辛培乾

臨床研究

性別對(duì)急性心肌梗死患者住院治療和預(yù)后的影響

辛培乾

目的 探討性別對(duì)急性心肌梗死患者住院治療和預(yù)后的影響。方法 回顧性研究1172例急性心肌梗死患者，比較不同性別患者入院時(shí)的臨床特征、住院期間治療和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果 共有893例男性和279例女性患者入選。女性患者平均年齡較男性大，合并更多的危險(xiǎn)因素；男性患者住院期間接受再灌注治療較女性多（41.1%比32.3%，P=0.008）；女性患者心衰和死亡的發(fā)生率高于男性（分別為24.4%比14.1%，P＜0.01；12.5%比6.7%，P=0.002）。結(jié)論 男性急性心肌梗死患者接受再灌注治療較女性多，女性患者心衰和死亡的發(fā)生率顯著高于男性。

急性心肌梗死；性別；并發(fā)癥；治療

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活方式的改變，我國冠心病的發(fā)病率不斷升高，已成為人群死亡的頭號(hào)殺手。急性心肌梗死作為冠心病最嚴(yán)重的一種類型，是導(dǎo)致患者死亡的首要原因。研究發(fā)現(xiàn)[1,2]，急性心肌梗死患者的臨床預(yù)后因性別的差異而有所不同，但其原因目前尚不甚清楚。為探討上述問題，本研究回顧分析了近10年來在我院住院治療的1172例急性心肌梗死患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2014年12月10年間在我院住院治療的全部急性心肌梗死患者為本研究的對(duì)象，其中男性893例，年齡（61.3± 11.9）歲，女性279例，年齡為（68.2±9.1）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。必須同時(shí)具備上述標(biāo)準(zhǔn)中的2條或2條以上方能入選[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外周栓子脫落或介入性診療操作引起的心肌梗死；②因冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或其他心臟手術(shù)引起的心肌梗死。具備上述標(biāo)準(zhǔn)中的1條即不能入選。

1.3 研究方法 回顧分析入院病例，分別記錄入選患者的一般情況、病史特征、化驗(yàn)檢查和心電圖、診斷、治療和住院期間并發(fā)癥等。分別統(tǒng)計(jì)比較男性和女性AMI患者的臨床特征、住院期間治療和并發(fā)癥（心絞痛、再梗死、心衰和死亡）發(fā)生率的異同。需要說明的是，因我院未開展急診冠脈介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，心肌梗死后再灌注治療措施均為溶栓治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用 SPSS 17.0 for Windows軟件包進(jìn)行。計(jì)量資料以±s表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組資料間的顯著性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別患者入院時(shí)臨床特征比較 與男性相比，女性患者年齡大，高血壓和糖尿病患病率高（分別為49.1%比38.9%，P＜0.01；35.1%比20.8%，P＜0.01），入院時(shí)血清總膽固醇和血糖水平較高，心功能≥killipⅢ級(jí)者多（12.9%比5.3%，P＜0.01）；男性患者多有吸煙和飲酒史（分別為 70.4%比17.2%，P＜0.01；87.9%比38.4%，P＜0.01）；不同性別患者的心絞痛史、陳舊性心肌梗死史和冠心病家族史未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2.2 不同性別患者住院期間治療比較 女性患者急性期再灌注治療率和住院期間氯吡格雷的使用率顯著低于男性（分別為 32.3%比41.1%，P= 0.008；90.0%比93.7%，P=0.033），其他藥物包括阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物、硝酸酯類藥物、調(diào)脂藥和肝素等使用情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

2.3 不同性別患者住院并發(fā)癥比較 不同性別患者心絞痛和再梗死發(fā)生率比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（40.91%比39.95%，P=0.741），女性患者住院期間心衰和死亡的發(fā)生率高于男性（分別為34.45%比22.07%，P＜0.01；11.72%比7.80%，P=0.021），見表3。

表1 兩組患者的臨床特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者的臨床特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲）心功能≥killipⅢ級(jí)男性 893 61.3±11.9 6.0±2.2 5.3±1.1 1.2±0.6 347（38.9） 186（20.8） 629（70.4） 785（87.9） 199（22.3） 564（63.2） 74（8.3） 47（5.3）女性 279 68.2±9.1 7.0±2.8 5.6±1.2 1.4±0.8 137（49.1） 98（35.1） 48（17.2） 107（38.4） 52（18.6） 194（69.5） 31（11.1） 36（12.9）P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01血糖（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）心功能killip分級(jí)合并高血壓 糖尿病 吸煙史 飲酒史 冠心病合并家族史 心絞痛史 陳舊性心肌梗死

表2 兩組患者住院期間治療情況比較［例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

本研究顯示，男性和女性AMI患者入院時(shí)的臨床特征差異顯著。女性AMI患者的平均年齡較男性大，高血壓和糖尿病的患病率高于男性，心功能≥killipⅢ級(jí)的患者也較男性顯著增多，入院時(shí)血清總膽固醇和空腹血糖水平也顯著高于男性。這些均是導(dǎo)致女性AMI患者住院死亡率顯著增高的重要原因。有研究證實(shí)[1,4]，隨著年齡增長(zhǎng)，AMI患者的住院死亡率增加。高血壓和糖尿病既是導(dǎo)致罹患冠心病的常見危險(xiǎn)因素，又是影響AMI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。高血壓和糖尿病患者多有不同程度的心、腦、腎等臟器的功能損害，行溶栓治療時(shí)易發(fā)生腦出血等并發(fā)癥，有腎功能損害的患者與腎功能正?；颊呦啾?，多就診延遲，因癥狀和心電圖不典型而影響及時(shí)診斷，較少接受再灌注治療和應(yīng)用阿司匹林等，這些均是導(dǎo)致伴高血壓的AMI患者預(yù)后較差的原因[5-7]。心功能不全是影響AMI患者預(yù)后的最重要指標(biāo)，與無心功能不全的患者相比，心功能不全患者短期和長(zhǎng)期死亡率均顯著增高[8,9]。血脂異常和血糖過高是導(dǎo)致罹患冠心病最重要的危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致患者死亡率增高的重要原因。

男性患者中有吸煙史者和飲酒史者顯著多于女性。吸煙是導(dǎo)致罹患冠心病的危險(xiǎn)因素之一，但吸煙史與AMI短期死亡率的關(guān)系尚無定論[10,11]。關(guān)于飲酒與心血管病的關(guān)系，研究結(jié)果不盡一致。絕大多數(shù)流行病學(xué)研究結(jié)果是：少量飲酒對(duì)心血管系統(tǒng)無害，甚至有保護(hù)作用（減少發(fā)病危險(xiǎn)），不飲酒（包括從不飲酒和戒酒者）和大量飲酒者心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加[12,13]。

本研究結(jié)果還顯示，不同性別AMI患者住院期間治療存在顯著性差異。女性AMI患者急性期再灌注治療率和住院期間氯吡格雷的使用率亦顯著低于男性，而其他藥物的使用情況未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在無介入治療條件醫(yī)院，發(fā)病12 h內(nèi)對(duì)無禁忌證患者盡早行溶栓治療，已成為公認(rèn)的治療ST段抬高型急性心肌梗死的主要措施，能顯著減小梗死面積，并顯著降低患者的死亡率[14]。在應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療的基礎(chǔ)上，給AMI患者加用氯吡格雷行雙抗治療，可進(jìn)一步減少患者的總死亡率、再梗死率和腦卒中發(fā)生率，且出血風(fēng)險(xiǎn)并無顯著增加[15]。住院期間治療方案的差異，也是造成女性患者住院期間死亡率較高的重要原因。

綜上所述，女性AMI患者住院死亡率顯著高于男性，造成這一結(jié)果的原因在于女性和男性患者的臨床特征和住院期間治療差異顯著。女性患者年齡大，伴隨危險(xiǎn)因素多，急性期再灌注治療率和住院期間氯吡格雷的使用率均低于男性。由于本研究是單中心回顧性調(diào)查，入選病例均為住院治療的AMI患者，只能代表AMI患者群體的部分結(jié)果，所以，分析結(jié)果時(shí)還應(yīng)當(dāng)考慮到這些因素的影響。

［1］Gharacholou SM，Alexander KP，Chen AY，et al.Implications and reasons for the lack of use of reperfusion therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction：findings from the CRUSADE initiative.Am Heart J，2010，159：757-763.

［2］Subherwal S，Bach RG，Chen AY，et al.Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction：the CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines） Bleeding Score. Circulation，2009，119：1873-1882.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38：675-690.

［4］Alexander KP，Newby LK，Armstrong PW，et al.Acute coronary care in the elderly，partⅡ：ST-segment-elevation myocardial infarction：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology：in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology.Circulation，2007，115：2570-2589.

［5］Shlipak MG，Heidenreich PA，Noguchi H，et al.Association of renal insufficiency with treatment and outcomes after myocardial infarction in elderly patients.Ann Intern Med，2002，137：555-562.

［6］Berger AK，Duval S，Krumholz HM.Aspirin，beta-blocker，and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2003，42：201-208.

［7］Medi C，Montalescot G，Budaj A，et al.Reperfusion in patients with renal dysfunction after presentation with ST-segment elevation or left bundle branch block：GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）.JACC Cardiovasc Interv，2009，2：26-33.

［8］Pitt B，Remme W，Zannad F，et al.Eplerenone，a selective aldosterone blocker，in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.N Engl J Med，2003，348：1309-1321.

［9］Adamopoulos C，Ahmed A，F(xiàn)ay R，et al.Timing of eplerenone initiation and outcomes in patients with heart failure after acute myocardial infarction complicated by left ventricular systolic dysfunction：insights from the EPHESUS trial.Eur J Heart Fail，2009，11：1099-1105.

［10］Ruiz-Bailén M，de Hoyos EA，Reina-Toral A，et al.Paradoxical effect of smoking in the Spanish population with acute myocardial infarction or unstable angina：results of the ARIAM Register.Chest，2004，125：831-840.

［11］孫宇姣，李玉澤，姜大明，等.吸煙對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者臨床預(yù)后的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92：1963-1966.

［12］Pai JK，Mukamal KJ，Rimm EB.Long-term alcohol consumption in relation to all-cause and cardiovascular mortality among survivors of myocardial infarction；the Health Professionals Follow-up Study.Eur Heart J，2012，33：1598-1605.

［13］Kiechl S，Willeit J.Complex association between alcohol consumption and myocardial infarction：always good for a new paradox.Circulation，2014，130：383-386.

［14］O′Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.Catheter Cardiovasc Interv，2013，82：E1-27.

［15］Chen ZM，Jiang LX，Chen YP，et al.Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction：randomised placebo-controlled trial.Lancet，2005，366：1607-1621.

Effect of gender on in-hospital managements and complications of patients with acute myocardial infarction

XIN Pei-qian.Department of Cardiology，F(xiàn)eicheng People′s Hospital，F(xiàn)eicheng 271600，China

Objective To evaluate the effect of gender on in-hospital managements and outcomes of patients with acute myocardial infarction.MethodsA retrospective study was carried out in 1172 patients hospitalized in our hospital between January 2005 and December 2014.ResultsThere were 893 males and 279 females patients enrolled in our study.Females were generally older than males［（68.2±9.1）years vs（61.3±11.9）years，P＜0.01］and had a higher prevalence of coronary heart disease risk factors.More male patients have undergone reperfusion therapy within the first 12 hours after symptom onset than females.Females were more liable to have heart failure and death than males（24.4%vs 14.1%，P＜0.01，12.5%vs 6.7%，P=0.002）.ConclusionMore male patients undergone reperfusion therapy than females.Females have more heart failure and death than males during hospital stay.

Acute myocardial infarction；Gender；Complications；Management

271600 山東省肥城市，肥城市人民醫(yī)院心內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．013

R542.2+2

A

1672-5301（2016）02-0142-03

2015-02-28）