鄭健忠，梁福律，范先明，郭昭建，林劍峰，涂建平，葉振揚，方榮金

(福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科,福建廈門　361100)

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·臨床研究·

多通道經皮腎鏡與單通道經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果比較

鄭健忠，梁福律，范先明，郭昭建，林劍峰，涂建平，葉振揚，方榮金

(福建中醫(yī)藥大學附屬廈門市第三醫(yī)院泌尿外科,福建廈門361100)

目的探討多通道經皮腎鏡(PCNL)與單通道標準PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡(FURSL)治療復雜性腎結石比較。方法回顧性分析2011年1月至2015年12月收治的93例復雜性腎結石的臨床資料及治療方法。其中A組為多通道PCNL組(33例)；B組為單標準通道PCNL聯(lián)合順行或者逆行FURSL組(60例)。比較兩組患者的年齡、結石大小、手術時間、術后血紅蛋白下降值、術后住院天數、清石率和并發(fā)癥等。結果A組與B組年齡分別為(48.36±13.15)vs. (49.23±13.34)歲,結石直徑分別為 (3.65±0.47)vs. (3.55±0.39)cm，術后住院天數分別為 (7.64±1.67)vs. (8.2±2.46) d、術后總結石清除率(81.8%)vs. (93.3%)，并發(fā)癥分別為(9.09%)vs.(6.67%)，其間比較無統(tǒng)計學差異。A組與B組手術時間分別為(106.94±25.08)vs. (130.73±33.84) min,術后血紅蛋白下降值分別為(14.33±7.14)vs. (10.90±4.79) g/L,期間比較有統(tǒng)計學差異。結論對于復雜性腎結石，多通道PCNL仍是一種可供選擇的一線治療方案。然而單標準通道PCNL聯(lián)合FURSL，在減少手術出血上有優(yōu)勢。醫(yī)生應根據其醫(yī)療設備、手術技能和患者的特點，為患者制定最優(yōu)方案。

標準經皮腎鏡；輸尿管軟鏡；復雜性腎結石

復雜性腎結石由于結石大小、分布特點及腎盂腎盞解剖特點等原因，導致臨床處理較復雜。單通道經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)往往無法取凈結石。我院自2011年1月至2015年12月收治的93例復雜性腎結石，分別采用多通道PCNL或者單標準通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURSL)，現將兩組療效比較如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入標準：93例復雜性腎結石，無手術禁忌。排除標準：有輸尿管狹窄或有腎、輸尿管手術史。所有患者術前常規(guī)行彩色多普勒超聲、腹平片、靜脈腎盂造影、計算機斷層掃描成像，中段尿培養(yǎng)等檢查明確診斷。分為A、B組。A組：多通道PCNL組33例(雙通道31例，三通道2例)，男性19例，女性14例，年齡25～71歲。其中完全性鑄型、鹿角型結石18例，不完全性、多發(fā)結石15例，結石直徑2.7～4.7 cm。高血壓病史6例，糖尿病病史5例，合并泌尿道感染7例；B組：單標準通道PCNL聯(lián)合順行或者逆行FURSL組，60例，男性34例，女性26例，年齡23～72歲。其中完全性鑄型、鹿角型結石31例，不完全性、多發(fā)結石29例，結石直徑2.5～4.6 cm。高血壓病史14例，糖尿病病史6例，合并泌尿道感染13例。

1.2手術方法20例合并尿路感染患者抗感染治療3～7 d，其余患者術前30 min常規(guī)應用抗生素。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，截石位患側輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管導管，接生理鹽水持續(xù)滴注。A組取俯臥位，胸腹部墊枕，使腰背部抬高成一平面。在彩色多普勒超聲定位及引導下，第一個通道多在腎中盞或中上盞選擇合適的穿刺點，一般在第11肋間、12肋下緣，腋后線及肩胛下線之間，穿刺成功后，置入穿刺導絲，在穿刺導絲與皮膚交界處，做一長約1 cm的切口，用筋膜擴張器依次擴張至F16，再用金屬套疊擴張器依次擴張至F21，置入F24腎鏡短鞘，腎鏡下尋找到結石，應用超聲或聯(lián)合氣壓彈道將結石擊碎并吸出體外。探查腎盂及可視范圍內腎盞無結石后。再次在彩色多普勒超聲檢查定位下于腎上盞或者下盞建立微創(chuàng)經皮(F16～F18)腎通道，使用F9.8Wolf輸尿管鏡經微通道碎石取石。術畢常規(guī)放置輸尿管內支架，F14氣囊腎造瘺管。B組采取截石斜仰臥位。在彩色多普勒定位及引導下，一般在第11肋間、12肋下緣，腋后線與肩胛下線之間，在腎中盞或中上盞選擇合適的穿刺點，同法建立皮腎通道，置入F24腎鏡短鞘，腎鏡下尋找到結石，應用超聲或聯(lián)合氣壓彈道將結石擊碎并吸出體外。探查腎盂及可視范圍內腎盞無結石后。再次彩色多普勒超聲檢查，了解殘留結石情況后，順行或逆行置入F8.5 Storz輸尿管軟鏡下，200 μm鈥激光碎石,功率約為0.6～1.0/10～20 Hz。順行輸尿管軟鏡下碎石者，可通過原經皮腎鏡通道，置入輸尿管軟鏡，到達腎鏡無法到達的目標腎盞，鈥激光碎石，或者應用套石籃將結石套取至腎盂，腎鏡下碎石。逆行輸尿管軟鏡下碎石者，通過腎鏡下留置輸尿管內斑馬導絲，經尿道外口沿導絲置入F12輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡下碎石，或者將結石套入腎盂內，通過腎鏡下碎石。

1.3觀察指標觀察手術時間、術后血紅蛋白下降值、術后住院時間、術后結石殘留率、并發(fā)癥等。手術時間為開始穿刺建立經皮腎通道至留置腎造瘺管為止, 其中二期行輸尿管軟鏡者手術時間計算從輸尿管硬鏡進入至雙J管留置完成。所有患者術后留置雙J管4～6周，拔除雙J管時復查了解結石殘留情況，以無石或者殘石小于3 mm視為清石成功，否則視為殘留結石。并發(fā)癥指術后大出血需動脈栓塞及體溫高于38.5 ℃者。

2　結　果

所有患者手術順利完成，A組中31例雙通道PCNL，2例三通道PCNL。術后6例結石殘留，予體外碎石后，3例結石排出，3例結石殘留，門診隨訪復查未見結石梗阻。1例術后5 d出血，量多，行超選擇性動脈栓塞后治愈。2例術后體溫高于38.5 ℃，抗感染治療后治愈。B組60例患者均一期成功行單標準通道PCNL聯(lián)合FURSL(其中聯(lián)合逆行FURSL者36例，聯(lián)合順行FURSL者21例，聯(lián)合順行加逆行FURSL者3例)，15例因術中出血較多影響視野，術后復查殘留結石較大等，二期再次聯(lián)合FURSL(其中聯(lián)合逆行FURSL 9例，聯(lián)合順行FURSL者3例，聯(lián)合順行加逆行FURSL者3例)。術后4例患者結石殘留，予體外碎石治療，其中1例結石排出，3例患者結石未排出，門診隨訪復查未見結石梗阻。術后體溫高于38.5 ℃者，一期3例，二期1例，經抗感染治療治愈。所有患者均無胸膜損傷、腸道損傷、輸尿管斷裂等并發(fā)癥。A組與B組在患者年齡、結石大小、一期清石率、一期并發(fā)癥、總清石率，總并發(fā)癥、術后住院天數上無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1、表2、表3)；在一期手術時間、一期術后血紅蛋白下降值、總手術時間、總術后血紅蛋白下降值上均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2、表3)。

表1兩組患者年齡、結石半徑的比較

組別n年齡(歲)結石半徑(cm)A組3348.36±13.153.65±0.47B組6049.23±13.343.55±0.39t值-3.021.129P值0.760.262

A組：多通道PCNL；B組：單通道PCNL聯(lián)合FURSL。PCNL:經皮腎鏡碎石；FURSL：輸尿管軟鏡碎石。

表2兩組患者一期術后各觀察指標的比較

組別n手術時間(min)術后血紅蛋白下降值(g/L)清石率(%)并發(fā)癥(%)A組33106.94±25.0814.33±7.1481.89.09B組60117.92±16.509.96±3.5770.05.00t/χ2值-2.543.2931.5530.590P值0.0130.0020.2130.442

A組：多通道PCNL；B組：單通道PCNL聯(lián)合FURSL。并發(fā)癥指術后出血需動脈栓塞或者術后發(fā)熱，體溫高于38.5 ℃者。

表3兩組患者術后各觀察指標的比較

組別n總手術時間(min)總術后血紅蛋白下降值(g/L)術后住院時間(d)清石率(%)并發(fā)癥發(fā)生率(%)A組33106.94±25.0814.33±7.147.64±1.67 81.89.09B組60130.73±33.84 10.90±4.79130.73±33.84 93.36.67t/c2值-3.5362.766-1.173 2.9421.80P值0.0010.0070.24 0.0860.696

A組：多通道PCNL；B組：單通道PCNL聯(lián)合FURSL。A組總術后各項指標為一期術后各指標。B組總術后各項指標為一期術后各指標與15例二期術后各指標總和。并發(fā)癥指術后出血需動脈栓塞或術后發(fā)熱，體溫高于38.5 ℃者。

3　討　論

PCNL是治療復雜性腎結石的首選方法[1]。由于腎臟本身的解剖學特點、結石結構等原因，單一通道常難以取凈結石。為提高結石清除率，多通道取石被用于治療復雜性腎結石，張雪培等[2]報道使用一期多通道標準PCNL處理52例患者，一期結石取凈率73.1%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。余蔚文等[3]報道了聯(lián)合不同口徑多通道PCNL治療復雜性腎結石121例，結石總清除率90.9%，術后無嚴重并發(fā)癥。通道的大小關系到腎臟損傷、出血、腎盂內壓與取石效率等，故微通道最佳適應證為≤2 cm腎結石。微通道以輸尿管鏡替代腎鏡進入腔內操作，能靈活進入各組腎盞，尤其對腎盞頸較小時更具優(yōu)勢，但小的通道會延長手術時間；標準通道可降低腎盂內壓力，減少碎石過程中毒素吸收[1]。潘鐵軍等[4]比較了不同口徑通道經皮腎鏡取石術的特點，發(fā)現相比微通道，F24通道腎盂內壓均低于安全灌注壓，并且通道大、結石清除率高、手術時間短、術后感染率低、相對安全有效，在處理復雜腎結石、感染結石顯示了獨特的優(yōu)勢。我們在A組多通道處理復雜性腎結石過程中，第一通道均采用標準通道，第二、第三通道采用微通道，結合兩種不同通道的優(yōu)勢，以期在取得良好療效同時降低并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著輸尿管軟鏡及鈥激光的發(fā)展，對于小于2 cm腎結石并且不適合體外碎石者，逆行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石是首選方案[5-6]。對于大于2 cm的腎結石，使用軟鏡碎石時間明顯延長，且部分患者需多次手術治療，PCNL仍是大于2 cm腎結石的首選[7]。有報道對于巨大腎結石，PCNL聯(lián)合FURLS較單純PCNL,提高了結石清除率[8]。郭峰等[9]采用單通道PCNL聯(lián)合FURSL治療復雜性腎結石，76例一期聯(lián)合輸尿管軟鏡處理殘留結石,2例行二期手術。一期結石清除率為85.9%、二期結石總清除率94.9%，無氣胸、腸道損傷、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂、大出血或膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。曾國華等[10]報道56例孤立腎鑄型結石患者，一期行PCNL，2～4 d后行二期FURSL，結石清除率達89.3%，出現1例腎動脈栓塞，2例發(fā)熱,認為該方法與PCNL相比有一定優(yōu)勢。影響單通道PCNL一期聯(lián)合FURSL的效果關鍵在于術中出血后視野是否清晰。我們的研究在B組首先采用標準單通道PCNL取出復雜腎結石的主體，標準通道視野清楚，利于一期聯(lián)合FURSL，一期結石清除率70.0%(42/60)，術后在未拔除腎造瘺管前復查，15例殘留較大結石者，再次聯(lián)合軟鏡碎石，總清石率93.3%(56/60)，本組患者無嚴重并發(fā)癥，效果滿意。

本研究可見，在處理復雜腎結石上，多通道PCNL與單通道PCNL聯(lián)合FURSL均能達到較滿意效果。但兩組相比有如下特點：①多通道PCNL取石時間較單通道PCNL聯(lián)合FURSL取石時間短，效率更高，但術中出血較多。我們認為術中出血多與增加穿刺通道有關。樊勝海等[11]也認為經皮腎鏡術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，與增加穿刺通道有關。AKMAN等[12]研究認為多通道組的出血風險是單通道組的2.77倍。②單通道PCNL聯(lián)合FURSL組與多通道PCNL組比，出血少，可在術后拔出腎造瘺管前復查，根據殘余結石情況，行二次順行或者逆行FURSL，可重復性好，不增加腎穿刺損傷，不明顯延長住院天數，術后并發(fā)癥少，更容易被患者接受，并最終獲得總清石率93.3%(56/60)的良好效果。綜上，對于復雜性腎結石，多通道PCNL仍是一種可供選擇的一線治療方案。單標準通道PCNL聯(lián)合FURSL，在減少手術出血上有優(yōu)勢，結石清除率高。醫(yī)生應根據患者特點、醫(yī)療設備、手術技能等綜合考慮制定最優(yōu)方案。

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(編輯王瑋)

Comparison of multiple-tract percutaneous nephrolithotomy and single-tract standard percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope lithotripsy in the treatment of complex renal calculi

ZHENG Jian-zhong, LIANG Fu-lü, FAN Xian-ming, GUO Zhao-jian, Lin Jian-feng, TU Jian-ping, YE Zheng-yang,FANG Rong-jin

(Department of Urology, the Third Hospital of Xiamen Affiliated to Fujian Traditional Chinese Medical University, Xiamen 361100, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of multiple-tract percutaneous nephrolithotomy (multi-tract PCNL) and single-tract standard percutaneous nephrolithotomy (single-tract PCNL) combined with flexible ureteroscopic lithotripsy (FURSL) in the treatment of complex renal calculi. MethodsClinical data of 93 patients who underwent either multi-tract PCNL (n=33) or single-tract PCNL combined with FURSL (n=60) during Jan. 2011 and Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Patients’ age, stone size, operation time, hemoglobin decline, postoperative hospital stay, stone free rate and complications were compared between the two groups. ResultsThe mean age, stone size, postoperative hospital stay, stone free rate and complications of multi-tract PCNL group and single-tract PCNL combined with FURSL were (48.36±13.15)vs. (49.23±13.34) years old, (3.65±0.47)vs.(3.55±0.39) cm, (7.64±1.67)vs. (8.2±2.46) days, (81.8%)vs.(93.3%), and (9.09%)vs.(6.67%), with no significant differences. The operation time, hemoglobin decline of multi-tract PCNL group and single-tract PCNL combined with FURSL group were (106.94±25.08)vs.(130.73±33.84)min, (14.33±7.14)vs.(10.90±4.79) g/L, with statistical differences (P<0.05). ConclusionsFor complex renal calculi, multi-tract PCNL is still a first-line choice. However, single-tract PCNL combined with FURSL is more effective as it has an advantage in minimizing bleeding during surgery. Urologists should make the best choice depending on the armamentarium, the operator’s skills, and various patients’ characteristics.

standard percutaneous nephrolithotomy nephrolithotomy;flexible ureteroscope lithotripsy；complex renal calculi

2016-02-23

2016-05-25

鄭健忠(1981-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士研究生.研究方向：泌尿系結石、泌尿系腫瘤.E-mail：jzhzhengdoc@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.006