滑高社

2014年6月，菏澤市立醫(yī)院順利通過山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織的專家評(píng)定，成為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。該院在創(chuàng)建“三甲”整個(gè)過程中，檔案工作起到重要作用，正是由于充分的資料準(zhǔn)備及檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理，為醫(yī)院順利通過等級(jí)評(píng)審打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 醫(yī)院各類檔案在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的地位和作用

1.1 病歷檔案

病歷是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查的重點(diǎn)。病歷檔案又是醫(yī)院檔案管理的重要組成部分，也是評(píng)價(jià)衡量醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的重要依據(jù)。在醫(yī)院管理中，病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。為做好病歷檔案工作，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)病歷書寫質(zhì)量、三級(jí)查房記錄、病情討論記錄、手術(shù)記錄等作嚴(yán)格規(guī)范。

1.2 設(shè)備檔案

查閱設(shè)備檔案是了解醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況的重要內(nèi)容。醫(yī)療設(shè)備管理直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療工作的開展，完善的醫(yī)療設(shè)備檔案為醫(yī)院全面、準(zhǔn)確地了解設(shè)備購(gòu)置使用情況提供了可靠的技術(shù)依據(jù)和查考憑證，也為設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供了保障。設(shè)備檔案在設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修等工作中具有重要的作用，具有很高的潛在價(jià)值。在購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備時(shí)須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證，設(shè)備的情況都要有完整記錄。因此，醫(yī)療設(shè)備檔案也是促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量乃至醫(yī)院全面發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)。

1.3 科研檔案

科研檔案是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和技術(shù)影響力的重要方面。醫(yī)院發(fā)展離不開科研技術(shù)，當(dāng)今時(shí)代是一個(gè)信息化的時(shí)代，科學(xué)知識(shí)的更新突飛猛進(jìn)，而現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了極大的推進(jìn)作用。醫(yī)療技術(shù)檔案材料的收集，是開展醫(yī)療科研、引進(jìn)醫(yī)療新項(xiàng)目等的基礎(chǔ)，注重平時(shí)原始技術(shù)資料的積累，定期整理，定期移交醫(yī)院檔案室立卷歸檔，達(dá)到統(tǒng)一保管和利用。

2 各科室專兼職檔案員（資料員）在等級(jí)評(píng)審中所起的作用

在等級(jí)創(chuàng)建工作中，為體現(xiàn)以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”為核心扎實(shí)開展的各項(xiàng)工作，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012）版》要求，提供完整、規(guī)范的各類原始資料是醫(yī)院必須做好的基本功課。為此，醫(yī)院要求每個(gè)科室指定1—2名責(zé)任心強(qiáng)、工作認(rèn)真的同志，擔(dān)任科室專兼職檔案員（資料員），具體負(fù)責(zé)檔案資料的收集、整理和保管。同時(shí)，重視對(duì)專兼職檔案員（資料員）進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)和嚴(yán)格要求，使其能夠按照等級(jí)評(píng)審要求規(guī)范日常工作。

2.1 邀請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審專家，來院對(duì)專兼職檔案員（資料員）進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)

事實(shí)上，如何將匯集的資料按評(píng)審要求進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的整理，確保等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，是順利通過評(píng)審的關(guān)鍵。在培訓(xùn)中，著重要求：一是從準(zhǔn)備文件材料形成開始，就要按照檔案管理要求去做，確保檔案質(zhì)量、門類和內(nèi)容齊全完整。二是為了有效地提高案卷質(zhì)量，對(duì)資料用紙作出統(tǒng)一要求，一律使用標(biāo)準(zhǔn)型A4紙，盒面及盒脊背同樣提出統(tǒng)一的字體要求，并帶有院徽?qǐng)D案。三是卷內(nèi)材料根據(jù)盒面所注內(nèi)容進(jìn)行依次排列，要求分類科學(xué)、組卷合理、標(biāo)題簡(jiǎn)明、整齊美觀，從而保證了檔案材料的完整性和系統(tǒng)性。

2.2 知曉醫(yī)院等級(jí)評(píng)審查閱的檔案內(nèi)容

根據(jù)評(píng)審要求，評(píng)審專家以查看近3年的醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量的檔案資料為主線，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查、操作考試等途徑進(jìn)行全方位評(píng)審。內(nèi)容涉及醫(yī)院管理的各個(gè)方面，每1類又細(xì)化為幾十項(xiàng)專項(xiàng)指標(biāo)，比如醫(yī)療安全、核定床位、人員配比、人才建設(shè)、院務(wù)公開、滿意度調(diào)查、信息管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等等，從制度、流程、各類預(yù)案的制定到執(zhí)行落實(shí)情況，從最原始記錄到匯編，無一不納入評(píng)審內(nèi)容。評(píng)審中，各個(gè)資料組成員根據(jù)要求提供原始檔案，如：行政組要提供組織機(jī)構(gòu)圖、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證、科室架構(gòu)圖、醫(yī)院辦公會(huì)記錄、醫(yī)院規(guī)章制度、總值班流程、行政查房記錄、各類委員會(huì)活動(dòng)記錄等；醫(yī)療組要提供病案管理、輸血、院感、藥事、護(hù)理、醫(yī)療安全等相關(guān)委員會(huì)工作記錄、質(zhì)量控制的有關(guān)業(yè)務(wù)報(bào)表、病床使用情況、病床周轉(zhuǎn)情況、手術(shù)分級(jí)、藥品占收入比例以及新技術(shù)新項(xiàng)目技術(shù)檔案、重點(diǎn)專科建設(shè)、科研課題及成果、病歷書寫、病歷管理、三基培訓(xùn)、急會(huì)診及搶救記錄、討論記錄等資料。各科室、各部門專兼職檔案員（資料員）首先必須做到心中有數(shù)。

2.3 完善等級(jí)醫(yī)院評(píng)審所需的檔案資料

一是嚴(yán)格按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，做好各類原始資料的收集整理工作。以往的檔案更加側(cè)重于醫(yī)院大事記、人員檔案、年度報(bào)表等。此次等級(jí)評(píng)審工作，要求將醫(yī)療質(zhì)量管理、?？漆t(yī)師培訓(xùn)等專題也作為檔案工作的重要內(nèi)容。二是科學(xué)有效地收集整理，分門別類地利用好各類檔案資料，做好各類臺(tái)賬資料備查。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審涉及的部分指標(biāo)是醫(yī)院日常的工作，但卻并不在原有的歸檔范圍之列，如門診預(yù)約診療、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)、醫(yī)院有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排、職能部門對(duì)臨床科室的監(jiān)管資料、醫(yī)療救治的制度流程、各類委員會(huì)的活動(dòng)記錄、紀(jì)要、后勤部門消防演練記錄等等，都是以往歸檔中沒有的項(xiàng)目，這次等級(jí)評(píng)審要求及時(shí)納入歸檔范圍，使醫(yī)院的檔案不僅完整，而且更加豐富。

2.4 建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專用的檔案系列

在迎接評(píng)審中，我院按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》新標(biāo)準(zhǔn)，重新梳理醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)，建立了醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，同時(shí)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中提及的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如醫(yī)療技術(shù)、臨床路徑、單病種管理、手術(shù)管理、急診、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血、感染管理等方面，均給予重點(diǎn)關(guān)注，按照標(biāo)準(zhǔn)重新建章立制，再造流程，并按照PDCA循環(huán)，反復(fù)督查新建制度的可操作性及規(guī)范性。2014年，我院各科室在三甲評(píng)審中共準(zhǔn)備了1100余卷檔案資料，其中醫(yī)務(wù)部321卷，護(hù)理部182卷，院感辦52卷，院辦39卷等等，這些完整齊備的檔案資料，全面細(xì)致地反映了醫(yī)院醫(yī)療、管理等部門的真實(shí)活動(dòng)情況，得到了評(píng)審專家的一致好評(píng)。

3 檔案工作在等級(jí)評(píng)審中暴露出的問題及引起的思考

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院檔案工作提出了一個(gè)區(qū)別于傳統(tǒng)檔案管理的新要求，檔案工作不再僅僅局限于醫(yī)院檔案室、人事、病案、財(cái)務(wù)、科研、設(shè)備等幾個(gè)部門，它對(duì)各個(gè)職能部門及臨床、醫(yī)技科室都提出了要求。這次等級(jí)評(píng)審，雖然彰顯了檔案工作在醫(yī)院管理中的重要性，但也暴露了各部門檔案收集意識(shí)的薄弱，很多部門在評(píng)審資料準(zhǔn)備階段才發(fā)現(xiàn)許多原始資料如會(huì)議記錄、演練記錄等不完全，雖然工作都做了，但是什么記錄都沒有，如既沒有留計(jì)劃、簽到、講課內(nèi)容，也沒有留影像記錄等，許多第一手資料就這么缺失了。所以，在今后的工作中，應(yīng)當(dāng)理念先行，提高檔案管理全員化認(rèn)識(shí)，努力營(yíng)造檔案工作人人重視和參與的氛圍，完善醫(yī)院的檔案管理制度，使醫(yī)院檔案工作更趨制度化、規(guī)范化和科學(xué)化。