、ET均先逐漸上升，然后逐漸下降，24h時基本恢復(fù)到術(shù)前水平，這是人體疼痛反應(yīng)的一個生理變化過程，但觀察組血流動力學(xué)各時間點(diǎn)波動變化較對照組平穩(wěn)，尤其在T1、T2疼痛最明顯的時間點(diǎn)比較，觀察組各指標(biāo)均明顯低于對照組。研究表明研究組方案鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，其更好地抑制了疼痛應(yīng)激，使得兒茶酚胺和內(nèi)皮素-1的分泌減少，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果好，且對兒茶酚胺和內(nèi)皮素-1的影響較小，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，值得推廣應(yīng)用。由于本文所選案例有限，其確切療效有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。