陳健 劉建實(shí)

臨床研究

新生兒與嬰幼兒室缺術(shù)后恢復(fù)的對比研究

陳健 劉建實(shí)

目的 通過與嬰幼兒期室缺手術(shù)的對比探討新生兒室缺矯治術(shù)的安全性。方法 回顧分析2010年10月至2012年2月天津市胸科醫(yī)院心外科91例6歲以下先心病室缺患兒手術(shù)的資料。根據(jù)年齡將91例患兒分為兩組，新生兒組14例（15.4%）和嬰幼兒組77例（84.6%）；年齡（12 d至6歲）。結(jié)果 兩組均無手術(shù)死亡及傷口感染。新生兒組：術(shù)前氣促7例（50%），肺動脈壓（45.0±6.8）mm Hg，合并房缺11例（78.6%），房缺分流方向全部為左向右分流，房缺直徑（3.1±2.2）mm，延遲關(guān)胸1例（7.1%），使用血管活性藥物 12例（85.7%），ICU 住院時間（96.6±40.3）h。嬰幼兒組：術(shù)前氣促 17例（22.1%），肺動脈壓（39.1±9.2）mm Hg，合并房缺22例（28.6%），房缺右向左分流1例，房缺直徑（1.2±2.5）mm，延遲關(guān)胸0例，使用血管活性藥物32例（41.6%），ICU住院時間（62.5±57.7）h。以上數(shù)據(jù)兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而住院時間、住院費(fèi)用、機(jī)械通氣時間、呼吸系統(tǒng)及其他并發(fā)癥、輸注血液制品量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間等比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 新生兒室缺矯治術(shù)是安全的，術(shù)后恢復(fù)與嬰幼兒期手術(shù)比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，但必須更注重術(shù)中及術(shù)后的管理。

室間隔缺損； 新生兒； 術(shù)后恢復(fù)

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）簡稱室缺，是先天性心臟畸形中較常見的一種，占先心病的20%～30%。治療的方法分為傳統(tǒng)體外循環(huán)（CPB）下直視修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)胸微創(chuàng)室缺封堵術(shù)及經(jīng)周圍血管介入封堵術(shù)[1]。對于嬰幼兒，鑒于材料的限制，目前更多地采用前兩種治療方法。室缺手術(shù)干預(yù)的合理時機(jī)，目前是有爭議的；新生兒室缺手術(shù)后恢復(fù)是否不如嬰幼兒目前研究不多。

本研究通過分析以下資料，根據(jù)年齡不同分組，比較兩組資料的特點(diǎn)，判斷年齡大小與室缺術(shù)后恢復(fù)之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組 回顧分析天津市胸科醫(yī)院2010年10月至2012年2月完成的嬰幼兒室缺手術(shù)資料。按照年齡不同分為兩組：新生兒組（年齡≤28 d）和嬰幼兒組（28 d<年齡≤6歲）。收集患者的基本資料，包括病史、術(shù)前超聲心動、術(shù)中及術(shù)后的檢查與治療等。

本組共91例，男性52例（57.1%），女性39例（42.9%），年齡 12 d至 6歲（Q1=36 d，Q3=365 d），體重（8.0±4.6）kg，身高（70.2±17.7）cm。氣促 24 例（26.37%），肌酐（37.7±11.0）μmol/L，肺動脈壓（40.0±9.1）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左室射血分?jǐn)?shù)（EF）（69.3±5.1）%，左室舒張末期內(nèi)徑（29.3±5.2）mm，室缺直徑（7.2±2.7）mm，左房內(nèi)徑（19.4±3.6）mm。室缺分型：膜周部62例（68.1%），嵴下型19例（20.9%），肌部1例（1.1%），干下型8例（8.8%），嵴內(nèi)型 1例（1.1%）；右心系統(tǒng)擴(kuò)大 2例（2.2%）。室缺分流方向：雙向8例（8.8%），雙向但左向右為主2例（2.2%），左向右81例（89.0%），合并房缺33例（36.3%）。傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)79例（86.8%），經(jīng)胸微創(chuàng)室缺封堵術(shù)12例（13.2%）。機(jī)械通氣時間（40.6±33.0）h，二次氣管插管 3例（3.3%），延遲關(guān)胸 1例（1.1%），CPB 時間（63.4±33.1）min，主動脈阻斷時間（35.6±20.1）min。全胸骨切開 79例（86.8%），小切口部分胸骨切開12例（13.2%）。輸注懸紅（1.6±1.5）U、血漿（152.2±140.1）ml、血小板（0.11±0.01）U。術(shù)后 ICU 停留時間（67.9±56.5）h，使用血管活性藥物44例（48.4%），肌酐峰值水平（30.5±8.6）μmol/L，心電圖異常 1例（1.1%）。住院費(fèi)用（42 219.7±9117.4）元，住院時間（15.0±6.6）d。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)胸微創(chuàng)室缺封堵術(shù)：全麻，氣管插管，經(jīng)食管超聲（TEE）觀察，確定VSD的位置、大小、是否合并膜部瘤，與二尖瓣隔瓣及主動脈右冠瓣之間的距離，分流方向，是否合并其他畸形等；部分胸骨切開，切開心包，懸吊。確定右室前壁穿刺點(diǎn)的位置（常選擇右室流出道裸區(qū)），確保輸送鞘管置入角度合適。于預(yù)定穿刺點(diǎn)外周預(yù)制全層“雙荷包”線，予肝素1 mg/kg，套管針穿刺，置放導(dǎo)絲進(jìn)入右心室并經(jīng)VSD入左心室，取下穿刺針，沿導(dǎo)絲送入穿刺鞘管，固定，撤導(dǎo)絲，輸送系統(tǒng)排氣，經(jīng)鞘管將封堵器（通常選用Amplatzer封堵器）送入心腔，推出左室封堵傘，回拉，使其與VSD左室側(cè)緊貼，推出右室側(cè)封堵傘，TEE確定封堵器位置準(zhǔn)確且不影響鄰近瓣膜活動，無陽性殘余分流；滿意后釋放封堵傘。收緊“荷包”，放置心包引流，常規(guī)關(guān)胸。

傳統(tǒng)CPB下直視修補(bǔ)術(shù)：全麻，氣管插管，全胸骨切開，取自體心包備用，戊二醛處理；結(jié)扎動脈導(dǎo)管，建立CPB，全量肝素化，主動脈阻斷，心臟停跳，根據(jù)VSD的部位做心臟切口，探查VSD情況及是否合并其他畸形需同期矯治。縫合修補(bǔ)VSD，鼓肺排氣，關(guān)閉心臟切口，排氣，心臟復(fù)跳，循環(huán)穩(wěn)定后停CPB，中和肝素，止血，引流，常規(guī)放置心外膜起搏導(dǎo)線，關(guān)胸。

1.3 觀測指標(biāo) 記錄患兒性別、身高、體重、術(shù)前診斷、氣促，術(shù)前超聲心動結(jié)果，肌酐水平、手術(shù)切口、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、血液制品量，延遲關(guān)胸、術(shù)后殘余分流、住院期間并發(fā)癥、術(shù)后肌酐值、術(shù)后輔助通氣時間、ICU停留時間、再氣管插管輔助通氣、術(shù)后使用血管活性藥物支持、住院費(fèi)用、住院時間等指標(biāo)。比較兩組資料的各項(xiàng)指標(biāo)，得出單因素分析的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料以±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期臨床結(jié)果 全部91例無手術(shù)死亡，無切口感染發(fā)生。

新生兒組：身高（56.1±3.7）cm，體重（4.8±1.0）kg；氣促7例（50.0%），膜周部室缺7例（50.0%），肺動脈壓（45.0±6.8）mm Hg，室缺直徑（8.5±2.7）mm，左向右分流11例（78.6%），合并房缺11例（78.6%）全部為左向右分流，房缺直徑（3.1±2.2）mm，全部為左向右分流。手術(shù)采用全胸骨切開，體外循環(huán)時間（66.4±9.1）min，主動脈阻斷時間（36.9±7.5）min；輸注懸紅（1.7±1.4）U、血漿（170.0±150.0）ml；住院費(fèi)用（44 000±6400）元，住院時間（16.9±5.9）d，ICU 停留（96.6±40.3）h，輔助通氣時間（51.0±31.3）h；使用血管活性藥物13例（92.9%），延遲關(guān)胸1例（7.1%），住院期間VSD殘余分流1例（7.1%）。

嬰幼兒組：身高（72.8±18.0）cm，體重（8.5±4.7）kg；氣促17例（22.1%），膜周部室缺55例（71.4%），嵴下室缺15例（19.5%），干下型室缺5例（6.5%），肺動脈壓（39.1±9.2）mm Hg，室缺直徑（7.0±2.6）mm，左向右分流 70例（90.9%），合并房缺 22例（28.6%），左向右分流21例（95.5%），全胸骨切開65例（84.4%），微創(chuàng)封堵 12例（15.6%）；體外循環(huán)時間（62.8±35.8）min，主動脈阻斷時間（35.3±21.7）min；輸注懸紅（1.6±1.5）U、血漿（150.0±140.0）ml；住院費(fèi)用（41 900±9500）元，住院時間（14.7±6.7）d，ICU停留（62.5±57.7）h，輔助通氣時間（29.7±41.4）h；使用血管活性藥物33例（42.9%），住院期間VSD殘余分流1例（1.3%）。

2.2 單因素分析結(jié)果 見表1～3。

表1 兩組患兒術(shù)前資料比較（±s，例）

表1 兩組患兒術(shù)前資料比較（±s，例）

膜周部室缺 嵴下型室缺 肌部室缺 干下型室缺 嵴內(nèi)型室缺新生兒組 14 11 3 56.1±3.7 4.8±1.0 7 4 0 3 0嬰幼兒組 77 40 37 72.8±18.0 8.5±4.7 55 15 1 5 1 t/χ2值 3.240 -3.443 -2.929 4.637 P值 0.072 0.001 0.001 0.327組別 例數(shù) 性別 身高（cm） 體重（kg） 術(shù)前診斷男女室缺分流方向雙向 左向右為主 左向右新生兒組 7 38.1±5.0 103.9±13.2 97.1±2.4 77.1±3.1 45.0±6.8 5.5±0.3 3 0 11嬰幼兒組 17 37.6±11.7 114.1±9.9 97.5±2.1 69.0±5.4 39.1±9.2 5.5±0.7 5 2 70 t/χ2值 4.756 0.155 -3.366 -0.670 1.373 2.273 0.336 3.572 P值 0.029 0.877 0.001 0.505 0.173 0.025 0.738 0.168組別 房缺 房缺分型 室缺直徑（mm）組別 氣促 肌酐（μmol/L）血紅蛋白（g/L）血氧飽和度（%）射血分?jǐn)?shù)（%）肺動脈壓（mm Hg）血糖（mmol/L）房缺直徑（mm）中央型 下腔型 卵圓孔未閉 多發(fā)型 右向左新生兒組 11 5 0 6 0 0 8.5±2.7 3.1±2.2嬰幼兒組 22 11 1 9 1 1 7.0±2.6 1.2±2.5 t/χ2值 12.813 15.086 1.938 2.669 P值 0.000 0.005 0.056 0.009房缺分流方向左向右11 21 13.693 0.001

3 討論

3.1 死亡率 兩組均無手術(shù)死亡，說明無論年齡大小VSD手術(shù)的安全性均較高。但文獻(xiàn)報道低體重新生兒室缺手術(shù)目前的死亡率相對較高，尤其是體重≤1.5 kg者手術(shù)的風(fēng)險顯著增加[2]。另外新生兒室缺伴有其他嚴(yán)重畸形者，必要時分期手術(shù)仍是提高術(shù)后生存率的好辦法[3]。

3.2 新生兒室缺的特點(diǎn)及關(guān)注點(diǎn) 新生兒期行室缺手術(shù)者，往往室缺直徑較大，合并房缺的概率更大；肺動脈壓偏高，繼發(fā)氣促、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育落后較明顯，可能反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染，這常常是必須早期手術(shù)的原因之一。另外也有文獻(xiàn)報道，新生兒期完成室缺矯治手術(shù)有利于患兒術(shù)后的生長發(fā)育；如果嬰幼兒期行室缺矯治手術(shù)，可能加重患兒以后出現(xiàn)代謝綜合征、肥胖及心血管病的風(fēng)險[4]。因此，除了上述極低體重兒和合并其他嚴(yán)重畸形的室缺以外，目前研究還是主張?jiān)缙谑中g(shù)矯治。ICU住院時間上，新生兒室缺手術(shù)后時間明顯長于嬰幼兒，這就更加需要加強(qiáng)ICU期間的管理、患兒生命體征的調(diào)整和器官功能的支持。

表2 術(shù)中兩組患兒資料比較（±s，例）

表2 術(shù)中兩組患兒資料比較（±s，例）

輸注血漿（100 ml）全胸骨切開 部分胸骨切開新生兒組 14 0 14 0 66.4±9.1 36.9±7.5 1.7±1.4 0.0±0.0 1.7±1.5嬰幼兒組 77 13 65 12 62.8±35.8 35.3±21.7 1.6±1.5 0.0±0.1 1.5±1.4 t/χ2值 2.758 2.513 0.375 0.263 0.360 -0.424 0.473 P值 0.097 0.113 0.709 0.793 0.720 0.672 0.637組別 例數(shù) 開胸封堵 手術(shù)切口 體外循環(huán)時間（min）主動脈阻斷時間（min）輸注懸紅（U）輸注血小板（U）

表3 術(shù)后兩組患兒資料比較（±s，例）

表3 術(shù)后兩組患兒資料比較（±s，例）

肌酐（μmol/L）新生兒組 1 1 1 0 0 12 1 44 000±6400 16.9±5.9 96.6±40.3 51.0±31.3 33.9±8.9嬰幼兒組 0 3 1 2 3 32 1 41 900±9500 14.7±6.7 62.5±57.7 29.7±41.4 29.7±8.5 t/χ2值 5.561 0.297 1.882 0.372 0.564 9.249 1.882 0.798 1.180 2.111 1.830 1.303 P值 0.018 0.586 0.170 0.542 0.453 0.002 0.170 0.427 0.241 0.038 0.071 0.199組別 延遲關(guān)胸 住院期間并發(fā)癥 殘余分流 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥再次氣管插管使用多巴胺使用腎上素住院費(fèi)用（元）住院天數(shù)（d）ICU時間（h）機(jī)械通氣（h）

雖然兩組在體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間上沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是新生兒室缺手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時、體外循環(huán)開始前及主動脈阻斷前，均強(qiáng)調(diào)甲強(qiáng)龍的使用，目的是為了加強(qiáng)抗炎作用及更好的心肌保護(hù)。文獻(xiàn)報道[5]，甲強(qiáng)龍常規(guī)劑量為30 mg/kg。也有文獻(xiàn)報道[6]，影響室缺術(shù)后恢復(fù)的危險因素為總住院時間、ICU住院時間及術(shù)后呼吸機(jī)使用時間。本組資料統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，血管活性藥物的使用及ICU的住院時間兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而呼吸機(jī)使用時間、住院費(fèi)用、住院時間兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，說明在小兒心外科團(tuán)隊(duì)成熟的醫(yī)療中心完成這類手術(shù)是安全的，尤其是積累了大量新生兒術(shù)后管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.3 室缺微創(chuàng)封堵術(shù)的優(yōu)勢 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵室缺，彌補(bǔ)了嬰幼兒經(jīng)周圍血管介入治療缺乏相應(yīng)器械的不足，吸收了其微創(chuàng)的優(yōu)勢，具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推廣。但本組資料中未分析新生兒沒有進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)胸封堵術(shù)的原因是此研究的缺陷。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、封堵傘小型化等改進(jìn)措施的進(jìn)步，經(jīng)胸微創(chuàng)室缺修補(bǔ)術(shù)也同樣會更多地在新生兒手術(shù)中使用。

由此可見，對于沒有愈合傾向或者出生后頻發(fā)呼吸道感染、生長發(fā)育落后、氣促的患兒，無疑需要在新生兒期完成室缺修補(bǔ)術(shù)。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為室缺早期矯治患兒受益大，能避免將來代謝綜合征等的發(fā)生。對于低體重新生兒室缺手術(shù)更需要加強(qiáng)術(shù)中心肌保護(hù)及ICU管理。隨著材料的更新，經(jīng)周圍血管或者微創(chuàng)經(jīng)胸介入治療具有更大的優(yōu)勢。因此，年齡小不是影響嬰幼兒室缺術(shù)后恢復(fù)的因素。新生兒期室缺矯治術(shù)是安全的，只要注重術(shù)中及術(shù)后的管理，其術(shù)后恢復(fù)并不比嬰幼兒期手術(shù)差。

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A comparative study on recovery after operation in neonates and infants with ventricular septal defect

CHEN Jian＊，LIU Jian-shi．＊Department of Cardiothoracic Surgery，Binhai New Area dagang Hospital of Tianjin，Tianjin 300270，China

Objective To investigate the safety of ventricular septal defect repair in neonates by comparing with the condition of infant.Methods The data of 91cases whose age under 6 years with congenital heart disease，ventricular septal defect undergoing surgury from October 2010 to February 2012 in Tianjin Thoracic Hospital were retrospective analyzed.91 patients were divided into two groups，neonatal group 14 cases（15.4%）and infant group 77 cases（84.6%），age（12 days to 6 years old）.Results There was no operative mortality and wound infection in the two groups.In newborn group：Panting 7 cases（50%），pulmonary artery pressure（45.0±6.8）mm Hg，complicated with atrial septal defect 11 cases（78.6%），all the ASD shunt direction were left to right，ASD diameter（3.1±2.2）mm，layed sternal closure 1 case（7.1%），use of vasoactive drugs 12 cases（85.7%）and the time staining in ICU（96.6±40.3）h.Infant group:Panting 17 cases（22.1%），pulmonary artery pressure（39.1±9.2）mm Hg，complicated with atrial septal defect 22 cases（28.6%），ASD shunt direction from right to left 1 case，ASD diameter（1.2±2.5）mm，layed sternal closure 0 case，use of vasoactive drugs 32 cases（41.6%）and the time staining in ICU（62.5±57.7）h.There were statistically significant（P<0.05）.But there were no statistical difference between the two groups in hospital stay，hospital costs，mechanical ventilation time，respiratory system，and other complications，infusion of blood products，time of CPB and blocking aorta（P>0.05）.Conclusion It is safe to accept surgery in the neonatal period.Recovery after surgery in neonatal period is not worse than that of infants and young children.But it must pay more attention to the management from surgery and post-operative.

Ventricular septal defect； Neonate； Postoperative recovery

LIU Jian-shi，E-mail：jianshiliu@aliyun．com

300270 天津市，天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院胸心外科（陳健）；天津市胸科醫(yī)院心外科（劉建實(shí)）

劉建實(shí)，E-mail：jianshiliu@aliyun.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．05．018

R654.2

A

1672-5301（2016）05-0454-04

2016-02-03）