吳　勇，向　慧

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，貴陽　550004；2.貴州省人民醫(yī)院心理科，貴陽　550002

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綜述

癲癇伴抑郁篩查和治療研究現(xiàn)狀

吳勇1，向慧2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，貴陽550004；2.貴州省人民醫(yī)院心理科，貴陽550002

癲癇伴抑郁；篩查；治療

抑郁是癲癇患者伴發(fā)精神疾病當(dāng)中最普遍的一種，大約累及1/3的癲癇患者[1]。癲癇和抑郁之間存在緊密的相互聯(lián)系，可能擁有一些共同的發(fā)病機(jī)制[2]。在癲癇患者身上，抑郁經(jīng)常被低估以及管理不足。有研究顯示，抑郁會(huì)嚴(yán)重干擾癲癇的治療效果以及損害癲癇患者的生活質(zhì)量；同時(shí)，對(duì)抑郁的管理不足也被認(rèn)為與癲癇患者的職業(yè)倦怠程度、醫(yī)療衛(wèi)生使用率、醫(yī)療費(fèi)用呈顯著正相關(guān)[3]。因此，對(duì)癲癇患者而言，抑郁的早期發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)管理顯得尤為重要。本文將對(duì)癲癇伴抑郁的篩查和治療研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1　篩　　查

根據(jù)抑郁發(fā)作與癲癇發(fā)作的時(shí)間關(guān)系，癲癇患者的抑郁癥狀可分為癲癇發(fā)作前、發(fā)作時(shí)、發(fā)作后和發(fā)作間期抑郁癥狀，以發(fā)作間期抑郁癥狀最為常見[4]。此外，癲癇患者的抑郁常常表現(xiàn)為頻繁而持續(xù)的失眠和軀體化癥狀，而內(nèi)疚感、自殺、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯和抑郁情緒并不明顯[5]。盡管DSM-IV臨床定式訪談(SCID)和簡(jiǎn)明國際神經(jīng)精神病學(xué)訪談(MINI)等結(jié)構(gòu)化的精神病學(xué)訪談能識(shí)別和診斷這些不典型的抑郁癥狀，但這往往需要臨床醫(yī)生經(jīng)過較長時(shí)間才能夠完成，所以簡(jiǎn)潔方便的自評(píng)篩查問卷就顯得尤為重要。但篩查工具如果不合適會(huì)導(dǎo)致假陽性和假陰性，從而可能導(dǎo)致不合理的資源使用和可能的假抑郁的治療[6]。對(duì)于癲癇患者，最佳的抑郁篩查工具應(yīng)考慮下列因素：研究目的、量表的特性、臨床和健康照顧的需求，同時(shí)，癲癇患者抑郁障礙的篩查工具應(yīng)該易于操作且可靠，并且在敏感性和特異性之間展現(xiàn)充分的平衡。有研究建議心理量表的分界值應(yīng)該有高的敏感性(可以規(guī)避虛假負(fù)結(jié)果)和至少75%的特異性(避免虛假正結(jié)果)[7]。

Gilliam等[8]排除抗癲癇藥物(antiepileptic drugs, AEDs)引起的一些癥狀并參考DSM-IV，專門編制了僅包含6個(gè)條目的癲癇患者抑郁量表(Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy, NDDI-E)，該量表為自評(píng)量表，完成所耗時(shí)間不超過3min，其對(duì)癲癇患者抑郁的篩查靈敏度和特異度均較高，比其它的抑郁篩查評(píng)估方法更準(zhǔn)確。在對(duì)中國版本的NDDI-E(C-NDDI-E)的研究顯示，C-NDDI-E是一個(gè)有效的篩查中國癲癇患者抑郁的自評(píng)量表[9]。

但也有研究者認(rèn)為并不需要擬定特別針對(duì)某種疾病的抑郁篩查量表，而僅需對(duì)已有量表采用更適合的分界值來反映不同軀體疾病伴抑郁障礙的差異[10]，即在這些人群中采用更低的門檻來診斷抑郁。例如，有研究在癲癇患者中比較了NDDI-E和醫(yī)院焦慮抑郁量表-抑郁分量表(HADS-D)后發(fā)現(xiàn)只要采用合適的臨界值，兩者表現(xiàn)都不錯(cuò)[11]。同樣，也有研究在癲癇患者中比較了NDDI-E和患者健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)后發(fā)現(xiàn)，在PHQ-9采用了合適的分界值后，兩者表現(xiàn)相當(dāng)[12]。

2　治　　療

2.1藥物治療

抗抑郁藥物與AEDs之間存在復(fù)雜的相互作用。一方面，大部分AEDs具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，使得一些抗抑郁藥物的代謝加快，血藥濃度降低，從而削弱了對(duì)抑郁癥狀的控制；另一方面，包括三環(huán)類藥物在內(nèi)的諸多抗抑郁藥物會(huì)抑制肝藥酶活性，從而使AEDs的代謝減慢，血藥濃度增加[13-14]。

然而，這些藥物間相互作用大多是可以預(yù)測(cè)的，尤其是在長期使用的情況下?？挂钟羲幬锏倪x擇應(yīng)基于個(gè)體所需而不是對(duì)藥物間相互作用的恐懼亦或是對(duì)誘發(fā)癲癇的微小風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心。例如，臨床醫(yī)生常常偏愛為癲癇伴抑郁患者提供加巴噴丁和西酞普蘭的組合用藥，僅僅是因?yàn)樗鼈兙粫?huì)對(duì)肝藥酶系統(tǒng)產(chǎn)生影響，然而，它們依然存在其它方面的風(fēng)險(xiǎn)或副作用。只要是謹(jǐn)慎而緩慢地進(jìn)行劑量滴定并且定期監(jiān)測(cè)兩者的血藥濃度，同時(shí)服用抗抑郁藥和AEDs仍然是安全有效的[15-16]。

2.1.1AEDs的選用

基于一項(xiàng)薈萃分析研究，美國FDA于2008年推測(cè)并認(rèn)為所有的AEDs都會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，并于2009年正式頒布了這一警告[17]，這導(dǎo)致后來生產(chǎn)的AEDs產(chǎn)品說明書都加上了此條警告信息[18]。但有研究顯示，這一警告并未對(duì)AEDs的處方量產(chǎn)生明顯影響[17]?？梢?，AEDs在臨床上是不可或缺的神經(jīng)科藥物。

在臨床上，AEDs對(duì)患者的精神狀況的確有一系列從不利到有利的影響，其中有一些AEDs對(duì)躁狂和雙相抑郁均有療效，可作為治療雙相障礙和分裂情感性精神障礙的情緒穩(wěn)定劑[19]。卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鹽和拉莫三嗪具有情緒穩(wěn)定的作用，是伴抑郁的癲癇患者首先考慮的AEDs。巴比妥類、唑尼沙胺、托吡酯、噻加賓以及普瑞巴林易導(dǎo)致情緒波動(dòng)，因此這些AEDs不被推薦給伴抑郁的患者使用[20]。少數(shù)患者在服用左乙拉西坦后會(huì)出現(xiàn)易怒、激越、抑郁甚至精神病性癥狀等不良反應(yīng)，既往有發(fā)熱性驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)、精神疾病史是導(dǎo)致這些不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素[21]。

事實(shí)上，癲癇和抑郁可能共有很多致病的神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制，包括5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺、GABA-氨基丁酸等功能的下降。此外，癲癇類型與抑郁在神經(jīng)系統(tǒng)方面也具有相關(guān)性，如復(fù)雜部分性發(fā)作特別是起源于顳葉的癲癇患者更易罹患抑郁。因此，很難根據(jù)某種AED的藥理學(xué)性質(zhì)來決定是否使用此種AED。越來越多的研究證據(jù)表明，良好的臨床管理能夠降低AEDs的精神病學(xué)方面不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

2.1.2抗抑郁藥物的選用

抗抑郁藥物降低癲癇發(fā)作閾值的潛在風(fēng)險(xiǎn)常常被高估，這有時(shí)會(huì)造成癲癇患者未能得到有效的抗抑郁藥物治療。目前的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)抗抑郁藥物在治療劑量下對(duì)癲癇患者是安全的，對(duì)癲癇的誘發(fā)主要是在過量使用的情況下[23]。

三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)對(duì)癲癇患者而言是可以選擇的抗抑郁藥物，但因其諸多的不良反應(yīng)以及過量使用情況下的心臟毒性，需要監(jiān)測(cè)血藥濃度并注意與包括AEDs在內(nèi)的其它藥物的相互作用[24]。

此外，在治療劑量下的NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥物(NaSSAs)不但沒有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)癲癇患者有抗痙攣的效果，并能改善他們的生活質(zhì)量[26]。

2.2心理治療

已有充分的研究表明，心理治療比抗抑郁藥物治療在減少抑郁復(fù)發(fā)方面更有優(yōu)勢(shì)[19]。雖然迄今為止，在針對(duì)癲癇患者的抗抑郁治療研究中還沒有單獨(dú)抗抑郁藥物治療和單獨(dú)心理治療療效的比較研究數(shù)據(jù)，但對(duì)于那些不愿意服用抗抑郁藥物或?qū)挂钟羲幬锔弊饔貌荒苣褪艿陌d癇患者，應(yīng)考慮給予心理治療[1]。

早在2011年，國際臨床共識(shí)就推薦認(rèn)知-行為療法(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)作為一種對(duì)癲癇伴抑郁患者的心理治療方法[27]。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究甚至表明，CBT對(duì)包括癲癇在內(nèi)的諸多神經(jīng)疾病所伴發(fā)的抑郁均有顯著療效[28]。

對(duì)于包括癲癇在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)的一些心理行為問題，音樂療法是一種有效且沒有副作用的心理干預(yù)方式，能顯著改善這些患者的抑郁和焦慮等情緒問題，并能提高患者的情緒表達(dá)能力、人際交流能力、自尊水平和生活質(zhì)量[29]。

正念療法作為近年來影響日趨擴(kuò)大的心理治療方法，已經(jīng)越來越被臨床工作者所接受和推崇。Tang等[30]的研究表明，正念療法結(jié)合支持性療法比單純的支持性療法更能顯著改善癲癇患者的生活質(zhì)量、情緒、癲癇的發(fā)作頻率和言語記憶。

此外，理性情緒療法、接受和承諾療法、家庭干預(yù)、心理劇治療等均能促進(jìn)癲癇患者社會(huì)和心理功能的恢復(fù)[31]。

3　結(jié)　　語

癲癇和抑郁共病是臨床上常見的神經(jīng)精神病學(xué)現(xiàn)象，需要提高對(duì)癲癇患者合并抑郁識(shí)別的敏感性，早期診斷并盡早治療，有助于癲癇患者的預(yù)后，改善其生活質(zhì)量，并且能夠降低自殺風(fēng)險(xiǎn)[26]。在臨床工作中，可以常規(guī)使用上述自評(píng)問卷對(duì)癲癇患者進(jìn)行抑郁篩查，再由精神科醫(yī)生做進(jìn)一步診斷；對(duì)明確診斷的患者在抗癲癇治療的基礎(chǔ)上積極給予抗抑郁治療，抗抑郁藥物治療或心理治療均值得考慮，以期最大地程度提高癲癇患者的生活質(zhì)量。

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(本文編輯：陳霞)

貴州省科學(xué)技術(shù)基金(黔科合J字[2009]2171號(hào))

向慧，E-mail：xiangyaxianghui@126.com)

R749.4

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10.11886/j.issn.1007-3256.2016.01.020

2016-01-11)