李多 李鳳杰 王紅宇

臨床研究

Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率對(duì)心功能不全患者的臨床應(yīng)用價(jià)值

李多 李鳳杰 王紅宇

目的 探討反映心室跨壁復(fù)極離散度（TDR）的相關(guān)指標(biāo)T波峰-末間期（Tp-Te）和T波峰-末間期/QT間期比率（Tp-Te/QT）對(duì)心功能不全患者的臨床意義及應(yīng)用價(jià)值。方法 105例心功能不全患者及100例對(duì)照組納入研究。記錄所有入選者的體表心電圖Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率，以及心率、年齡、BNP等相關(guān)臨床指標(biāo)。按照紐約心功能分級(jí)（NYHA）將病例組分為低危組（NYHAⅠ～Ⅱ）及高危組（NYHAⅢ～Ⅳ），將高危組中治療后BNP下降≥30%的患者納入治療有效組。分別比較心功能不全患者與對(duì)照組、心功能不全嚴(yán)重程度不同患者之間，以及高危心功能不全患者治療前后Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率的差異。結(jié)果 ①心功能不全患者與對(duì)照組比較，Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率均明顯增加［Tp-Te（127.15±21.48）ms比（99.85±19.16）ms；Tp-Te/QT（0.33±0.05）比（0.23±0.04），P＜0.05］。②高危心功能不全患者較低?；颊叩腡p-Te間期及Tp-Te/QT比率明顯增大［Tp-Te（135.90±24.91）ms比（119.09±18.45）ms；Tp-Te/QT（0.37±0.07）比（0.27±0.06），P＜0.05］。③高危心功能不全患者治療后與治療前比較，Tp-Te間期未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［（127.14±15.60）ms比（131.95±18.6）ms，P＞0.05］，而Tp-Te/QT比率有所降低［（0.31±0.06）比（0.37±0.06），P＜0.05］。結(jié)論 Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率可作為反映心功能不全患者病情嚴(yán)重程度及治療效果的臨床心電學(xué)指標(biāo)。

心功能不全；心室跨壁復(fù)極離散度；T波峰-末間期；T波峰-末間期/QT間期比率

T波峰-末間期（Tp-Te）指心電圖上T波最高點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間間期[1]，被認(rèn)為是目前在人體活體間接反映心室不同肌層跨壁離散變化的唯一指標(biāo)[2]。但由于Tp-Te與心率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[3]，故為了消除心率這種混雜因素對(duì)心室離散度研究的影響，又有學(xué)者提出Tp-Te間期與QT間期的比，即Tp-Te/QT比率。該指標(biāo)與患者心率之間無相關(guān)性，且可作為預(yù)測冠心病患者心律失常發(fā)生的有效指標(biāo)[3,4]。而心室跨壁復(fù)極離散度指標(biāo)Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率在心衰患者中、心衰不同程度患者之間和在心衰治療前后的相關(guān)研究尚不多見。

慢性心力衰竭是大多數(shù)器質(zhì)性心臟病進(jìn)展的最終階段，死亡率很高，如何早期識(shí)別或預(yù)測發(fā)生猝死的高危患者，進(jìn)而采取積極有效的干預(yù)措施，是避免心源性猝死發(fā)生的重要環(huán)節(jié)和有效手段[5]。心衰患者心肌細(xì)胞重塑，心肌結(jié)構(gòu)、功能、表型的變化會(huì)導(dǎo)致心肌復(fù)極離散程度的增加。本研究通過研究心功能不全患者與正常健康人、心功能不全嚴(yán)重程度不同的患者之間，以及高危心功能不全患者治療前后Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率的差異，探討心室跨壁復(fù)極離散度指標(biāo)對(duì)心衰患者的臨床應(yīng)用意義和價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月至2015年1月間于我院急診醫(yī)療區(qū)及心內(nèi)科住院治療的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的心功能不全患者105例作為病例組，其中男性70例、女性35例，年齡38～86（69.55± 11.98）歲。收集患者年齡、性別、BNP、心電圖、LVEF等詳細(xì)臨床資料。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①基本心律非竇性心律；②近1周內(nèi)服用影響QT間期的抗心律失常藥物者；③合并傳導(dǎo)阻滯、應(yīng)激綜合征者；④臨時(shí)或永久起搏器植入者；⑤心電圖記錄效果差，不利于數(shù)據(jù)分析的患者。

選擇同期本院體檢門診符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)的受檢者作為對(duì)照：①無高血壓、糖尿病及肝、腎等重要臟器疾病史；②無心血管及代謝性疾病癥狀及體征，超聲心動(dòng)圖LVEF>50%者；③常規(guī)血液生化等檢查無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及電解質(zhì)紊亂；④接受心電圖檢查前1周內(nèi)無影響自主神經(jīng)及心律的抗心律失常藥物服用史。對(duì)照組共納入100例，其中男性68例、女性32例，年齡32～85（67.35±10.32）歲。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有受試者均對(duì)研究內(nèi)容知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)儀器 心電圖采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀，對(duì)入選者行12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，紙速25mm/s，振幅為10.0/mV。BNP檢測采用mLABS定量熒光免疫檢測儀。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)操作及數(shù)據(jù)記錄方法 曾有國內(nèi)學(xué)者研究分析1481例正常心電圖的Tp-Te間期，發(fā)現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖最大Tp-Te間期主要分布于胸前導(dǎo)聯(lián)，尤其在V2～V4導(dǎo)聯(lián)具有很強(qiáng)的集中性，這種分布在男性和女性中具有良好的重復(fù)性，認(rèn)為胸前V2～V4導(dǎo)聯(lián)可以作為Tp-Te間期測量的統(tǒng)一選擇[7]，故本研究所有數(shù)據(jù)均由同一臨床醫(yī)師對(duì)每位入選者心電圖的V2、V3、V4三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的QT間期及Tp-Te間期進(jìn)行手工測量，取平均值。

T波頂點(diǎn)的確定：正向T波的峰點(diǎn)或負(fù)向T波的谷點(diǎn)。

T波終點(diǎn)的確定：①如果T波下降支與等電位線的交點(diǎn)清楚，則以該交點(diǎn)為Te；如果交點(diǎn)不清，則以T波下降支的切線與等電位線的交點(diǎn)為Te。②若T波后出現(xiàn)U波，則取T波與U波交界的最低點(diǎn)作為T波終點(diǎn)；若U波與T波部分融合，做T波降支的延長線，取延長線與基線交點(diǎn)。③對(duì)T波平坦、雙向、基線漂浮和干擾者不納入分析。

1.2.3 病例組分組方法

1.2.3.1 低危組與高危組 將105例心功能不全患者按照紐約心功能分級(jí)（NYHA）分為低危組（NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)）45例和高危組（NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)）60例。

1.2.3.2 治療前與治療后分組方法及依據(jù) 對(duì)心功能不全高危組患者入院前24 h內(nèi)和治療≥5 d后分別行心電圖檢查及BNP檢測。因目前公認(rèn)BNP指標(biāo)與心功能不全患者嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測BNP可作為心衰療效評(píng)估的輔助手段，并建議以BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，故將治療5 d后BNP下降≥30%者納入治療有效組，分別比較其入院24 h內(nèi)及治療后心電圖Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析軟件采用SPSS 17.0?？尚艆^(qū)間取95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與病例組年齡、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比率等比較 兩組間年齡及男女構(gòu)成比比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。病例組Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率較對(duì)照組均明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)照組與病例組各指標(biāo)的比較（±s）

表1 對(duì)照組與病例組各指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 Tp-Te間期（ms） Tp-Te/QT對(duì)照組 100 67.35±10.32 68/32 99.85±19.16 0.23±0.04病例組 105 69.55±11.98 70/35 127.15±21.48 0.33±0.05 t/χ2值 -0.622 0.041 -8.979 -6.440 P值 0.538 0.839 0.000 0.000

2.2 心功能不全低危組與高危組間BNP、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比較 心功能不全低危組與高危組患者比較，高?；颊叩腂NP、Tp-Te間期及Tp-Te/ QT比率均明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前低危組與高危組各指標(biāo)比較（±s）

表2 治療前低危組與高危組各指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) BNP Tp-Te間期（ms） Tp-Te/QT低危組 45 199.66±60.56 119.09±18.45 0.27±0.06高危組 60 583.55±118.99 135.90±24.91 0.37±0.07 t值 -14.169 -6.100 -3.492 P值 0.000 0.000 0.001

2.3 符合治療有效標(biāo)準(zhǔn)的高?；颊咴谥委熐芭c治療后Tp-Te間期、Tp-Te/QT比率比較 在60例高危患者中，滿足治療后BNP下降幅度≥30%的患者49例，比較49例患者治療前后心室復(fù)極離散相關(guān)指標(biāo)。治療后Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率均較治療前有所下降，但Tp-Te間期在治療前后比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而Tp-Te/QT比率在治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 高危組治療前后各指標(biāo)的比較（±s）

表3 高危組治療前后各指標(biāo)的比較（±s）

時(shí)間 例數(shù)治療前 49治療后 49 Tp-Te間期（ms） Tp-Te/QT 131.95±18.60 0.37±0.06 127.14±15.60 0.31±0.06 t值 1.970 2.495 P值 0.063 0.017

3 討論

心室復(fù)極是一個(gè)復(fù)雜的過程。近20年來，許多研究逐步揭示了心室不同層次心肌細(xì)胞有不同的電生理特性：心內(nèi)膜細(xì)胞（包含內(nèi)膜下層心肌細(xì)胞）、心外膜細(xì)胞（包含外膜下層心肌細(xì)胞）及位于心室肌深層結(jié)構(gòu)中的M細(xì)胞有著不同的動(dòng)作電位形態(tài)、離子流、缺血耐受性和藥理反應(yīng)等。貫穿心室壁軸的心內(nèi)膜和心外膜動(dòng)作電位時(shí)限（action potential duration，APD）存在明顯差異。由此提出心肌異質(zhì)性和跨壁心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間不均一性的概念[8]。人體心室的除極和復(fù)極順序是先除極者后復(fù)極，后除極者先復(fù)極。心外膜隨心內(nèi)膜興奮后最后除極，最先復(fù)極。T波的開始是由心外膜動(dòng)作電位的平臺(tái)期（即2相）快速下降引起，并在心外膜和M區(qū)細(xì)胞間產(chǎn)生一個(gè)電位梯度，當(dāng)心外膜動(dòng)作電位繼續(xù)復(fù)極此電位梯度繼續(xù)增加，直至達(dá)到心外膜完全復(fù)極時(shí)的最大值，此點(diǎn)即T波峰值（T-peak，Tp）。此外，T波開始的同時(shí)還在心內(nèi)膜和M區(qū)之間產(chǎn)生一個(gè)與其大小相當(dāng)方向相反的電壓梯度，限制T波振幅，形成直立T波的下降部分，M區(qū)全部復(fù)極時(shí)T波結(jié)束（T波終點(diǎn)T-end，Te）[9]。因此，T波的頂點(diǎn)和終點(diǎn)之間的時(shí)間間期（Tpeak-Tend，Tpe）代表了心室的跨壁復(fù)極離散 （transmural dispersion repolarization，TDR）[10]。它是心臟舒張過程中心電復(fù)極的一部分，反映了心肌細(xì)胞3相快速復(fù)極的電位變化。從組織結(jié)構(gòu)看，它是左心室壁心外膜下心室肌復(fù)極完畢到中層M細(xì)胞復(fù)極完畢的時(shí)間間期；從心臟整體看，它是整個(gè)心臟最早復(fù)極完畢到最晚復(fù)極完畢的時(shí)間間期[10,11]。但是有學(xué)者研究健康人Tp-Te間期時(shí)發(fā)現(xiàn)，心率的快慢影響Tp-Te間期的長短，二者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[4]，故而提出Tp-Te/ QT間期比率這項(xiàng)指標(biāo)，并研究得出Tp-Te/QT間期比率與患者心率之間無相關(guān)性，其可作為預(yù)測心臟病患者心律失常發(fā)生的有效指標(biāo)[3,4]。異常增大的TDR是多種室性心律失常如室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)及心臟性猝死的發(fā)生原因，也是預(yù)測心臟病患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)[12]。

心力衰竭的發(fā)生發(fā)展重要機(jī)制之一是心肌細(xì)胞重塑，而心肌細(xì)胞的重塑過程表現(xiàn)為心肌結(jié)構(gòu)、心肌功能、基因表型的一系列演變。其中，細(xì)胞的肥大和間質(zhì)纖維化使動(dòng)作電位時(shí)限延長。外向離子流Ito及內(nèi)向離子流Ikr強(qiáng)度的減弱使心臟復(fù)極在空間各向異性增大，導(dǎo)致心臟復(fù)極離散的增加。而心力衰竭發(fā)生后心腔逐漸增大、心臟形狀改變又對(duì)心臟整體的復(fù)極離散進(jìn)一步產(chǎn)生影響[13,14]。因此，心臟復(fù)極離散度（Tp-Te間期、Tp-Te/QT比率）為我們提供了從心電學(xué)的視角評(píng)價(jià)心功能不全患者病情及預(yù)后的研究方向。而且在臨床工作中，心電圖檢查已經(jīng)被公認(rèn)為是一種安全、方便、低成本、重復(fù)性強(qiáng)的無創(chuàng)檢查，是目前絕大多數(shù)門診或住院患者的常規(guī)檢查，具有特有的優(yōu)勢(shì)。

通過研究心功能不全患者與健康人、心功能不全嚴(yán)重程度不同的患者之間、心功能不全患者治療前后Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率的差異，我們發(fā)現(xiàn)，心功能不全患者較健康人心室復(fù)極離散度明顯增大，高危心功能不全患者較低?；颊叩男氖覐?fù)極離散度明顯增大，預(yù)示著相應(yīng)發(fā)生惡性心律失常及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高。在對(duì)高?；颊咧委熐昂蟮谋容^研究中發(fā)現(xiàn)，治療好轉(zhuǎn)后Tp-Te間期及Tp-Te/QT比率均較治療前有所下降，但Tp-Te間期在治療前后未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能是心功能不全患者在疾病急性期及緩解期心率有明顯差異，表現(xiàn)為急性期喘憋癥狀加重伴隨心率代償增快，治療后心率的下降對(duì)Tp-Te間期的正性作用抵消了治療后Tp-Te間期的縮短，從而使Tp-Te在治療前后無明顯差別。而Tp-Te/QT比率不受心率的影響，其在心衰患者治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義這一結(jié)果，也反映了其可能具備比Tp-Te間期指標(biāo)更高的敏感度。

心功能不全患者的心室跨壁復(fù)極離散程度明顯增加，這種趨勢(shì)在重癥心功能不全患者中表現(xiàn)更為突出。心功能不全患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后心室跨壁復(fù)極離散程度亦有所好轉(zhuǎn)，Tp-Te/QT比率因其不受心率的影響在反映患者心室跨壁復(fù)極離散程度上較Tp-Te間期更為敏感。Tp-Te間期及Tp-Te/QT可作為反映心功能不全患者病情嚴(yán)重程度及治療效果的臨床心電學(xué)指標(biāo)。

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The clinical value of Tp-Te and Tp-Te/QT for the patients with heart failure

LI Duo＊，LI Feng-jie，WANG Hong-yu.＊Department of EICU，Beijing Luhe Hospital Affiliated To Capital Medical University，Beijing 101100，China

Objective To research the clinical value of Tpeak-Tend interval（Tp-Te）and Tpeak-Tend interval/QT interval Tp-Te/QT on the patients with heart failure.Methods105 cases of heart failure patients and 100 healthy subjects enrolled in the study.Tp-Te and Tp-Te/QT of ECG in all subjects，and other clinical indicators of heart rate，age，BNP were recorded.According to the New York Heart Association classification of cardiac function（NYHA），the patients were divided into Low-risk Group（NYHAⅠ-Ⅱ）and High-risk Groups（NYHA Ⅲ-Ⅳ）.The patients with BNP decreased by more than 30%after treatment were enrolled in the Therapeutically Effective Group.The differences of Tp-Te，Tp-Te/QT were compared between the Groups.Results⑴Tp-Te and Tp-Te/QT were obviously increased in heart failure patients［Tp-Te（127.15±21.48）ms vs（99.85± 19.16）ms，Tp-Te/QT（0.33±0.05）vs（0.23±0.04），P＜0.05］.⑵Tp-Te and Tp-Te/QT in High-risk Group patients were significantly increased than Low-risk Group［Tp-Te（135.90±24.91）ms vs（119.09±18.45）ms；Tp-Te/QT（0.37±0.07）vs（0.27±0.06），P＜0.05］.⑶There was no significant difference of Tp-Te between patients before and after treatment［（127.14±15.60）ms vs（131.95±18.6）ms，P＞0.05］.But Tp-Te/QT before and after treatment was statistically significant［（0.31±0.06）vs（0.37±0.06），P＜0.05］.ConclusionTp-Te and Tp-Te/QT are effective electrocardiology-index in evaluating the severity and treatment in patients with heart failure.

Heart Failure（HF）；Transmural Dispersion Repolarization（TDR）；Tpeak-Tend interval（Tp-Te）；Tp-Te/QT

101100 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院EICU（李多、李鳳杰）；山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院綜檢科（王紅宇）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．02．014

R541.6

A

1672-5301（2016）02-0145-04

2015-09-29）