金希冬 周恩濤 劉大治 楊文舉 王憲東

臨床研究

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病32例體會(huì)

金希冬 周恩濤 劉大治 楊文舉 王憲東

目的 總結(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 收集2012年1月到2015年1月期間32例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病患者臨床資料，其中行常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CCABG）19例，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）13例。對患者手術(shù)方法、橋血管的選擇及住院時(shí)間等資料進(jìn)行分析。結(jié)果 所有患者平均搭橋3.5根，患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。29例患者術(shù)后心絞痛癥狀完全消失，3例癥狀較術(shù)前減輕，住院一段時(shí)間后均痊愈出院。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)療效顯著，手術(shù)安全性較高，近期臨床效果滿意。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；冠狀動(dòng)脈疾病；體外循環(huán)；非體外循環(huán)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)又稱冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），作為治療冠心病的主要外科治療方法之一，目前已在國內(nèi)外廣泛開展。它對緩解冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（冠心?。┗颊叩男慕g痛癥狀、改善患者的生活質(zhì)量及延長患者生命具有肯定的效果，前景廣闊[1，2]。我們在2012年1月到2015年1月間，共對32例患者施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，現(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)并予以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年1月在我院門診及住院實(shí)施冠脈搭橋術(shù)的32例已確診為冠心病的患者，其中男性21例、女性11例，年齡45～75（57±5）歲。心絞痛（CCS分級）Ⅱ級6例、Ⅲ級18例、Ⅳ級8例；病程6個(gè)月至10年，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。11例有心肌梗死史，占總病例數(shù)的34.38%；合并高血壓18例（56.25%），合并糖尿病9例（28.13%），合并慢性阻塞性肺病2例（6.25%），合并腎功能不全1例（3.12%）。冠狀動(dòng)脈造影顯示梗阻部位：主干（LM）18例，左前降支（LAD）23例，對角支（D）22例，回旋支（LCX）24例，右冠狀動(dòng)脈（RCA）25例。術(shù)前超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%19例，30%～50%9例，＜30%4例。其中19例行常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CCABG），13例行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）。按手術(shù)方法不同分為2組：體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組。兩組患者一般臨床資料見表1、2。

1.2 方法 所有病例均在氣管插管復(fù)合全麻基礎(chǔ)上采用胸部正中、左前臂及小腿內(nèi)側(cè)切口，移植血管分別取自體左乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈及左橈動(dòng)脈。其中19例行CCABG，13例行OPCAB。CCABG組采用中低溫體外循環(huán)下心臟停跳行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈，心肌保護(hù)采用主動(dòng)脈根部灌注4∶1含血停跳液，溫度控制在10℃～15℃，間隔25～30 min灌注1次。每吻合完一個(gè)吻合口立刻進(jìn)行橋灌注。吻合順序是大隱靜脈和（或）左橈動(dòng)脈與較狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端以7-0 prolene線連續(xù)縫合，左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，開放主動(dòng)脈心臟復(fù)跳后，升主動(dòng)脈上側(cè)壁鉗，打孔，然后將移植血管的近端與升主動(dòng)脈6-0 prolene線端側(cè)吻合。術(shù)中升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間35～105（65±23）min，體外循環(huán)時(shí)間72～158（92±24）min。OPCAB組均采用Medtronic公司生產(chǎn)的固定器（八爪魚）行吻合口局部固定，手術(shù)先完成旁路的遠(yuǎn)端吻合。吻合順序?yàn)椋合刃凶笕閮?nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，再行大隱靜脈和（或）左橈動(dòng)脈與較狹窄的冠狀動(dòng)脈后降支、回旋支各分支由遠(yuǎn)及近進(jìn)行吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、術(shù)前合并癥、LVEF、冠狀動(dòng)脈造影病變程度等相比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

所有患者平均搭橋3.5根，術(shù)后未出現(xiàn)室性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。術(shù)中血管活性藥物使用均在2 h內(nèi)；呼吸機(jī)輔助時(shí)間均在4 h以內(nèi)。29例患者術(shù)后心絞痛癥狀完全消失，3例患者癥狀較術(shù)前減輕。兩組患者術(shù)后癥狀均明顯緩解，心電圖顯示S-T段下移和T波低平或倒置消失或減輕，心肌缺血明顯改善。LVEF＞50%者由術(shù)前19例增加到29例，LVEF 30%～50%者由術(shù)前9例減少到3例，LVEF＜30%者由4例減少到0例；30%～50%的9例中，術(shù)后復(fù)查有7例＞50%；術(shù)前＜30%的4例中，術(shù)后3例＞50%，1例30%～50%。術(shù)后住院一段時(shí)間后均痊愈出院。

表1 兩組患者一般臨床資料（例，±s）

表1 兩組患者一般臨床資料（例，±s）

合并癥男 女 穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型 高血壓 糖尿病 阻塞性肺病 腎功能不全體外循環(huán)組 19 12 7 56±6 14 5 10 12 5 1 1非體外循環(huán)組 13 9 4 59±5 10 3 6 6 4 1 0心絞痛組別 例數(shù)性別 平均年齡（歲） 陳舊心梗

表2 兩組患者相關(guān)輔助檢查結(jié)果（例）

兩組移植血管支數(shù)比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t= 1.326，P＞0.05）。手術(shù)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.224，P＜0.05）。見表3。

表3 移植血管及住院時(shí)間比較（例，±s）

表3 移植血管及住院時(shí)間比較（例，±s）

注：與非體外循環(huán)組比較，aP＜0.05

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3 結(jié)論

近年來，我國冠心病發(fā)病率逐步上升，并具有年輕化的趨勢，已成為嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和威脅生命的主要疾病之一[3]。冠心病患者經(jīng)常合并多系統(tǒng)疾病，如糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝異?；蚝喜⒎尾俊⒛I臟疾病[4]。CABG能有效改善心肌缺血，提高患者生活質(zhì)量，延長患者壽命，并且隨著心外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和器械的不斷完善，CABG已成為治療冠心病的一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的常規(guī)術(shù)式，可避免對機(jī)體及心肌的再灌注損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。CABG移植血管以往多選擇大隱靜脈，但因靜脈在承受較高壓力后易發(fā)生狹窄，10年通暢率不足10%，而動(dòng)脈橋的10年通暢率高達(dá)90%[5]。因此，為了提高手術(shù)的長久療效，選擇將動(dòng)脈作為移植血管材料已經(jīng)受到越來越多的臨床醫(yī)師認(rèn)可。左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合是目前最常采用的方法，成功移植后血流量可隨心肌需血量增加而增加，其血管內(nèi)徑也可適應(yīng)性地增粗，有較高的長久通暢率，保持了內(nèi)膜的完整性，防止血管痙攣、血栓形成及移植后的阻塞，是手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵[6]。橈動(dòng)脈是一厚壁肌性動(dòng)脈，過去因其對機(jī)械刺激非常敏感并能迅速產(chǎn)生痙攣曾一度被棄用?，F(xiàn)在由于取材技術(shù)的改進(jìn)和鈣離子通道阻滯劑的應(yīng)用，橈動(dòng)脈通暢率有了很大提高，術(shù)后早期冠狀動(dòng)脈造影顯示血流通暢、效果滿意[7,8]。游離橈動(dòng)脈時(shí)，需連同兩側(cè)的靜脈和周圍脂肪組織完整取出，避免機(jī)械直接接觸刺激，各分支近端用鈦夾夾閉，切斷后遠(yuǎn)端再進(jìn)行電灼止血。遠(yuǎn)端切斷后可向腔內(nèi)注入合貝爽或罌粟堿溶液，觀察血流情況，近端切斷后放入含肝素、罌粟堿的血液中備用。吻合完畢后在動(dòng)脈周圍組織內(nèi)注射合貝爽溶液，并術(shù)后常規(guī)用微量泵持續(xù)靜脈推注3 d，以防橈動(dòng)脈痙攣。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病療效顯著，手術(shù)安全性較高，近期臨床效果滿意，在臨床的應(yīng)用能夠避免一站式雜交手術(shù)對手術(shù)室設(shè)備的高要求，與我國現(xiàn)有的醫(yī)療條件更為相符。在我國目前臨床醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀來看，圍術(shù)期必須要嚴(yán)格執(zhí)行抗凝及抗血小板治療，以提高患者的臨床手術(shù)安全性及可行性。但是本研究一方面因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)尚少，另一方面則受到病例的限制，因此研究結(jié)果也存在一定不足，還需廣大醫(yī)學(xué)研究者專門針對這一方面內(nèi)容進(jìn)一步展開全面深入的研究。

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Experience of coronary artery bypass grafting in the treatment of 32 cases with coronary heart disease

JIN Xi-dong，ZHOU En-tao，LIU Da-zhi，et al.Department of Cardiac Surgery，No.202 Hospital of PLA，Shenyang 110003，China

WANG Xian-dong，E-mail：zflxdsx@163.com

Objective To summarize the clinical experience of coronary artery bypass grafting（CABG）in the treatment of coronary artery disease in 32 patients.MethodsThe clinical data of 32 patients with coronary artery bypass grafting were collected from January 2012 to January 2015.The clinical data of patients with coronary artery bypass grafting（CCABG）were performed in 19 patients，and 13 patients underwent coronary artery bypass grafting（OPCAB）.ResultsAll patients had no severe complications，and there was no operative mortality.The symptoms of angina disappeared completely in 29 cases，and the symptoms were relieved in 3 cases.ConclusionThe curative effect of coronary artery bypass grafting is remarkable，the safety of the operation is relatively high，and the clinical effect is satisfactory in the near future.

Coronary artery bypass grafting；Coronary heart disease；Cardiopulmonary bypass；Non extracorporeal circulation

110003 遼寧省沈陽市，中國人民解放軍第二〇二醫(yī)院胸心外科

王憲東，E-mail：zflxdsx@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．021

R654.2

B

1672-5301（2016）02-0169-03

2015-09-18）