生育保險(xiǎn)受益主體資格和待遇研究

鮑淑婷　楊雨龍　王曉萱

摘 要：生育保險(xiǎn)作為基本社會(huì)保障制度，對(duì)維護(hù)生育女性利益，促進(jìn)社會(huì)公平正義有著重要作用。新形勢(shì)下“全面二孩”計(jì)劃生育政策的出臺(tái)引發(fā)了生育保險(xiǎn)制度的一場(chǎng)改革，即醫(yī)療、生育的兩險(xiǎn)合并。本文首先分析了現(xiàn)行體制下生育保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和實(shí)施中存在的不足之處，接著闡明形勢(shì)下生育保險(xiǎn)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，再指明生育保險(xiǎn)改革的制度構(gòu)建應(yīng)從進(jìn)一步擴(kuò)大受益范圍、降低報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻和提高受益待遇等方面出發(fā)，最后從上層制度設(shè)計(jì)的角度，提出了上層制度設(shè)計(jì)建議。

關(guān)鍵詞：生育保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；受益主體資格；受益待遇

注：“2015年西南政法大學(xué)本科生科研訓(xùn)練創(chuàng)新活動(dòng)資助項(xiàng)目，批準(zhǔn)號(hào)2015-BZX-025”

1 我國(guó)生育保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀和問(wèn)題

生育保險(xiǎn)制度是指針對(duì)婦女生育及其特點(diǎn)，通過(guò)國(guó)家強(qiáng)制方式籌集生育保險(xiǎn)基金，為懷孕和分娩的參保婦女提供收入補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)和生育休假，以確保參保婦女在生育期間的生活維持和健康養(yǎng)護(hù)，從而維持社會(huì)人口再生產(chǎn)的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。相較于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)生育保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展起步較晚，現(xiàn)今生育保險(xiǎn)制度的主要問(wèn)題有幾下幾點(diǎn)。一是立法不完善，1994年勞動(dòng)部頒布的《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》，立法層次低，缺乏法律強(qiáng)制力，而《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于生育保險(xiǎn)的內(nèi)容僅四條，并且規(guī)定過(guò)于籠統(tǒng)，不便于實(shí)際操作。二是生育保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次低，雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定生育保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，但目前絕大部分省區(qū)的生育保險(xiǎn)基金仍為地市級(jí)統(tǒng)籌，影響生育保險(xiǎn)基金的使用效率。三是生育保險(xiǎn)覆蓋小，目前不少?lài)?guó)家將生育保險(xiǎn)的范圍擴(kuò)大到符合條件的所有婦女，包括非工資勞動(dòng)?jì)D女，有的國(guó)家還覆蓋了全體公民。但限于我國(guó)國(guó)情，我國(guó)各省生育保險(xiǎn)受益主體主要是城鎮(zhèn)用人單位已婚女性職工和部分適格男職工未就業(yè)配偶。四是生育保險(xiǎn)待遇低，主要是產(chǎn)假較短、實(shí)際生育津貼標(biāo)準(zhǔn)為“基礎(chǔ)工資”導(dǎo)致津貼金額有限、生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)幅度較小。五是生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)難，報(bào)銷(xiāo)“門(mén)檻高”、手續(xù)雜。六是生育保險(xiǎn)基金渠道單一，因此目前我國(guó)生育保險(xiǎn)費(fèi)只由用人單位繳納，政府不補(bǔ)貼、個(gè)人不繳費(fèi)，未形成政府、集體和個(gè)人共同繳費(fèi)的機(jī)制。

2 新形勢(shì)下生育保險(xiǎn)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

2015年底，“全面二孩”生育政策的出臺(tái)，激勵(lì)了眾多適齡夫婦考慮生育“二胎”，生育保險(xiǎn)的改革也正是為“全面二孩”保駕護(hù)航。為減小企業(yè)的負(fù)擔(dān)，人社部和財(cái)政部聯(lián)合通知，要把生育保險(xiǎn)的全國(guó)平均費(fèi)率降到了0.5%以下。隨后，十三五規(guī)劃綱要中指出要逐步實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，這在一定程度上解決了繳費(fèi)上的基金不足的問(wèn)題。但在繳費(fèi)數(shù)額減少，新的政策仍為出臺(tái)的情況下，如何保證合并后的“醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)”按時(shí)足額發(fā)放生育津貼仍未明晰。

新形勢(shì)下施行的新政策對(duì)于生育保險(xiǎn)的影響，主要體現(xiàn)在生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大。原本重合的覆蓋范圍則仍按照原標(biāo)準(zhǔn)和要求繼續(xù)享受相應(yīng)的待遇，同時(shí)，原未被納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、農(nóng)民工群體，未雇工的個(gè)體工商戶以及因企業(yè)逃避繳費(fèi)責(zé)任而未能享受到生育保險(xiǎn)待遇的職工等，則可以通過(guò)自愿繳納合并的兩險(xiǎn)的方式進(jìn)入到生育保險(xiǎn)的受益范圍內(nèi)，在一定程度上有助于維護(hù)社會(huì)的公平穩(wěn)定。但是兩險(xiǎn)合并并不意味著實(shí)現(xiàn)了生育保險(xiǎn)范圍的全覆蓋，現(xiàn)今我國(guó)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)中僅有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳范圍與當(dāng)前生育保險(xiǎn)的一致，兩險(xiǎn)之后參保范圍的協(xié)調(diào)，仍值得商榷。

3 生育保險(xiǎn)改革之具體措施

（一）進(jìn)一步擴(kuò)大受益主體范圍

目前我國(guó)對(duì)于生育保險(xiǎn)的受益主體的規(guī)定還是比較狹窄，僅僅只是城鎮(zhèn)國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)和事業(yè)單位的女職工，而這些范圍要到達(dá)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的“廣覆蓋”立法原則是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這主要是因?yàn)樯ｋU(xiǎn)制度在立法之時(shí)忽略了以下主體的利益。

一是農(nóng)村勞動(dòng)?jì)D女，主要包括在農(nóng)村生產(chǎn)生活的農(nóng)村婦女與在城市打工勞動(dòng)的農(nóng)村婦女。她們的共同特點(diǎn)有：都是來(lái)自農(nóng)村，其戶口也是農(nóng)村戶口；為社會(huì)最基層的勞動(dòng)者，從事艱苦勞累的生產(chǎn)工作；屬于弱勢(shì)群體的典型代表。農(nóng)村婦女的生育行為同樣也是社會(huì)行為的一種，保障她們的生育亦是保障人類(lèi)之繁衍與勞動(dòng)力之持續(xù)。為此，對(duì)于農(nóng)村生產(chǎn)生活的勞動(dòng)?jì)D女，我們可以部分農(nóng)村為試點(diǎn)，將在農(nóng)村生產(chǎn)生活的勞動(dòng)?jì)D女納入生育保險(xiǎn)受益主體，從而加快生育保險(xiǎn)法律制度的完善。同時(shí)，基于我國(guó)目前的農(nóng)村實(shí)際情況，通過(guò)中央政府與地方機(jī)構(gòu)以及農(nóng)村勞動(dòng)?jì)D女個(gè)人繳納來(lái)籌集在農(nóng)村生產(chǎn)生活的勞動(dòng)?jì)D女的生育保險(xiǎn)基金。而對(duì)于在城市打工勞動(dòng)的農(nóng)村婦女，則需要通過(guò)婦聯(lián)、工會(huì)等通力合作，來(lái)構(gòu)建一個(gè)專(zhuān)門(mén)維護(hù)城市打工勞動(dòng)的農(nóng)村婦女合法生育保險(xiǎn)權(quán)益的體系。

二是城鎮(zhèn)非職業(yè)婦女，包括無(wú)業(yè)待業(yè)婦女、下崗失業(yè)女工、個(gè)體工商戶、鐘點(diǎn)工、在自己家里干活的婦女以及在校期間結(jié)婚生育的女學(xué)生（包括女大學(xué)生、研究生和博士生）。這些城鎮(zhèn)非職業(yè)婦女的特點(diǎn)：流動(dòng)性大，職業(yè)變化快；無(wú)正式的工作崗位，一般從事臨時(shí)性工作或者無(wú)工作；無(wú)用人單位為其提供生育保險(xiǎn)。由于城鎮(zhèn)非職業(yè)婦女的流動(dòng)性，而且沒(méi)有用人單位為其生育行為買(mǎi)單，法律也對(duì)這部分人的利益也采取消極態(tài)度。為此，我們應(yīng)建立健全相應(yīng)完善的法律制度來(lái)保障她們的合法生育權(quán)利。城鎮(zhèn)非職業(yè)婦女可以以個(gè)人的名義提前繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，并在法律規(guī)定的情形內(nèi)享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)費(fèi)。另外，還應(yīng)當(dāng)將男職工的未就業(yè)配偶特殊考慮，即指男方有固定工作而女方在城鎮(zhèn)中沒(méi)有職業(yè)的，則可以依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第54條的規(guī)定來(lái)享受生育保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，也可以參照《河北省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》以及《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》來(lái)對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。

三是非法定結(jié)婚或者不符生育政策的女職工，一者是處于計(jì)劃生育政策的壓力之下，再是生育保險(xiǎn)制度本身的不完善，故而對(duì)非法定結(jié)婚或者不符生育政策的女職工仍然未能建立有效保障制度，這也是立法層面的尷尬。對(duì)于非法定結(jié)婚或者不符生育政策的女職工，其應(yīng)當(dāng)享有和普通城鎮(zhèn)女職工一樣的生育保險(xiǎn)制度的補(bǔ)貼待遇。理由如下：一是非法定結(jié)婚或者不符生育政策的女職工同樣也是進(jìn)行生育行為，而生育行為乃是社會(huì)行為，她們?yōu)樯鐣?huì)生產(chǎn)力的再生產(chǎn)以及社會(huì)進(jìn)步的貢獻(xiàn)付出巨大犧牲，理應(yīng)得到社會(huì)的保障。二是基于兒童的人格完整以及身心健康，應(yīng)當(dāng)對(duì)非法定結(jié)婚或者不符生育政策的女職工提供生育保險(xiǎn)制度上的保護(hù)，才不會(huì)造成兒童心理上失衡的危險(xiǎn)。三是從法律的公平正義上出發(fā)，人人生而平等，不能因?yàn)檎呱系脑蚨沟梅欠ǘńY(jié)婚或者不符生育政策的女職工受到法律上的歧視，這樣顯失公平。同時(shí)法律的至高權(quán)威也將遭受到政策的挑戰(zhàn)。

（二）降低生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻

現(xiàn)行報(bào)銷(xiāo)條件規(guī)定受益主體首先應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家計(jì)劃生育政策生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)；其次所在單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加生育保險(xiǎn)并為該職工連續(xù)足額繳費(fèi)一年以上。生育報(bào)銷(xiāo)的手續(xù)比較煩瑣，不利于對(duì)職工利益的保護(hù)。降低生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻，可從以下方面著手：一是報(bào)銷(xiāo)要求的降低，主要表現(xiàn)在報(bào)銷(xiāo)比例的上升，在繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)要求上，要對(duì)不同的人群制定不同的標(biāo)準(zhǔn)，考慮到地區(qū)之間的發(fā)展差異，或者可以相應(yīng)取消繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)的限制。二是報(bào)銷(xiāo)流程的簡(jiǎn)化，可以參照醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)流程，即受益主體在申請(qǐng)待遇補(bǔ)貼時(shí)提交的材料可以只交本人身份證，醫(yī)?？?，手術(shù)證明以及費(fèi)用憑據(jù)，而不需要準(zhǔn)生證以及出生證等證明。三是做好生育保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移和接續(xù)工作，可以參照養(yǎng)老保險(xiǎn)的相應(yīng)做法，對(duì)于省內(nèi)的關(guān)系轉(zhuǎn)移，原則上“只轉(zhuǎn)移關(guān)系，不轉(zhuǎn)移基金”，而對(duì)于跨省的生育保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移，則是“轉(zhuǎn)關(guān)系，也轉(zhuǎn)基金”。

（三）提高生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

一是在現(xiàn)有基礎(chǔ)之上擴(kuò)大制定生育醫(yī)療費(fèi)具體支付項(xiàng)目，例如可以將治療不孕不育的手術(shù)費(fèi)用、生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用等納入生育保險(xiǎn)費(fèi)用項(xiàng)目。同時(shí)要適當(dāng)提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，盡量不設(shè)置保險(xiǎn)限額，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r制定限額。二是明確和提高生育津貼享受標(biāo)準(zhǔn)，《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)，可以將這里的“工資”明確為包含基本工資、獎(jiǎng)金、業(yè)務(wù)報(bào)酬、其他福利待遇等在內(nèi)的總收入，確保生育津貼不因繳費(fèi)基數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)工資占職工實(shí)際工資收入比重下降而下降。三是健全和落實(shí)產(chǎn)假制度，國(guó)際勞工組織在多個(gè)生育保護(hù)公約上建立了生育產(chǎn)假的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，甚至很多國(guó)家還進(jìn)一步設(shè)立了父親“陪產(chǎn)假”，產(chǎn)假制度的建立健全，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)于生育家庭的關(guān)懷，有助于緩解生育和產(chǎn)后一段時(shí)間就業(yè)婦女及其配偶的家庭與工作之間的矛盾。我國(guó)也可建立父親陪產(chǎn)假制度，重視男性在照顧新生兒方面的家庭責(zé)任。

4 配套制度設(shè)計(jì)

一是提高統(tǒng)籌層次，在我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)國(guó)情下，只有提高了統(tǒng)籌層次，才有可能擴(kuò)大覆蓋面。一是基金征繳方面，“五保合一”征繳、分開(kāi)管理。既解決了生育保險(xiǎn)基金征繳難的問(wèn)題，而且節(jié)省了單獨(dú)征收生育基金的人員及管理成本。二是基金支付方面，其一，將現(xiàn)行的由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)回?fù)芙o企業(yè)，職工向企業(yè)領(lǐng)取的方式改為由生育保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)直接支付給受保人。其二，可分別吸取“定額”支付和“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”支付優(yōu)點(diǎn)，采取“以定額支付方式為主，根據(jù)情況設(shè)立生育難產(chǎn)危產(chǎn)”調(diào)劑金的方式。再是基金運(yùn)行管理方面，可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，將基金交由專(zhuān)門(mén)性的基金公司托管，同時(shí)限制其投資方向，在保證資金安全和有效流動(dòng)的前提下，盡量使其增值。

二是擴(kuò)大生育保險(xiǎn)基金來(lái)源，我國(guó)的生育保險(xiǎn)資金籌措從形式上看實(shí)現(xiàn)了社會(huì)統(tǒng)籌，但實(shí)際上生育保險(xiǎn)的基本費(fèi)用還是由企業(yè)負(fù)擔(dān)，因而建立政府、企業(yè)、個(gè)人共擔(dān)費(fèi)用的生育保險(xiǎn)資金籌措和分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化個(gè)人和企業(yè)的出資責(zé)任與義務(wù)十分重要。具體來(lái)說(shuō)，首先要強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)的義務(wù)。兩險(xiǎn)合并后，無(wú)論是企業(yè)職工還是非企業(yè)職工，都應(yīng)當(dāng)可以自行繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)用。企業(yè)職工的自繳可在既有企業(yè)繳費(fèi)上模式增加一個(gè)自愿繳費(fèi)選項(xiàng)，供個(gè)人選擇，即對(duì)生育保險(xiǎn)的保險(xiǎn)進(jìn)行分檔和累進(jìn)，而非企業(yè)職工的繳費(fèi)則完全依其自愿并分檔累進(jìn)的辦法。其次要繼續(xù)發(fā)揮企業(yè)的帶頭作用。做好企業(yè)生育保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳工作，這對(duì)城鎮(zhèn)職工的生育保險(xiǎn)待遇的保障具有重要作用。再是要明確政府的補(bǔ)充職責(zé)。政府除了在稅收政策上給予生育保險(xiǎn)基金籌集之外，應(yīng)在生育保險(xiǎn)基金“入不敷出”時(shí)提供相應(yīng)比例的財(cái)政支持。此外，還可以把向違反計(jì)劃生育的夫婦所收取的社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)款項(xiàng)部分地劃入到生育保險(xiǎn)基金之中，以增大基金的規(guī)模。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介

鮑淑婷（1995-），女，安徽省安慶人，西南政法大學(xué)民商法學(xué)院，法學(xué)，研究方向民商法。

楊雨龍（1995-），男，廣東省揭陽(yáng)人，西南政法大學(xué)民商法學(xué)院，知識(shí)產(chǎn)權(quán)法，研究方向知識(shí)產(chǎn)權(quán)。

王曉萱（1994-），女，河北省張家口人，西南政法大學(xué)民商法學(xué)院，研究方向民商法。