彭評(píng)志，蒙光義，龐家蓮，莫金權(quán)，嚴(yán)浩林，羅贊君

(1.玉林市第一人民醫(yī)院， 玉林　537000； 2.玉林市中醫(yī)醫(yī)院，玉林　537000)

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基于門急診處方分析和評(píng)價(jià)兒童患者超說明書用藥情況

彭評(píng)志1，蒙光義1，龐家蓮1，莫金權(quán)1，嚴(yán)浩林1，羅贊君2

(1.玉林市第一人民醫(yī)院， 玉林537000； 2.玉林市中醫(yī)醫(yī)院，玉林537000)

目的基于門急診處方點(diǎn)評(píng)，調(diào)查和分析門急診兒童處方藥品超說明書用藥情況，評(píng)價(jià)其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為促進(jìn)兒童合理用藥提供基數(shù)數(shù)據(jù)。方法抽取2012～2014年玉林市第一人民醫(yī)院門急診兒童處方，以藥品說明書為依據(jù)，判斷超說明書用藥情況，分析超說明書用藥類型、以及各年齡段超說明書用藥發(fā)生率等情況。結(jié)果共抽取1 883張?zhí)幏?，? 962條用藥記錄，其中超說明書用藥處方737張(39.14%)；超說明書用藥記錄960條(19.35%)。超說明書用藥類型中居前3位的分別為未提及兒童用藥信息(53.13%)、給藥劑量(16.04%)和給藥頻次(11.14%)。變態(tài)反應(yīng)性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和全身感染性疾病居前3位。超說明書用藥高發(fā)生率前3位的單品種藥品為注射用單磷酸阿糖腺苷(18.85%)、注射用乳糖酸阿奇霉素(9.27%)和注射用頭孢呋辛鈉(4.79%)。處方數(shù)和用藥記錄方面的超說明書用藥情況發(fā)生率在各年齡階段均有顯著性差異(P<0.01)，發(fā)生率不同或不全相同。超說明書用藥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與使用非基本藥物有關(guān)(P<0.01)。結(jié)論門急診中兒童處方超說明書用藥情況普遍，藥品說明書中兒童用藥信息嚴(yán)重缺乏，需要國家規(guī)范可能日趨嚴(yán)重的超說明書用藥行為，為兒童用藥提供更多科學(xué)的循證依據(jù)。

超說明書用藥；兒童；門急診處方

研究顯示，兒童在門診就診時(shí)處方超說明書用藥發(fā)生率為30%～90%[1-2]。研究和探討門急診兒童超說明書用藥情況的現(xiàn)狀和基線，有利于指導(dǎo)門急診兒童用藥的合理性和安全性。本研究以門急診兒童處方為研究對(duì)象，分析和評(píng)價(jià)兒童患者超說明書用藥情況，為解決我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童超說明書用藥問題提供基線數(shù)據(jù)。

1　資料與方法

1.1處方抽樣選取2012～2014年每月16日作為抽樣日，隨機(jī)抽取每個(gè)抽樣日的門急診處方100張，從中篩選出所有18歲以下的兒童處方作為研究對(duì)象，最終共篩選出1 883張?zhí)幏健?/p>

1.2超說明書用藥情況判斷根據(jù)藥品說明書，對(duì)每張?zhí)幏皆u(píng)價(jià)，主要根據(jù)以下指標(biāo)判斷各條用藥醫(yī)囑超說明書情況：適應(yīng)證；用量(劑量范圍±20%)；用法(給藥次數(shù)，給藥途徑)；用藥人群(未提及兒童用藥信息，年齡)。與說明書不相符者判為超說明書用藥。

(1)適應(yīng)證：處方中診斷疾病可能出現(xiàn)的癥狀及其治療符合藥品說明書標(biāo)注的適應(yīng)證時(shí)，不判定為超說明書用藥；處方中臨床診斷以主訴癥狀為主，判斷時(shí)則嚴(yán)格限定在該癥狀所適宜的用藥。

(2)給藥劑量：超出說明書規(guī)定劑量±20%，判為超給藥劑量用藥[3]。若提及可予兒童使用，卻未注明具體用法用量，如“兒童使用前請咨詢醫(yī)師或藥師”、“兒童用藥酌減”、“兒童應(yīng)在成人監(jiān)護(hù)下使用”等情況不判斷為超說明書用藥。

(3)用法：如給藥頻次超過或少于說明書限定次數(shù)，視為超說明書用藥；給藥途徑與藥品說明書不符，視為超說明書用藥。

(4)評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)存在“兒童未進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)且無可靠參考文獻(xiàn)”或“無兒童用法”的記錄，單列為一類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；藥品說明書中未提及可予兒童使用或低于說明書限定的年齡者，均視為超年齡用藥[4]。

(5)禁忌證：用藥與說明書明確規(guī)定為禁忌證相符的，視為超說明書用藥。

1.3年齡分段新生兒(0～28d)、嬰幼兒(1個(gè)月～3歲)、學(xué)齡前期(3～6歲)、學(xué)齡期(6～12歲)和青春期(12～18歲)[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用MicrosoftExcel2003采集患兒年齡、體質(zhì)量、臨床診斷和用藥醫(yī)囑等數(shù)據(jù)分析兒童超說明書用藥情況。采用χ2檢驗(yàn)比較各年齡段超說明用藥情況發(fā)生率的差異，采用Logistic回歸模型單因素分析年齡、性別、基本藥物與超說明書用藥發(fā)生率的危險(xiǎn)關(guān)系(以O(shè)R值表示)，數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1超說明書用藥發(fā)生率結(jié)果顯示，門急診處方及相關(guān)用藥紀(jì)錄超說明書用藥發(fā)生率均較高。見表1。

表1抽樣量和超說明書用藥發(fā)生率

Tab.1Sampleamountandtheproportionsofdrugswithoff-labeluse

項(xiàng)目抽樣總量超說明書用藥超說明書用藥發(fā)生率(%)處方/張188373739.14用藥記錄/條496296019.35平均處方用藥/種2.641.30-

2.2超說明書用藥類型所有用藥記錄中，除給藥途徑和禁忌證外，其他如未提及兒童用藥信息、給藥劑量和給藥頻次等均發(fā)生不同程度的超說明書用藥現(xiàn)象。結(jié)果見表2～3。

表2超說明書用藥的分類及所占的比例

Tab.2Classificationofdrugswithoff-labeluseandtheproportions

超說明書用藥類型超說明書用藥記錄/條構(gòu)成比(%)未提及兒童用藥信息51053.13給藥劑量15416.04給藥頻次10711.14年齡超范圍868.96超適應(yīng)證798.23超溶媒242.50給藥途徑00禁忌證00

2.3不同年齡段超說明書用藥發(fā)生率及其超說明書用藥類型所抽取的兒童處方以嬰幼兒和學(xué)齡前為主，各年齡組處方均有超說明書用藥情況，除新生兒組及青春期組外，其余各組超說明書用藥發(fā)生率基本相當(dāng)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各年齡組在處方數(shù)和用藥記錄方面的超說明書用藥情況發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，各組均以“未提及兒童用藥信息”最常見。結(jié)果見表4～5。

表3超說明書用藥前5位藥品及構(gòu)成比

Tab.3Thetop5drugswithoff-labeluseandtheproportion

藥物名稱超說明書用藥記錄/條構(gòu)成比/%注射用單磷酸阿糖腺苷18118.85注射用乳糖酸阿奇霉素899.27注射用頭孢呋辛鈉464.79注射用鹽酸頭孢甲肟373.85核黃素磷酸鈉注射液或注射用磷酸鈉核黃素293.02

表4不同年齡超說明書用藥發(fā)生率

Tab.4Theproportionofdrugswithoff-labeluseindifferentages

分組處方總數(shù)/張構(gòu)成比/%超說明書用藥處方/張超說明書用藥發(fā)生率/%平均處方用藥/種用藥記錄總數(shù)/條構(gòu)成比/%超說明書用藥記錄數(shù)/%超說明書用藥發(fā)生率/%新生兒60.32350.001.67100.20440.00嬰幼兒120964.2051042.182.63317563.9966420.91學(xué)齡前35318.7512836.262.6392718.6817318.66學(xué)齡期22211.797935.592.6759311.9510117.03青春期934.941718.282.762575.18187.00χ2值24.39435.134P值0.0000.000

表5不同年齡段超說明書用藥類型

Tab.5Classificationofdrugswithoff-labeluseindifferentages

分組未提及兒童用藥信息給藥劑量給藥頻次年齡超范圍超適應(yīng)證超溶媒給藥途徑禁忌證新生兒20100100嬰幼兒3591168152401600學(xué)齡前9126141922100學(xué)齡期501081512600青春期82305000

2.4不同疾病或癥狀用藥中超說明書用藥的情況門急診處方中以呼吸系統(tǒng)疾病所占處方比例最高，其次為全身感染性疾病和消化道系統(tǒng)疾病。各疾病系統(tǒng)分類中，以變態(tài)反應(yīng)性疾病超說明書用藥比例最高，其次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病和全身感染性疾病。結(jié)果見表6。

表6門急診兒童處方中不同系統(tǒng)疾病超說明書用藥處方比例

Tab.6Proportionofoff-labeluseprescriptionsfordifferentsystemdiseasesinpediatricemergencyandoutpatientprescriptions

疾病分類處方數(shù)/張超說明書用藥處方數(shù)/張比例/%變態(tài)反應(yīng)性疾病291448.28神經(jīng)系統(tǒng)疾病1044947.11全身感染性疾病1898746.03發(fā)熱待查疾病482245.83五官科疾病1074844.86呼吸系統(tǒng)疾病117445939.10血液系統(tǒng)疾病7228.57疾病分類處方數(shù)/張超說明書用藥處方數(shù)/張比例/%其他疾病351028.57消化系統(tǒng)疾病1444027.78骨骼肌肉系統(tǒng)疾病13323.08循環(huán)系統(tǒng)疾病6116.67營養(yǎng)缺乏癥18211.11泌尿生殖系統(tǒng)疾病700內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病200

2.5超說明書用藥記錄構(gòu)成比居前5位藥品的情況以是否超說明書用藥為因變量，以年齡、性別和基本藥物等相關(guān)因素為自變量，進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，新生兒發(fā)生超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)是青春期的8.852倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；國家基本藥物發(fā)生超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)比非基本藥物低(P<0.01)，為非基本藥物的0.735倍。而男性患兒與女性患兒發(fā)生超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表7。

表7 門急診兒童超說明書用藥各危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果

Tab.7Univariateanalysisoftheriskfactorsforoff-labeluseprescriptions

項(xiàng)目用藥醫(yī)囑數(shù)/條超說明書用藥醫(yī)囑數(shù)/條OR值(95%CI)P值年齡新生兒104嬰幼兒31756642.251(0.709～8.960)0.153學(xué)齡前9271732.906(0.811～10.408)0.101學(xué)齡期5931013.248(0.900～11.717)0.072青春期257188.852(2.288～34.241)0.002性別男28775510.971(0.842～1.119)0.683女2085409基本藥物基藥20833460.735(0.635～0.850)0.000非基藥2879614

3　討論

超說明書用藥現(xiàn)象在全球范圍內(nèi)普遍存在，尤其在兒童、孕婦等特殊人群用藥方面更為突出。本研究以連貫性抽取2012年～2014年每月16日門急診患兒處方為調(diào)查對(duì)象，抽樣跨度時(shí)間長，減少了季節(jié)性疾病等因素的影響；抽樣量較大，能較好代表醫(yī)院近3年門急診兒童患者超說明書用藥的情況。研究結(jié)果顯示，門急診兒童處方中超說明書用藥處方占39.14%，有19.35%的用藥記錄為超說明書用藥。

我院門急診兒童處方主要的超說明書用藥類型為未提及兒童用藥信息、給藥劑量和給藥頻次，共占超說明書用藥的80.31%。其中，未提及兒童用藥信息構(gòu)成比例最高，占53.13%，應(yīng)作為規(guī)范超說明書用藥的重點(diǎn)內(nèi)容。導(dǎo)致超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在的主要原因是，兒童用藥品缺乏上市后臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，說明書兒童用藥信息缺乏或不全。例如，我院注射用單磷酸阿糖腺苷是超說明書用藥居首位的藥物，占18.85%，臨床醫(yī)生將此藥作為抗病毒治療的主要藥物。由于該藥說明書中兒童用藥項(xiàng)中提示“尚不明確”，臨床醫(yī)師為兒童患者開具的處方只能憑經(jīng)驗(yàn)用藥，存在較大的用藥安全隱患。袁琳等[6]調(diào)查研究顯示，單磷酸阿糖腺苷在兒科門急診中的使用往往存在選藥不合理、用藥依據(jù)不足和超適應(yīng)證用藥等情況。單磷酸阿糖腺苷注射劑型說明書中對(duì)藥物不良反應(yīng)描述較少，兒童用藥安全性未得到證實(shí)，因此應(yīng)慎用于兒童患者。

兒童超說明書問題中，給藥劑量和給藥頻次問題往往同時(shí)發(fā)生，主要表現(xiàn)為超劑量給藥和減少給藥頻次。臨床醫(yī)生在沒有高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，更多地是依賴于自己的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，如注射用頭孢呋辛鈉、注射用鹽酸頭孢甲肟等頭孢菌素類，為時(shí)間依賴型抗菌藥物，原則上應(yīng)該每日多次給藥。但實(shí)際上臨床醫(yī)生常常都是每日給藥1次，且每次給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于說明書規(guī)定的劑量。

超適應(yīng)證和年齡超范圍用藥也存在著一定的關(guān)聯(lián)性。年齡超范圍即藥品說明書中未提及可予兒童使用或低于說明書限定的年齡給藥。有時(shí)兒科醫(yī)生因?yàn)橹委熜枰鴧⒄粘扇擞盟帉?dǎo)致出現(xiàn)年齡超范圍和超適應(yīng)證同時(shí)存在等情形。我院超年齡范圍用藥最多的藥物是注射用乳糖酸阿奇霉素，不同廠家不同規(guī)格說明書不盡相同，如輝瑞公司的注射用阿奇霉素說明書中標(biāo)注“注射用阿奇霉素在16歲以下兒童和青少年中應(yīng)用的療效和安全性尚未證實(shí)”，而沈陽第一制藥公司的乳糖酸阿奇霉素說明書中兒童用藥項(xiàng)中多提到“16歲以下患者使用本品的安全性尚不清楚”。但大多數(shù)阿奇霉素注射劑藥品說明書適應(yīng)證項(xiàng)中僅為“社區(qū)獲得性肺炎”和“盆腔炎疾病”。研究表明，乳糖酸阿奇霉素對(duì)小兒支氣管炎是一種安全高效的治療方法[7]。而我院在上呼吸道感染(如診斷咽炎、扁桃體炎)的小兒患者中，多數(shù)聯(lián)合或單獨(dú)使用阿奇霉素注射劑治療，屬于既超適應(yīng)證又超年齡范圍用藥。研究顯示，醫(yī)生盲目增大用藥劑量、延長用藥時(shí)間的超常規(guī)使用是阿奇霉素誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的重要原因[8]。

研究發(fā)現(xiàn)，門急診處方中以呼吸系統(tǒng)疾病所占處方比例最高，其次為全身感染性疾病和消化道系統(tǒng)疾病。研究顯示，住院患者呼吸系統(tǒng)疾病的治療普遍存在超劑量、超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象，其合理性、安全性和確定性均值得商榷[9]。但在各系統(tǒng)疾病用藥劑量中，超說明書用藥比例最高的疾病類型為變態(tài)反應(yīng)性疾病。門急診處方中各年齡階段在處方數(shù)和用藥記錄方面超說明書用藥情況的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。推測其原因可能與各年齡階段患兒所患主要系統(tǒng)疾病不同進(jìn)而使用藥品不同有關(guān)。

通過采用Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與患兒性別無關(guān)(P>0.05)，但與年齡階段有關(guān)(P<0.01)，新生兒發(fā)生超說明書用藥風(fēng)險(xiǎn)是青春期的8.852倍，推測可能與新生兒適用的藥品種類嚴(yán)重缺乏有關(guān)，同時(shí)也可能與新生兒常超劑量使用有關(guān)。

綜上所述，門急診兒童處方中發(fā)生超說明書用藥現(xiàn)象的比例較高，主要原因與藥品說明書中未提及兒童用藥信息、超劑量給藥和給藥頻次不足有關(guān)，其根本原因與適應(yīng)兒童使用的藥品和劑型嚴(yán)重缺乏、現(xiàn)有藥品說明書內(nèi)容陳舊無法適應(yīng)臨床治療不斷發(fā)展的需要有關(guān)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政職能部門需要多鼓勵(lì)和促進(jìn)國家基本藥物的使用，以促進(jìn)和提高兒童用藥的合理性和安全性，降低超說明書用藥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]王海瀅，劉芳.北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科門診超說明書用藥調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(2):184-186.

[2]魚洋，蒲文，如克葉木·麥麥提.門診兒科處方超說明書用藥情況調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(18):2757-2759.

[3]ChalumeauM，TreluyerJM，SalanaveB，etal.OfflabelandunlicenseddruguseamongFrenchofficebasedpaediatricians[J].ArchDisChild，2000，83(6):502-505.

[4]張伶俐，李幼平，黃亮，等.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科門診處方超藥品說明書用藥情況調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(10):1120-1124.

[5]張伶俐，李幼平，黃亮，等.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2010年兒科門診患兒超說明書用藥情況調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(3):267-273.

[6]袁琳，顧平，米佳麗，等.注射用單磷酸阿糖腺苷在我院兒科門急診的使用情況調(diào)查分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2014，20(10):42-44.

[7]李瑩.乳糖酸阿奇霉素治療小兒支氣管炎的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(18):217-218.

[8]白平生，熊鳳梅.阿奇霉素在兒科臨床應(yīng)用中的不良反應(yīng)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].西北藥學(xué)雜志， 2011，26(4):312-封4.[9]李靜，張鵬，曾蘩友，等.老年患者超說明書應(yīng)用鹽酸氨溴索注射液分析[J].西北藥學(xué)雜志，2014，29(3):305-308.

Evaluation of the off-label drug use in pediatric patients based on the analysis of outpatient and emergency prescriptions

PENG Pingzhi1， MENG Guangyi1， PANG Jialian1， MO Jinquan1， YAN Haolin1， LUO Zanjun2

(1.The First People′s Hospital of Yulin City，Yulin 537000，China； 2.Yulin Traditional Chinese Medicine Hospital，Yulin 537000，China)

ObjectiveToanalyzeandevaluatethepresentsituationofoff-labeldruguseinchildrenaccordingtotheoutpatientandemergencyprescription，andanalyzeitspossibleriskfactors，soastoprovidethebasicdataforoff-labeldruguseandimprovetherationaldrugusageinchildren.MethodsTheoutpatientandemergencyprescriptionswerecollectedinthefirstpeople′shospitalofYulincityfrom2012-2014.Accordingtodruginstructions，off-labeldruguseofprescriptionsofallselectedchildrenwasanalyzedinthecategoryofoff-labeldruguseandincidencerateofoff-labeldruguseindifferentages.Therelationshipbetweenoff-labeluseanddifferentages，sex，essentialmedicineswasobtainedbylogisticregressionanalysis.ResultsTotally1 883prescriptionswerecollected，and737prescriptionswereoff-labeldruguseaccountingfor39.14%，and4 962medicationrecordswereanalyzed，inwhich960medicationrecordswereoff-labeldruguseaccountingfor19.35%.Themaincategoriesofoff-labeldrugusewerenopediatricinformation(53.13%)，dosage(16.04%)andfrequencyofadministration(11.14%).Thetop3systemicdiseasewithhighestincidencerateofoff-labeldrugusewereallergicdisease，nervoussystemdiseaseandinfectiousdiseases.Thetop3drugswithhighestincidencerateofoff-labeldrugusewereadeninearabinosidemonophosphate(18.85%)，lactoseacidazithromycin(9.27%)，andcefuroxime(4.79%).Incidencerateofoff-labeldruguseofdifferentagesweresignificanlydifferentinprescriptionsandmedicationrecords(P<0.01).Theoff-labeluseriskswererelatedwithnonessentialdrugsusage(P<0.01).ConclusionTheoff-labeldruguseofpediatricoutpatientandemergencydepartmentiscommoninchildren.Thedrugsinstructionslackpediatricinformation，soitisnecessarytoregulateandstandardizetheoff-labeldruguseforchildren，andprovidemoreevidenceforpediatricmedication.

off-labeldruguse；children；outpatientandemergencyprescription

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.05.031

R969.3

A

1004-2407(2016)05-0539-05

2015-11-21)