胸膜滑動征評價(jià)胸腔鏡下自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸胸膜摩擦固定效果

陳小群　夏國園　錢彩艷　孫建剛

胸膜滑動征評價(jià)胸腔鏡下自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸胸膜摩擦固定效果

陳小群夏國園錢彩艷孫建剛

目的 探討超聲檢查胸膜滑動征評價(jià)胸腔鏡下自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸胸膜摩擦固定效果。方法 收集胸外科青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔鏡下胸膜摩擦固定手術(shù)患者52例，術(shù)前及術(shù)后7d、15d、1個(gè)月、3個(gè)月檢查胸膜滑動征，觀察胸膜滑動征陰性分布，評價(jià)胸膜摩擦固定效果。結(jié)果 術(shù)前無胸腔廣泛粘連病例，胸腔置管旁腋前線第3肋間及腋中線第7、8肋間有少部分胸膜滑動征陰性病例；術(shù)后胸膜滑動征陰性分布，術(shù)后7d、15d、1個(gè)月均表現(xiàn)腋中線及肩胛線較腋前線多，其中術(shù)后7d腋中線及肩胛線較腋前線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月腋前線、腋中線及肩胛線陰性分布無區(qū)別；胸腔廣泛粘連比較，術(shù)后7d粘連比例為17.3%（9/52），較術(shù)前有明顯差異（P＜0.01），術(shù)后1個(gè)月較術(shù)后15d比例有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而二者均較術(shù)后7d差異明顯（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月胸腔廣泛粘連比例為86.5%（45/52），較術(shù)后7d、15d、1個(gè)月有明顯增加（P＜0.05）。結(jié)論 超聲胸膜滑動征檢查簡單、便捷，術(shù)后腋中線及肩胛線胸膜粘連固定早于腋前線，3個(gè)月后胸膜粘連固定均勻，固定率達(dá)86.5%，固定效果良好。

超聲檢查 自發(fā)性氣胸 胸膜 胸膜固定

青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸是胸外科常見疾病，常因上肺大泡破裂或肺尖粘連帶斷裂引起，近年來胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中均有胸膜固定術(shù)，本院胸膜固定方法常采用術(shù)中紗布球浸沾50%葡萄糖注射液40ml+2%利多卡因5ml混合液對肺臟層胸膜進(jìn)行涂擦浸潤，然后干紗條在壁層胸膜上均勻摩擦行胸膜固定。Zhu等［1］應(yīng)用超聲檢查評價(jià)人工胸膜固定術(shù)后的動物模型胸膜粘連情況，認(rèn)為“胸膜滑動征”的陰性表現(xiàn)是評價(jià)胸膜粘連的最好指標(biāo)。本科應(yīng)用“胸膜滑動征”評價(jià)了一組胸腔鏡下自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸胸膜摩擦固定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院胸外科2013年1月至2015年3月青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔鏡下胸膜摩擦固定手術(shù)患者52例，其中男35例，女17例；年齡16～29歲，平均年齡22.7歲。氣胸2次發(fā)作30例、3次發(fā)作18例、4次發(fā)作4例。右側(cè)氣胸32例、左側(cè)氣胸20例。鎖骨中線第2肋間置管引流23例、腋中線第7肋間置管29例。術(shù)前CT均見上肺尖大皰。

1.2手術(shù)方法 采用全身麻醉雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣，胸腔鏡術(shù)中2孔操作27例，3孔操作25例。在胸腔鏡切除肺大泡后，用卵圓鉗夾持紗布球浸沾50%葡萄糖注射液40ml+2%利多卡因5ml混合液，對肺臟層胸膜進(jìn)行涂擦浸潤，然后卷起干紗條在壁層胸膜上均勻摩擦，致見壁胸膜泛紅，少量血跡為止，均下置胸腔引流管1根，在麻醉師脹肺常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口后術(shù)畢。

1.3胸膜滑動征檢查 GE LOGIQP6 超聲診斷儀，11L探頭頻率7～10MHz，術(shù)前胸腔閉式引流后再次行常規(guī)胸部CT檢查，證實(shí)氣胸消失后查胸膜滑動征，術(shù)后7d、15d、1個(gè)月、3個(gè)月檢查胸膜滑動征，為避開心臟、腋窩及肩胛骨的遮擋干擾，超聲觀察點(diǎn)取腋前線第3、4、5肋間，腋中線5、6、7、8肋間，肩胛線7、8、9肋間，共10個(gè)觀察點(diǎn)，檢查時(shí)患者取上身自立坐位，雙手抱于頸后，使肩胛骨外展，平靜呼吸時(shí)當(dāng)臟、壁層胸膜相對移動≥1cm認(rèn)為“胸膜滑動征”陽性，并認(rèn)為此點(diǎn)超聲下胸膜無粘連，當(dāng)移動距離＜1cm認(rèn)為“胸膜滑動征”陰性，并認(rèn)為此點(diǎn)超聲下胸膜粘連，詳細(xì)記錄52例患者不同肋間胸膜滑動征陰性分布情況。當(dāng)≥8個(gè)點(diǎn)胸膜滑動征＞1cm時(shí)判定胸膜無粘連的靈敏度及特異度最高［2］，選擇同一患者10個(gè)觀察點(diǎn)中有8個(gè)胸膜滑動征陰性時(shí)（移動距離＜1cm），提示此例胸膜腔廣泛粘連，記為1例胸膜廣泛粘連。

2　結(jié)果

2.1胸膜滑動征陰性分布 術(shù)前因胸腔閉式引流管留置，置管旁因有胸膜粘連致腋前線第3肋間及腋中線第7、8肋間胸膜滑動征陰性比例較其它觀察點(diǎn)明顯增高（P＜0.01）；術(shù)后7d腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布接近，優(yōu)于腋前線固定效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；術(shù)后15d、1個(gè)月在腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布仍較腋前線有增多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月腋前線、腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布無區(qū)別。見表1。

表1　手術(shù)前后腋前線、腋中線及肩胛線10個(gè)不同觀察點(diǎn)胸膜滑動征陰性分布（n）

2.2術(shù)后粘連效果觀察 術(shù)前無1例10個(gè)觀察點(diǎn)中有8個(gè)陰性病例，術(shù)后7d胸腔廣泛粘連較術(shù)前差異有顯著性（P＜0.01），術(shù)后1個(gè)月較15d滑動征陰性比例有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而二者均較術(shù)后7d差異明顯（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月胸腔廣泛粘連比例為86.5%（45/52），較術(shù)后7d、15d、1個(gè)月有明顯增加（P＜0.05），胸腔廣泛粘連效果良好。見表2。

表2　手術(shù)前后胸膜廣泛粘連效果比較

3　討論

自發(fā)性氣胸多見于體型瘦長的年輕人，該類人群由于膈肌活動幅度較大，胸腔負(fù)壓變動范圍大，易于形成肺大泡，術(shù)后胸膜也難形成有效胸膜粘連，Grundy等［3］認(rèn)為瘦長體型患者由于肺的快速生長而引起肺局部缺血，肺尖部形成肺大泡，高個(gè)子患者肺尖轉(zhuǎn)導(dǎo)的壓力高，易使肺皰破裂形成氣胸。對青少年自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸，有吸氧觀察、胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流等保守治療，但保守治療氣胸易復(fù)發(fā)，從而影響學(xué)習(xí)和工作，增加患者心理負(fù)擔(dān)。近些年來胸腔鏡發(fā)展迅速，因其有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而使自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸手術(shù)治療病例增多，對氣胸發(fā)作≥2次，胸腔閉式引流持續(xù)漏氣＞7d的可考慮積極手術(shù)治療，由于胸腔鏡肺大泡切除仍有3%～5%的復(fù)發(fā)率［4］，因此，目前對自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸常采取術(shù)中胸膜固定術(shù)，以減少氣胸發(fā)生。

正常人胸腔內(nèi)無氣體，僅微量的胸腔積液起潤滑作用，臟層胸膜（即肺表面）緊貼于壁層胸膜，隨著呼吸而產(chǎn)生相對滑動（即胸膜滑動征）。胸膜滑動征（即肺滑動征）和慧尾征的缺失是診斷氣胸的可靠指標(biāo)［5］，其原因是臟層胸膜與壁層胸膜間產(chǎn)生分離。當(dāng)炎癥或外在因素導(dǎo)致胸膜臟壁層間發(fā)生粘連，二者間的胸膜相對滑動減小或消失即胸膜滑動征陰性。在胸腔鏡下切除肺大泡同時(shí)行胸膜固定術(shù)后，再次發(fā)生氣胸的一組病例中，再次胸腔鏡手術(shù)中見胸膜摩擦固定形成的粘連以膜狀和條索狀粘連為主，胼胝體樣粘連常形成于胸引管的區(qū)域，胼胝體樣粘連需要肺的充分復(fù)張，臟壁層胸膜長期粘連、廣泛接觸才能形成［6］，這也是胸膜固定的最好效果。

超聲檢查胸膜滑動征操作簡單、便捷，檢查前標(biāo)記出待檢查的肋間，選用7～10MHz的高頻探頭，在患者平靜呼吸中進(jìn)行，作者觀察到術(shù)前有胸腔閉式引流管存在的腋前線第3肋間及腋中線第7、8肋間有部分胸膜滑動征陰性病例，其它部位因原有氣胸的存在，胸膜還未粘連而使胸膜滑動＞1cm，胸膜滑動征呈陽性。日本學(xué)者研究顯示胸膜滑動征缺失判斷胸膜粘連的靈敏度和特異度分別為81.5%及81%［7］。。本組術(shù)后7d、15d、1個(gè)月及3個(gè)月胸膜廣泛粘連比例分別為17.3%（9/52）、46.1%（24/52）、57.6%（30/52）及86.5%（45/52），隨著術(shù)后時(shí)間的延長，粘連比例逐漸增高。術(shù)后由于患者平臥或半臥位，殘留氣體聚于前上胸腔，同時(shí)由于心臟的跳動而影響胸膜粘連，脊柱旁由于術(shù)中血液的殘留而成為良好的粘連劑，這些因素使得術(shù)后7d、15d、1個(gè)月在腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布較腋前線增多，更早出現(xiàn)粘連，至術(shù)后3個(gè)月胸腔粘連均勻，腋前線、腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布無區(qū)別，胸腔廣泛粘連效果良好。

綜上，從手術(shù)前后胸膜滑動征的陰性分布看，胸膜滑動征是評價(jià)胸腔鏡下自發(fā)復(fù)發(fā)性氣胸胸膜摩擦固定效果的良好方法，其操作簡單、便捷、直觀，濃糖摩擦胸膜固定早期腋中線及肩胛線固定效果早于腋前線，術(shù)后3個(gè)月后胸膜滑動征陰性分布廣泛，胸腔均勻粘連。

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5 時(shí)平，魯樹坤，潘敏，等.幾種超聲征象在氣胸診斷中的作用評價(jià).中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（10）：899～901.

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Objective To evaluated the efficacy of video-assisted thoracoscopic pleurodesis by pleura sliding sign to spontaneous recurrent pneumothorax. Methods Clinical data of 52 cases of video-assisted thoracoscopic pleurodesis treatment to teenagers spontaneous recurrent pneumothorax were collected，pleura sliding sign was checked 7days preoperatively， and 7 days，15 days，1 month and 3 months postoperatively，pleura sliding sign negative cases were observed and efficacy of pleurodesis was evaluated . Results For cases who had no pleura sliding sign negative cases Preoperation， beside the drainage tube anterior axliary line 3rd intercostal and midaxillary line 7th，8th intercostal had a little pleura sliding sign negative cases.Postoperation pleura sliding sign negative displayed，7 days，15 days，1 month the negative cases midaxillary line and scapular line obviously more than anterior axliary line，among them 7 days had statistical difference（P＜0.05），3 months the anterior axliary line，midaxillary line and scapular line had no difference. Postoperation the pleurodesis displayed，7 days pleural adhesions rates was 17.3%（9/52）and to preoperation had statistical difference（P＜0.001），1 month to 15 days increased but no statistical difference，while 1 month and 15 days to 7 days had statistical difference（P＜0.05），3 months pleural adhesions rates was 86.5%（45/52）and to 7 days，15 days，1 month obviously（P＜0.05）increased. Conclusion The check of ultrasonography pleura sliding sign is simple and convenient，postoperation midaxillary line and scapular line to anterior axliary line produce earlier pleural adhesions，pleural adhesions is uniform up to 3 months ，with pleurodesis rates of 86.5% and satisfactory effects.

Ultrasonography Spontaneous pneumothorax Pleura Pleurodesis

312000 紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。