馬　芳，孔　雪，王　俊

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2型糖尿病患者持續(xù)輸注羅庫溴銨的術(shù)后肌松殘余效應(yīng)

馬芳，孔雪，王俊*

目的探討2型糖尿病患者單次注射和持續(xù)輸注羅庫溴銨的術(shù)后肌松殘余效應(yīng)。方法選擇2015年1-7月在我院擇期行結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的患者40例，其中2型糖尿病20例(糖尿病組)，非2型糖尿病20例(對照組)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，單次靜注羅庫溴銨0.6 mg/mL，記錄羅庫溴銨起效時(shí)間(T)，術(shù)中維持羅庫溴銨連續(xù)輸注速率為3～8 μg/(kg·min)，并及時(shí)調(diào)整，使T1維持在10%左右，持續(xù)肌松監(jiān)測至手術(shù)結(jié)束，記錄恢復(fù)指數(shù)T25%-75%(TOF恢復(fù)25%～75%的時(shí)間)、從停止輸入后至TOF為90%的時(shí)間。結(jié)果與對照組比較，糖尿病患者單次注入羅庫溴銨的起效時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間均延長，持續(xù)輸入后TOF恢復(fù)90%(T90%)的時(shí)間也明顯延長，恢復(fù)指數(shù)無明顯改變。結(jié)論糖尿病患者持續(xù)輸注羅庫溴銨可能存在肌松殘余效應(yīng)。

2型糖尿病；羅庫溴銨；肌松殘余

0　引言

糖尿病患者存在運(yùn)動神經(jīng)纖維功能的損傷和退化[1]。早期研究表明，長期糖尿病患者雖然沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但會存在微觀的周圍神經(jīng)病變，運(yùn)動神經(jīng)軸突末梢結(jié)構(gòu)變化、運(yùn)動神經(jīng)元病變會降低運(yùn)動神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，這些都可能延長肌松藥的作用時(shí)間[2-3]。羅庫溴銨是非去極化肌松藥，因其起效時(shí)間迅速，無明顯的組胺釋放，是目前快速插管和術(shù)中肌松維持的常用藥物。2型糖尿病患者單次靜注羅庫溴銨可延長肌松藥的作用時(shí)間，但持續(xù)輸注羅庫溴銨的作用仍罕有報(bào)道。

本研究以我院擇期行結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者為研究對象，旨在探討2型糖尿病患者持續(xù)輸注羅庫溴銨是否會產(chǎn)生肌松藥蓄積，從而增加其延遲作用。

1　資料與方法

1.1對象選擇2015年1-7月在我院擇期行結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的患者40例，其中2型糖尿病20例(糖尿病組)，非2型糖尿病20例(對照組)。糖尿病組患者ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60～75歲，胃腸腫瘤手術(shù)全麻時(shí)間為2～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為2型糖尿病但不存在臨床神經(jīng)癥狀的患者；②對羅庫溴銨過敏的患者；③服用過干擾神經(jīng)肌肉傳遞藥物和神經(jīng)肌肉阻斷藥，如：抗驚厥藥、抗菌藥物等；④插管困難患者(MallampatiⅢ～Ⅳ級，甲頦間距<6.5 cm，張口度<3.5 cm)；⑤嚴(yán)重肝腎疾病患者；⑥BMI<18.5 kg/m2或>30 kg/m2。

本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)：①起效時(shí)間T1，從單次注入羅庫溴銨開始至T1值為0；②恢復(fù)指數(shù)T25%-75%；③TOF恢復(fù)90%的時(shí)間，從停止持續(xù)輸入羅庫溴銨開始計(jì)時(shí)。

1.3麻醉方法麻醉誘導(dǎo)前，給予咪達(dá)唑侖1 mg靜脈注射。常規(guī)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、BIS監(jiān)測。

麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4 μg/kg單次注入、依托咪酯0.2 mg/kg單次注入、羅庫溴銨0.6 mg/kg快速注入(5 s)。當(dāng)?shù)?個(gè)TOF為0及T1=0時(shí)，在可視喉鏡下行氣管插管，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12次/min，呼氣末二氧化碳維持在30～40之間，空氧比值維持FiO2為0.6。

麻醉維持：異丙酚4～8 mg/kg，七氟醚Mac值1.0%，BIS值維持在40～50之間，血壓維持在誘導(dǎo)后基礎(chǔ)值的15%左右，采用阿托品和麻黃堿維持，舒芬太尼0.1 μg/(kg·h)單次注入，術(shù)中晶體膠體比值2∶1。T4后羅庫溴銨3～8 μg/(kg·min)持續(xù)輸入，應(yīng)用肌松監(jiān)測儀每15 min檢測1次TOF值，適當(dāng)調(diào)整羅庫溴銨的輸注速率，使TOF值維持在10%左右，直至關(guān)閉腹膜層，停止輸注。

1.4神經(jīng)肌肉檢測連接TOF watch SX神經(jīng)肌肉檢測儀，記錄數(shù)據(jù)，將表面電極置于左前臂尺側(cè)近腕處，并將加速傳感器固定于拇指，電流強(qiáng)度50 mA，頻率為2 Hz，采用TOF刺激，每個(gè)TOF間隔15 s，局部皮膚保溫(≥32 ℃)。

2　結(jié)果

兩組患者ASA、年齡、性別比例及BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組持續(xù)輸注羅庫溴銨后30 min～4 h輸注速率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病組患者給藥1～4 h后輸注速率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組患者恢復(fù)指數(shù)T25-75及羅庫溴銨從停止輸注至TOF恢復(fù)至90%的時(shí)間比較見表3。

表1　兩組患者一般資料比較(例)

表2　兩組羅庫溴銨持續(xù)輸注速率比較[μg/(kg·min)]

注：*與對照組比較，P<0.05；#與初始狀態(tài)比較，P<0.05

表3　羅庫溴銨持續(xù)輸注后恢復(fù)指數(shù)T25%-75% 和停止輸注后TOF恢復(fù)至90%時(shí)間(min)

3　討論

羅庫溴銨是起效最快的非去極化肌松藥[4]，持續(xù)輸注可以獲得穩(wěn)定的血藥濃度，為外科手術(shù)提供合理的肌松狀態(tài)[5]。由于非去極化肌松藥物單次注射和持續(xù)輸注的恢復(fù)時(shí)間不同，前者隨著藥物代謝，使肌松藥持續(xù)由外周向中央室重新分布，從而延緩了血藥濃度的下降和代謝，所以肌松藥持續(xù)輸注可以獲得恒定的血藥濃度，以維持穩(wěn)定的肌松狀態(tài)[6]，在手術(shù)中可以安全應(yīng)用，從而避免肌松藥物不足和過量現(xiàn)象。

Armendáriz-Buil等[7]研究表明，單次輸注羅庫溴銨后，糖尿病患者的起效時(shí)間和TOF 90%恢復(fù)時(shí)間明顯延長，與本研究結(jié)果相似。本研究顯示，糖尿病患者羅庫溴銨單次給藥起效時(shí)間T1和持續(xù)輸注后T1～T4與TOF 恢復(fù)90%時(shí)間均延長；隨時(shí)間的延長，糖尿病患者所需的肌松藥量明顯少于對照組。結(jié)果表明，對于糖尿病患者，羅庫溴銨的持續(xù)輸注會增加肌松藥蓄積的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病患者肌松藥的起效時(shí)間和持續(xù)輸注恢復(fù)時(shí)間明顯延長與許多因素有關(guān)。①可能由糖尿病患者體內(nèi)的離子代謝紊亂所致。Yue等[8]研究表明，長期處于高血糖狀態(tài)可能會降低Na+/K+-ATP酶活性，使神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、生理功能減低，從而減慢細(xì)胞傳導(dǎo)速度。②可能與糖尿病患者微血管病變有關(guān)，糖尿病患者神經(jīng)營養(yǎng)血管基底膜增厚，毛細(xì)血管閉塞[9]，影響神經(jīng)肌肉接頭供能，延長突觸達(dá)到濃度的時(shí)間，持續(xù)輸注時(shí)細(xì)胞供能不足現(xiàn)象可能更加明顯。此外，即使沒有明顯的周圍神經(jīng)病變等臨床癥狀，依然存在神經(jīng)肌肉接頭功能損傷的現(xiàn)象[10-11]。Lawence等[2]也證明，糖尿病患者存在運(yùn)動神經(jīng)脫髓鞘和軸突消失病變，運(yùn)動纖維密度減低，運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)速度下降，所以糖尿病患者的肌松藥殘余需要引起關(guān)注。

神經(jīng)肌肉得到徹底的恢復(fù)非常重要，即使少量的神經(jīng)肌肉殘余也會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。糖尿病的發(fā)病率逐年遞增，其肌松殘余現(xiàn)象值得關(guān)注，長期合理地控制血糖，可以延緩周圍神經(jīng)的變性，糾正離子紊亂，可作為術(shù)前觀察指標(biāo)。而糖尿病病程和控制情況還需進(jìn)一步觀察。綜上所述，2型糖尿病患者持續(xù)輸注肌松藥可大大增加肌松殘余的風(fēng)險(xiǎn)，需要得到麻醉醫(yī)生的足夠重視。

[1]Chiles NS,Phillips CL,Volpato S,et al.Diabetes,peripheral neuropathy,and lower-extremity function[J].J Diabetes Complications,2014,28(1):91-95.

[2]Lawrence DG,Locke S.Motor nerve conduction velocity in diabetes[J].Arch Neurol,1961,11(5):483-489.

[3]Savarese JJ,Caldwell J,Lien C,et al.Pharmacology of muscle relaxants and their antagonist[J].Anaesthesia,2000,21(5):471-472.

[4]Parasa M,Vemuri NN,Shaik MS.Comparison of equipotent doses of rocuronium and vecuronium[J].Anesth Essays Res,2015,9(1):88-91.

[5]Ito S,Nagata O,Ozaki M.Estimated blood concentration of rocuronium administrated by continuous infusion to maintain an appropriate neuromuscular blockade under propofol anesthesia[J].Masui,2010,59(1):82-86.

[6]Saldien V,Vermeyen KM,Wuyts FL.Target-controlled infusion of rocuronium in infants,children,and adults:a comparison of the pharmacokinetic and pharmacodynamic relationship[J].Anesth Andg,2003,97(1):44-49.

[7]Armendáriz-Buil I,Lobato-Solores F,Aguilera-Celorrio L,et al.Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after rocuronium:a prospective observational study[J].Eur J Anaesthesiol,2014,31(8):411-416.

[8]Yue DK,Brooks B.The role of aldose reductase inhibitors in the treatment of diabetic peripheral neuropathy[J].Med J Aust,1993,159(2):76-78.

[9]趙建英,林財(cái)珠,高友光,等.丙泊酚與芬太尼靜脈全麻下老年人持續(xù)輸注國產(chǎn)維庫溴銨及阿曲庫銨肌松作用的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24:223-224.

[10]Huang BK,Monu JU,Doumanian J.Diabetic myopathy:MRI patterns and current trends[J].Arm J Roentgenol,2010,195:198-204.

[11]D′Souza DM,Al-Sajee D,Hawke TJ.Diabetic myopathy:impact of diabetes mellitus on skeletal muscle progenitor cells[J].Front Physiol,2013,20(4):379-396.

Residual neuromuscular block of continuous infusion of rocuronium in patients with type 2 diabetes after operation

MA Fang,KONG Xue,WANG Jun*

(Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

ObjectiveTo explore the residual neuromuscular block (RNMB) of single and continuous infusion of rocuronium in patients with type 2 diabetes after operation.MethodsForty patients undergoing selected colorectal surgery from January to July 2015 were divided into diabetes group and control group,20 cases in each group.During the anesthesia induction,a bolus of rocuronium 0.6 mg/kg was injected and the onset time of rocuronium (T1=0) was recorded.The rocuronium was injected continuously at 3～8 μg/(kg·min) and adjusted timely to maintain the T1at about 10%.T25-75and the time of T1recovering to 90% were recorded.ResultsThe onset time and recovery time of single infusion of rocuronium in diabetes group was longer than that of control group,and the time of T1recovering to 90% of continous infusion of rocuronium was also longer,without obvious change in recovery indexes.ConclusionContinuous infusion of rocuronium may have the risk of residual neuromuscular block in diabetes patients.

Type 2 diabetes;Rocuronium;Residual neuromuscular block

2015-12-21

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001

10.14053/j.cnki.ppcr.201608014