劉宇 石云 姜輝 王輝山

臨床研究

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中血糖調(diào)控的應(yīng)用

劉宇 石云 姜輝 王輝山

目的 探討非糖尿病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）圍術(shù)期血糖調(diào)控的效果。方法 將70例行OPCAB的非糖尿病患者隨機(jī)分為2組，每組35例，分別接受胰島素輸注（試驗(yàn)組）和生理鹽水輸注（對(duì)照組），觀察麻醉誘導(dǎo)前、搭橋前、搭橋后、關(guān)胸后、術(shù)后ICU 1 h、ICU 6 h、ICU 12 h血糖值。結(jié)果 ①試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間［（13.78±6.42）h比（19.02±9.74）h］、術(shù)后住院時(shí)間［（19.54±5.72）d比（22.48±6.45）d］均顯著縮短，術(shù)后心律失常發(fā)生率顯著降低。②試驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，血糖在麻醉誘導(dǎo)前未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而搭橋前、搭橋后、關(guān)胸后、ICU 1 h、ICU 6 h、ICU 12 h的血糖顯著降低。結(jié)論 非糖尿病患者行OPCAB圍術(shù)期高血糖可能影響預(yù)后，輸注胰島素可有效控制血糖、改善預(yù)后。

胰島素； 血糖調(diào)控； 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

高血糖是心臟手術(shù)圍術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥，影響預(yù)后。目前，血糖調(diào)控已作為心臟手術(shù)后患者降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)和提高預(yù)后效果的常規(guī)方法之一[1,2]。Portland胰島素輸注方案是較常用的血糖調(diào)控方案，國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)研究表明應(yīng)用該方案可有效地控制糖尿病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）中的血糖水平[1,3]。然而Portland胰島素輸注方案根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量是模糊的范圍，在臨床工作中很難做到規(guī)范統(tǒng)一，而Aalst胰島素輸注方案采用規(guī)范化量表的方式調(diào)控血糖，容易統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、維持治療的延續(xù)性[4]。本研究針對(duì)Aalst胰島素輸注方案在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（off-pump CABG，OPCAB）調(diào)控血糖水平的效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～3月期間沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科連續(xù)70例成人擇期行OPCAB的非糖尿病患者，男性58例，女性12例，年齡（57.47±7.59）歲，體重（74.92±11.94）kg，術(shù)前無(wú)糖尿病，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。術(shù)前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者，術(shù)前有肝、腎功能障礙者，術(shù)前使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，有過(guò)敏史以及需在體外循環(huán)下行CABG等。

1.2 麻醉和手術(shù)方法 兩組患者術(shù)中采用相同的麻醉和手術(shù)方法[5]。術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10.0 mg、東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和右橈動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入3腔中心靜脈導(dǎo)管，采用以舒芬太尼為主的全靜脈麻醉，即麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼10μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、哌庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚 5～10 mg·kg-1·h-1、舒芬太尼 8～15 μg·kg-1·h-1、咪達(dá)唑侖 3～5 mg·kg-1·h-1、哌庫(kù)溴銨間斷靜脈注射維持肌松。

1.3 胰島素輸注 試驗(yàn)組從麻醉誘導(dǎo)后開(kāi)始通過(guò)中心靜脈持續(xù)微量泵輸注胰島素，對(duì)照組輸注生理鹽水，直至手術(shù)結(jié)束。每隔10～20 min測(cè)量血糖水平，根據(jù)Aalst胰島素輸注方案[4]調(diào)整輸注速度，目標(biāo)血糖水平<6.1 mmol/L。

1.4 數(shù)據(jù)采集 采集術(shù)中麻醉誘導(dǎo)前，搭橋前，搭橋后，關(guān)胸后，術(shù)后 ICU 1 h、ICU 6 h、ICU 12 h 等時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)中血糖值。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；并發(fā)癥（心律失常、肝腎功能不全或嚴(yán)重肺部感染等）的發(fā)生率、死亡率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 體重（kg）高血壓（例）既往心肌梗死病史（例）術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（%）手術(shù)時(shí)間（min）呼吸機(jī)使用時(shí)間（h）ICU停留時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后心律失常術(shù)后感染對(duì)照組 35 56.12±7.05 27/8 77.64±13.25 14 19 46.1±4.4 239±42 19.02±9.74 2.32±1.51 22.48±6.45 10（28.6） 4（11.4）試驗(yàn)組 35 58.41±6.75 31/4 75.28±11.52 10 21 47.2±5.2 242±31 13.78±6.42 2.13±1.22 19.54±5.72 3（8.6） 1（2.9）t/χ2值 1.388 1.069 0.795 1.014 0.233 0.955 0.740 2.657 0.579 2.018 4.629 1.938 P值 0.169 0.205 0.429 0.314 0.629 0.342 0.734 0.009 0.564 0.047 0.031 0.164

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后血糖變化（±s，mmol/L）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后血糖變化（±s，mmol/L）

注：與誘導(dǎo)前相比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)前 搭橋前 搭橋后 關(guān)胸后 ICU 1 h ICU 6 h ICU 12 h對(duì)照組 40 5.41±0.76 8.69±1.36a9.56±1.29a9.69±1.72a9.47±2.05a8.62±1.48a8.69±1.41a試驗(yàn)組 40 5.46±0.82 6.81±1.18a7.52±2.26a7.71±1.62a7.68±2.09a7.72±2.21a7.74±1.52at值 0.264 6.177 4.638 4.958 3.617 2.002 2.711 P值0.792 0.000 0.000 0.000 0.001 0.049 0.008

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一般情況比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間縮短（P<0.05），術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短（P<0.01），術(shù)后心律失常發(fā)生率降低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血糖水平 術(shù)中試驗(yàn)組采用Aalst胰島素輸注方案控制血糖，術(shù)中維持血糖水平均值在5.46～7.74 mmol/L。從開(kāi)胸后一直到手術(shù)結(jié)束，試驗(yàn)組血糖水平逐漸升高，但與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)相比，血糖水平均顯著降低（P<0.05）。見(jiàn)表2。試驗(yàn)組胰島素使用量（4.62±1.98）U。試驗(yàn)組血糖調(diào)控未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)<6.1 mmol/L，但血糖水平均值最大值為7.81 mmol/L，符合相關(guān)文獻(xiàn)術(shù)中血糖控制水平。

3 討論

圍術(shù)期高血糖可導(dǎo)致術(shù)后心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、感染并發(fā)癥的惡化，影響手術(shù)預(yù)后[6,7]。當(dāng)圍術(shù)期血糖＞11.1 mmol/L時(shí)稱(chēng)為圍術(shù)期高血糖。心臟手術(shù)后高血糖發(fā)生的原因可能是由于心臟手術(shù)改變碳水化合物的代謝，促進(jìn)肝糖原分解，誘導(dǎo)發(fā)生胰島素抵抗，從而導(dǎo)致胰島素相對(duì)缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高[8]。應(yīng)用輸注胰島素的方法控制OPCAB圍術(shù)期血糖有益于降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究中，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，圍術(shù)期血糖明顯降低。試驗(yàn)組術(shù)后心律失常的發(fā)生率為8.6%，與對(duì)照組術(shù)后28.6%的發(fā)生率相比明顯降低（P<0.05），說(shuō)明術(shù)中調(diào)控血糖有利于降低術(shù)后心律失常的發(fā)生。另外，本研究中試驗(yàn)組術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間也明顯縮短，表明調(diào)控血糖對(duì)OPCAB患者的預(yù)后有益。

輸注胰島素是調(diào)控血糖的常用方法。Van den Berghe等[10]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格的血糖調(diào)控可以使死亡率降低34%。輸注胰島素分為胰島素泵入和根據(jù)檢測(cè)結(jié)果彈丸式給藥，后者的優(yōu)點(diǎn)僅表現(xiàn)在操作簡(jiǎn)單，因而胰島素泵入成為調(diào)控血糖的主要方式[11]。此后，研究者將注意力集中在胰島素泵入方案的制訂，其中Portland胰島素輸注方案[12]應(yīng)用較多并取得了良好的效果。對(duì)于血糖的調(diào)控目標(biāo)各方面觀點(diǎn)不一。一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將術(shù)中血糖維持在正常水平；而另一些學(xué)者則認(rèn)為術(shù)中血糖維持在<8.3 mmol/L即可，因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖在正常范圍會(huì)增加術(shù)后低血糖的發(fā)生率[13,14]。Aalst胰島素輸注方案[4]由Lecomte等提出，他們通過(guò)對(duì)既往研究進(jìn)行總結(jié)制定了Aalst胰島素輸注方案，并進(jìn)行了大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。研究結(jié)果表明，該方案調(diào)控血糖效果滿意并且發(fā)現(xiàn)調(diào)控血糖可以減輕CPB術(shù)后腎功能損害，降低術(shù)后發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[15]。但是，關(guān)于Aalst胰島素輸注方案的研究?jī)H局限在體外循環(huán)手術(shù)中，而關(guān)于OPCAB中的調(diào)控效果尚未提及。

本研究即采用Aalst胰島素輸注方案調(diào)控OPCAB圍術(shù)期血糖。Aalst胰島素輸注方案最大的優(yōu)勢(shì)在于它是一張規(guī)范化的量表，無(wú)論醫(yī)生、護(hù)士均可簡(jiǎn)單、明確的使用，可以避免其他方案中易出現(xiàn)的人為因素對(duì)研究的干擾，這樣就保證了治療的延續(xù)性。我們之前的研究在體外循環(huán)瓣膜手術(shù)中應(yīng)用Aalst胰島素輸注方案調(diào)控血糖，效果滿意并積累了一定經(jīng)驗(yàn)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在OPCAB術(shù)中從開(kāi)胸后血糖開(kāi)始升高并一直持續(xù)到術(shù)后，試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)血糖明顯低于對(duì)照組且未發(fā)生低血糖（P<0.05）。雖未達(dá)到Aalst胰島素輸注方案理想的血糖調(diào)控范圍（<6.1 mmol/L），但達(dá)到<8.3 mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)，有效地控制OPCAB中血糖水平的增加。

綜上所述，圍術(shù)期高血糖對(duì)于成人非糖尿病患者OPCAB預(yù)后不利。應(yīng)用Aalst胰島素輸注方案可安全、有效、簡(jiǎn)便地控制血糖在5.46～7.74 mmol/L。控制OPCAB中的血糖水平對(duì)于調(diào)控術(shù)后血糖有利，同時(shí)可以降低術(shù)后心律失常的發(fā)生率，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間，改善預(yù)后。

［1］Furnary AP，Gao G，Grunkemeier GL，et al.Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronaryarterybypassgrafting.JThorac Cardiovasc Surg，2003，125：1007-1021.

［2］Padkin A.Strict glucose control：where are we now?Resuscitation，2007，74：194-196.

［3］張雅慧，卿恩明，王義軍，等.Portland胰島素輸注方案對(duì)非糖尿病患者在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)激性高血糖的影響.心肺血管病雜志，2007，26：71-74.

［4］Lecomte P，F(xiàn)oubert L，Nobels F，et al.Dynamic tight glycemic control during and after cardiac surgery is effective，feasible，and safe.Anesth Analg，2008，107：51-58.

［5］劉宇，吳海波，孫昊，等.血液回輸在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2015，13：15-17.

［6］Kawahito S，Kitahata H，Oshita S.Problems associated with glucose toxicity：role of hyperglycemia-induced oxidative stress.World J Gastroenterol，2009，15：4137-4142.

［7］Masoumi G，F(xiàn)rasatkhish R，Bigdelian H，et al.Insulin infusion on postoperative complications of coronary artery bypass graft in patients with diabetes mellitus.Res Cardiovasc Med，2014，3：e17861.

［8］Lecomte P，F(xiàn)oubert L，Coddens J，et al.Management of tight intraoperative glycemic control during off-pump coronary artery bypass surgery in diabetic and nondiabetic patients.J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25：937-942.

［9］Song JW，Shim JK，Yoo KJ，et al.Impact of intraoperative hyperglycaemia on renal dysfunction after off-pump coronary artery bypass.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17：473-478.

［10］van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med，2001，345：1359-1367.

［11］樓松，李景文，龍村.心臟外科患者圍手術(shù)期高血糖的研究進(jìn)展.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2009，7：241-245.

［12］Furnary AP，Wu Y.Clinical effects of hyperglycemia in the cardiac surgery population：the Portland Diabetic Project.Endocr Pract，2006，12 Suppl 3：22-26.

［13］Chaney MA，Nikolov MP，Blakeman BP，et al.Attempting tomaintain normoglycemia during cardiopulmonary bypass with insulin may initiate postoperative hypoglycemia.Anesth Analg，1999，89：1091-1095.

［14］Studer C，Sankou W，Penfornis A，et al.Efficacy and safety of an insulin infusion protocol during and after cardiac surgery.Diabetes Metab，2010，36：71-78.

［15］Lecomte P，Van Vlem B，Coddens J，et al.Tight perioperative glucose controlis associated with a reduction in renal impairment and renal failure in non-diabetic cardiac surgical patients.Crit Care，2008，12：R154.

［16］劉宇，宋恒昌，王輝山，等.Aalst胰島素輸注方案調(diào)控心臟瓣膜術(shù)中血糖水平的研究.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2012，10：129-132.

Application of perioperative blood glucose control in nondiabetic patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

LIU Yu，SHI Yun，JIANG Hui，et al．Department of Cardiovascular Surgery，the General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China

Objective To determine the effect of blood glucose control protocol on perioperative blood glucose control for nondiabetic patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.Methods 70 adult patients without metabolism diabetes undergoing OPCAB were divided randomly into Experimental Group and Control Group.Insulin was infused constantly in experimental group from the point of immediate before anesthesia induction to the point of ICU 12 h.The blood glucose on each time point was recorded.Results ⑴The postoperative length of mechanical ventilation［（13.78±6.42）h vs （19.02±9.74）h］and stay in hospital［（19.54±5.72）d vs （22.48±6.45）d］of experimental group was significant shorter than control group（P<0.05）.The incidence of postoperative arrhythmia were decreased（P<0.05）.⑵Comparing with control group，blood glucose significantly decreased from the point of before CABG to the point of ICU 12 h（P<0.05）.Conclusion Blood glucose was controlled below 8.3 mmol/L or nondiabetic patients undergoing OPCAB are safely and effectively.

Insulin； Blood glucose； Off-pump coronary artery bypass grafting

WANG Hui-shan，E-mail：huishanwang@hotmail．com

遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃（項(xiàng)目編號(hào)：2012225005）

110016 遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科

王輝山，E-mail：huishanwang@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．05．017

R654.2

A

1672-5301（2016）05-0451-04

2015-12-15）