楊森 宋波 邱璇 戴晉 張雷 李俊峰 王秋波 樊修元 王雪

臨床研究

低體溫對冠心病搭橋手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率的影響

楊森 宋波 邱璇 戴晉 張雷 李俊峰 王秋波 樊修元 王雪

目的 探討冠心病搭橋手術(shù)患者低體溫與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)聯(lián)。方法 選取錦州市中心醫(yī)院2012年1月至2015年1月冠心病搭橋手術(shù)患者645例，年齡（56.1±9.3）歲。所有手術(shù)均采用低溫體外循環(huán)，手術(shù)時間為（3.56±1.68）h。分別記錄體外循環(huán)結(jié)束時溫度（T1）、出室時溫度（T2）、術(shù)后1 h溫度（T3）、術(shù)后2 h溫度（T4）、術(shù)后5 h溫度（T5），計算T=（T1+T2+T3+T4+T5）/5。根據(jù)T值劃分為低體溫組（M1，T＜35.5℃）、亞低溫組（M2，35.5℃≤T＜36.2℃）、正常體溫組（M3，36.2℃≤T≤37.3℃）和高體溫組（M4，T＞37.3℃）。所記錄溫度為直腸溫度。結(jié)果 M1凝血酶原時間為（34.7±6.2）s，術(shù)后5 h引流量（467±174）ml，與M3的（10.1± 5.8）s和（258±132）ml相比較差異有統(tǒng)計學意義；M1在ICU滯留的時間與M3組相比較未見統(tǒng)計學差異，但機械通氣時間延長8.7 h；主要不良心血管事件的發(fā)生率M1高于其他各組。結(jié)論 冠心病搭橋術(shù)圍手術(shù)期的低體溫發(fā)生率為50%～70%，會對機體凝血機制、氧耗量、臟器功能等產(chǎn)生一系列影響。低溫可激發(fā)寒顫反射，寒顫會使機體的耗氧量增加4～5倍，同時還往往伴隨血清兒茶酚胺的增高，這種高代謝狀態(tài)加重了受損心臟的負擔，增加了心肌缺血的發(fā)生率。低溫時臟器血流量減少，對肝、腎、腦等臟器功能產(chǎn)生影響。

冠脈搭橋術(shù)；體外循環(huán)；圍術(shù)期；低體溫；并發(fā)癥

低溫體外循環(huán)（CPB）是支持心臟外科手術(shù)開展的一項重要技術(shù)，常會根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度選擇相應(yīng)的低溫[1]，其主要目的是降低組織器官的代謝，從而達到一定的保護作用。手術(shù)結(jié)束后，又要使患者的體溫恢復(fù)至正常，如果體溫過低，會引起一系列并發(fā)癥。本研究主要通過對患者體外循環(huán)結(jié)束后多點體溫以及術(shù)后生化指標的監(jiān)測、記錄，探討低溫與并發(fā)癥發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2015年1月冠狀動脈搭橋術(shù)患者645例，男性397例，女性248例，平均年齡（56.1±9.3）歲。本研究已獲得本院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有手術(shù)術(shù)中均采用低溫體外循環(huán)，手術(shù)時間為（3.56±1.68）h。分別記錄體外循環(huán)結(jié)束時溫度（T1）、出室時溫度（T2）、術(shù)后1 h溫度（T3）、術(shù)后2 h溫度（T4）、術(shù)后5 h溫度（T5），計算 T=（T1+T2+T3+T4+T5）/5。根據(jù)T值劃分為低體溫組（M1，T＜35.5℃）、亞低溫組（M2，35.5℃≤T＜36.2℃）、正常體溫組（M3，36.2℃≤T≤37.3℃）和高體溫組（M4，T＞37.3℃）。所有采集的溫度數(shù)值均為直腸溫度。各組患者年齡、性別比例、吸煙史、高血壓史、血脂異常、糖尿病史、腎病病史、肌酐水平、腦血管病史、外周動脈疾病、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈疾病、左心室異常、心衰、房顫、射血分數(shù)等基本情況比較未見統(tǒng)計學差異。見表1。

所有患者在復(fù)溫時體溫都達到36℃以上，在出室時體溫有不同程度的下降，術(shù)后2 h內(nèi)，大部分患者的體溫保持恒定或略有回升，少數(shù)患者的體溫則繼續(xù)下降；術(shù)后5 h，70%患者的體溫回升至正常范圍，而M1組體溫回升的速度明顯低于其他各組。見圖1。

圖1 四組術(shù)后體溫變化趨勢

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

低溫組（M1）凝血酶原時間為（34.7±6.2）s，術(shù)后5 h引流量（467±174）ml，與正常體溫組（M3）的（10.1±5.8）s和（258±132）ml相比較差異有統(tǒng)計學意義。M1組ICU滯留時間與M3組相比較未見統(tǒng)計學差異；但機械通氣時間延長8.7 h；發(fā)生腎功能不全患者數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義；主要不良心血管事件的發(fā)生率高于其他各組。見表2。

3 討論

近年來圍手術(shù)期的低體溫已引起人們的高度重視，其發(fā)生率達到手術(shù)患者總數(shù)的50%～70%[2]，會對機體凝血機制、氧耗量、臟器功能等產(chǎn)生一系列影響[3]。Schmied等[4]及Winkler等[5]觀察到，低溫主要通過以下幾種途徑影響凝血：影響溫度依賴性酶促反應(yīng)，激活纖維蛋白溶解酶，引起可逆性血小板功能紊亂。低溫使凝血時間延長，溫度每下降1℃，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間可延長5.0%～7.5%。Shimokawa等[6]最近在進行體內(nèi)試驗時證實了低溫誘導下凝血級聯(lián)放大作用的抑制現(xiàn)象，同時也觀察到血小板功能受累，這種受累主要通過血小板表面膜糖蛋白的表達障礙而引起血小板黏附及聚集功能下降。Shaw等[7]的研究顯示，組織纖溶酶原激活物對血栓的溶解作用與溫度的高低相關(guān)，在30℃～40℃范圍內(nèi)，溫度每升高1℃，血栓形成就減少1%。凝血功能障礙直接導致了出血量的增多。本研究發(fā)現(xiàn)，M1組術(shù)后5 h引流量明顯多于其他各組（P＜0.05），這與Schmied等的研究結(jié)果相一致。這顯著提高了術(shù)后輸入異體血或造成較大循環(huán)波動的風險。但這并不是造成二次開胸的直接原因（P＞0.05），二次開胸探查更多與手術(shù)中止血操作、結(jié)扎線節(jié)松脫、吻合口縫線密度、橋血管受壓引起心功能異常有關(guān)。

低溫可激發(fā)寒顫反射，寒顫會使機體的瞬時耗氧量增加4～5倍，同時還往往伴隨著血清兒茶酚胺增高[8]。這種高代謝狀態(tài)加重了受損心臟的負擔，增加了心肌缺血的發(fā)生率，并可導致室性心動過速、室顫等惡性心律失常，同時低溫也降低了室顫發(fā)生的閾值[9]。在本研究中，低溫組的MACCE發(fā)生率為正常體溫組的1.7倍左右。在動物實驗中，Cai等[10]發(fā)現(xiàn)低溫對麻醉犬血液動力學及流變學都會產(chǎn)生較大影響，降溫后犬的心率、血壓、心輸出量、心指數(shù)、左右室每搏功指數(shù)、左室收縮舒張最大速率等均明顯降低，而體肺循環(huán)阻力及血黏度卻升高，甚至血黏度在復(fù)溫后仍升高。

低溫時臟器血流量減少，對肝、腎、腦等臟器功能產(chǎn)生影響。在對低溫下鼠肝臟離體灌注維庫溴銨肝攝取及膽汁排泄的觀察中發(fā)現(xiàn)，該藥物的作用時間明顯延長[11]。肝功能減退會使患者蘇醒延遲，增加機械通氣和在ICU滯留的時間。同時免疫球蛋白含量下降，增加了外科感染的概率[12]。腎血流量減少會引起少尿、無尿甚至腎功能衰竭[13]。腦血流減少往往會導致術(shù)后神志定向障礙和腦卒中的高發(fā)生率。

表1 四組患者基本情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 四組患者基本情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：M1組：低體溫組；M2組：亞低溫組；M3組：正常體溫組；M4：高體溫組。

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 吸煙史 高血壓史 血脂異常 糖尿病史 腎病病史 肌酐水平（μ m o l / L）M1組 1 4 3 6 8 . 3 ± 8 . 2 9 8（6 5 . 4） 4 6（3 2 . 3） 6 9（4 8 . 4） 5 1（3 5 . 8） 3 2（2 2 . 6） 0（0 . 0） 1 1 8 . 5 ± 1 0 1 . 6 M2組 2 5 9 5 6 . 6 ± 9 . 5 2 0 1（7 8 . 0） 1 2 6（4 8 . 5） 1 4 6（5 6 . 5） 8 9（3 4 . 6） 7 3（2 8 . 0） 2（0 . 6） 1 0 9 . 1 ± 1 1 1 . 0 M3組 1 9 7 5 8 . 2 ± 7 . 9 1 6 8（8 5 . 6） 1 0 6（5 4 . 0） 1 2 1（6 1 . 5） 7 3（3 7 . 5） 5 0（2 5 . 4） 1（0 . 4） 1 2 2 . 2 ± 1 5 1 . 9 M4組 4 6 5 5 . 1 ± 6 . 8 3 9（8 4 . 3） 2 6（5 6 . 2） 3 3（7 0 . 0） 1 8（4 0 . 6） 1 2（2 4 . 2） 0（0 . 0） 1 0 4 . 8 ± 1 5 4 . 8組別 腦血管病史 外周動脈疾病 溶栓治療 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死 冠狀動脈疾病 左心室異常 心衰M1組 9（6 . 8） 2 2（1 5 . 4） 1 4（9 . 7） 1 4（9 . 7） 5 1（3 5 . 5） 2 . 9 ± 0 . 2 3 7（2 5 . 8） 5（3 . 2）M2組 1 6（6 . 5） 2 8（1 1 . 0） 2 4（9 . 6） 2 8（1 1 . 0） 1 2 7（4 9 . 2） 2 . 8 ± 0 . 5 9 4（3 6 . 3） 7（2 . 7）M3組 1 0（5 . 3） 2 3（1 1 . 8） 1 9（1 0 . 0） 2 2（1 0 . 3） 9 2（4 6 . 8） 2 . 8 ± 0 . 3 5 5（2 8 . 0） 3（1 . 5）M4組 3（5 . 2） 4（8 . 5） 3（6 . 6） 8（1 5 . 7） 2 2（4 7 . 7） 2 . 8 ± 0 . 7 1 1（2 2 . 9） 1（2 . 2）房顫 射血分數(shù)（%）1（0 . 6） 5 9 . 4 ± 9 . 7 7（2 . 7） 6 0 . 0 ± 1 0 . 1 3（1 . 5） 5 9 . 7 ± 9 . 4 1（2 . 2） 5 8 . 2 ± 8 . 9

表2 四組術(shù)后并發(fā)癥情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 四組術(shù)后并發(fā)癥情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：M1組：低體溫組；M2組：亞低溫組；M3組：正常體溫組；M4：高體溫組。與M3組相比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 12 h內(nèi)再次手術(shù)不全 昏迷 死亡 心梗 卒中 心血管不良事件M1組 143 1（0.3） 34.7±6.2a 467±174a 69.4±24.7 14.8±7.6a 4（2.7）a 2（0.7） 18（6.5） 3（2.4） 28（19.6） 50（35.5）aM2組 259 3（0.6） 17.1±4.9 301±119 63.4±21.3 7.6±3.2 2（0.6） 2（0.5） 23（4.5） 4（1.8） 32（12.4） 53（20.7）M3組 197 1（0.2） 10.1±5.8 258±132 59.9±27.8 6.1±2.4 1（0.3） 0（0.0） 16（4.1） 2（1.4） 22（11.4） 39（20.0）M4組 46 0（0.0） 10.3±3.5 243±104 60.3±23.6 6.4±4.6 0（0.0） 0（0.0） 4（4.4） 1（1.3） 5（11.0） 10（21.6）凝血酶原時間（s）術(shù)后5 h引流量（ml）ICU滯留時間（h）機械通氣時間（h）腎功能

對于心臟功能嚴重受損的患者，低溫的危害更加明顯，各類并發(fā)癥的發(fā)生概率是非心臟類手術(shù)患者的數(shù)倍，因此我們更應(yīng)強調(diào)在此類患者圍手術(shù)期的保溫，減少低溫的發(fā)生。隨著輸血、輸液、加溫裝置及變溫毯的推廣使用[14,15]，以及醫(yī)護人員對保溫認識度的提高，術(shù)后低溫的發(fā)生率呈逐年下降趨勢。

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Effects of coronary bypass operation in patients with low temperature on the incidence of postoperative complications

YANG Sen＊，SONG Bo，QIU Xuan，et al.＊Department of Anesthesia，Jinzhou Central Hospital，Jinzhou 121000，China

Objective To investigate the relationship between low temperatureand postoperative complications in patients undergone with CABG.Methods645 cases undergone cardiopulmonary bypass in our hospital from 2012 to 2015 were enrolled，the end of CPB temperature（T1）and room temperature（T2）were recorded，temperature after 1 hour（T3），postoperative 2 hours temperature（T4），temperature after 5 hours（T5）were collected and T=（T1+T2+T3+T4+T5）/5 was calculated.The patients were divided into hypothermia group（M1）：T＜35.5℃，mild hypothermia group（M2）：35.5℃≤T＜36.2℃，normal temperature group（M3）：36.2℃≤T≤37.3℃，high temperature group（M4）：37.3℃＜T according to the T values.The recorded temperature was of rectal temperature.ResultsM3compared to M1，the prothrombin time and 5 h drainage postoperation were（34.7±6.2）s and（467±174）ml in M1，in M3were（10.1±5.8）s and（258±132）ml，and there were significantly difference between two groups.The ICU retention time between two groups showed no significant difference.The awake and extubation time were extend 8.7 h in M1，and major adverse cardiovascular event rates in M1was higher than the other groups.ConclusionLow temperature rate in all patients undergone CABG is 50%-70%，and produces a series of adverse effects to the coagulation，oxygen consumption and organ function.

Coronary artery bypass； Extracorporeal circulation； Perioperative； Low temperature；Complications

121000 遼寧省錦州市，錦州市中心醫(yī)院麻醉科（楊森、戴晉、樊修元、王雪），潔凈手術(shù)部（宋波、邱璇、張雷），心血管外科（李俊峰），檢驗科（王秋波）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．024

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0178-04

2015-09-17）