劉清學(xué)，高　飛

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，四川攀枝花　617023)

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·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

劉清學(xué)，高飛

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，四川攀枝花617023)

目的通過分析文獻(xiàn)總結(jié)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔的診斷方法、治療策略及預(yù)防措施。 方法用“percutaneousnephrolithotomy”和“colon”為關(guān)鍵詞，檢索1985年1月至2015年6月PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中的英文文獻(xiàn)，將檢索的原始文獻(xiàn)中對(duì)結(jié)腸穿孔的例數(shù)、左右、危險(xiǎn)因素、手術(shù)體位、穿刺盞、診斷時(shí)間、診斷方法、損傷的分型、治療方法和預(yù)后等有表述的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。 結(jié)果檢索到8篇對(duì)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的診療有較為詳細(xì)描述的原始文獻(xiàn)，共報(bào)道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)19 500例(其中1篇文獻(xiàn)未提及總數(shù))，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔共63例，結(jié)腸穿孔的發(fā)生率0.3%(58/19 500)，其中左側(cè)41例、右側(cè)20例(有2例作者未提及左右)。63例結(jié)腸穿孔患者中，作者直接描述危險(xiǎn)因素的有23例，包括同側(cè)腎和胃腸道有手術(shù)史者11例、馬蹄腎4例、結(jié)腸疾病2例、腎后型結(jié)腸4例。大多數(shù)患者為俯臥手術(shù)(48例)，仰臥位15例。術(shù)中穿刺的目標(biāo)盞為下盞者57例，中上盞4例，2例未提及。在術(shù)中確診結(jié)腸穿孔18例，術(shù)后確診的45例。結(jié)腸穿孔為腹膜內(nèi)型9例，腹膜外型54例。腹膜內(nèi)型結(jié)腸穿孔均通過開放手術(shù)治療，其中8例治愈、1例死亡。腹膜外型損傷中有45例通過保守治療治愈，9例通過開放手術(shù)治愈。 結(jié)論結(jié)腸穿孔是一種罕見而嚴(yán)重的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前了解可能導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的危險(xiǎn)因素并行CT檢查是很好的預(yù)防措施。術(shù)中術(shù)后仔細(xì)觀察和及時(shí)CT或造影檢查可明確診斷，延誤診斷可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果，并可能導(dǎo)致腹膜外型結(jié)腸穿孔需要開放手術(shù)治療。及時(shí)的診斷和適當(dāng)治療大多可有較好的轉(zhuǎn)歸。

經(jīng)皮腎造口術(shù)；腸穿孔；結(jié)腸；手術(shù)并發(fā)癥；泌尿系結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)成為處理腎和輸尿管上段較大結(jié)石的經(jīng)典方法[1]。但是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)仍可發(fā)生少見但嚴(yán)重且特有的并發(fā)癥，其中結(jié)腸穿孔就是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)少見的并發(fā)癥之一。由于診治經(jīng)驗(yàn)不足，可能導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的后果[2]。我們通過分析文獻(xiàn)，總結(jié)結(jié)腸穿孔的診斷方法、治療策略，以及預(yù)防措施。

1　資料與方法

用“percutaneousnephrostomy” 和 “colon”為關(guān)鍵詞，檢索1985年1月至2015年6月PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中的英文文獻(xiàn)。將檢索到的原始文獻(xiàn)中對(duì)結(jié)腸穿孔的例數(shù)、左右、危險(xiǎn)因素、手術(shù)體位、穿刺盞、診斷時(shí)間、診斷方法、損傷的分型、治療方法和預(yù)后等有表述的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2　結(jié)　果

檢索到8篇對(duì)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的診療有較為詳細(xì)描述的原始文獻(xiàn)(不包括薈萃和個(gè)案報(bào)道)，共報(bào)道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)19 500例(其中1篇文獻(xiàn)未提及總數(shù))，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔共63例，結(jié)腸穿孔的發(fā)生率0.3%(58/19 500)；其中左側(cè)41例、右側(cè)20例(有2例作者未提及左右)。63例結(jié)腸穿孔患者中，作者直接描述危險(xiǎn)因素的有23例，包括同側(cè)腎和胃腸道有手術(shù)史者11例、馬蹄腎4例、結(jié)腸疾病2例、腎后型結(jié)腸4例。大多數(shù)患者為俯臥手術(shù)(48例)，仰臥位僅15例。術(shù)中穿刺目標(biāo)盞為下盞者57例，中上盞4例，2例未提。在術(shù)中確診結(jié)腸穿孔18例，術(shù)后確診45例。結(jié)腸穿孔為腹膜內(nèi)型9例，腹膜外型54例。腹膜內(nèi)型結(jié)腸穿孔均通過開放手術(shù)治療，其中8例治愈、1例死亡。腹膜外型損傷中有45例通過保守治療治愈，9例通過開放手術(shù)治愈。見表1。

表1　經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的8篇文獻(xiàn)資料情況 [例]

NA：未提及；①:13例診斷方法是臨床表現(xiàn)和CT診斷；②:5例診斷方法是造影和CT。

3　討　論

結(jié)腸穿孔是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥，我們統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)的發(fā)病率為0.3%，國(guó)內(nèi)外大宗報(bào)道的發(fā)生率均在0.5%以下[711]。結(jié)腸穿孔的左右側(cè)發(fā)病率不一樣，PRASSOPOULOS等[12]和BOON等[13]報(bào)道左側(cè)更常見，我們統(tǒng)計(jì)的結(jié)腸穿孔發(fā)生在左側(cè)的絕對(duì)數(shù)是右側(cè)的2倍(41/20)；ATAR等[14]通過CT研究腎和結(jié)腸的位置后提出左腎特別是左腎下極發(fā)生結(jié)腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)更高。從解剖學(xué)上看，這是因?yàn)樵谧髠?cè)由于降結(jié)腸向中向后移行為乙狀結(jié)腸過程中更易移位到腎下極的后方。KACHRILAS等[5]和NOORBUCHHOLZ[15]報(bào)道高齡患者更易發(fā)生結(jié)腸穿孔，但是ATAR等[14]認(rèn)為年齡、性別與結(jié)腸穿孔均無(wú)關(guān)。GERSPACH等[8]則認(rèn)為體型偏瘦的患者更易發(fā)生結(jié)腸穿孔。近年來(lái)，仰臥位的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)有較多報(bào)道，F(xiàn)ALAHATKAR等[16]總結(jié)1998～2010年34篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)仰臥位經(jīng)皮腎鏡與俯臥位比較，并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯差異。WU等[17]通過Meta分析顯示仰臥位和俯臥位的結(jié)腸穿孔發(fā)生率是相當(dāng)?shù)?。但SHARMA等[18]通過觀察700例患者的腹部CT，發(fā)現(xiàn)仰臥位腎后型結(jié)腸的發(fā)生率是2%，而俯臥位是6.8%。DUTY等[19]通過對(duì)1998～2011年的PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中的經(jīng)皮腎鏡病例進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)仰臥位行上盞穿刺時(shí)肝脾損傷的危險(xiǎn)更大，俯臥位行下盞穿刺時(shí)結(jié)腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大。

結(jié)腸穿孔的診斷首先是分型，因?yàn)椴煌姆中蜎Q定了不同的治療方案。根據(jù)是否與腹腔相通分為腹膜內(nèi)型和腹膜外型，兩者的區(qū)別是前者有腹膜炎表現(xiàn)，瘺管造影或CT可以作為兩者鑒別的依據(jù)。其次是診斷的時(shí)機(jī)，因?yàn)榻Y(jié)腸穿孔可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡，早期診斷可以減少或避免嚴(yán)重后果的發(fā)生?？梢苑譃槭中g(shù)結(jié)束前(術(shù)中)和患者回病房后(術(shù)后)兩個(gè)時(shí)間段做出診斷。術(shù)中診斷是指通過腎鏡看到結(jié)腸黏膜或結(jié)腸內(nèi)容物，術(shù)中造影劑進(jìn)入結(jié)腸顯示出了結(jié)腸的征象或者在手術(shù)區(qū)域觀察到結(jié)腸內(nèi)容物[20]。結(jié)腸穿孔術(shù)后的表現(xiàn)為通過腎造瘺口或腎造瘺管溢氣或排出糞渣、便血、腹瀉、發(fā)熱、膿毒血癥和腹膜炎體征[21]。其中腎造瘺口或腎造瘺管溢氣或排出糞渣、便血、腹瀉是腹膜外型的特征性表現(xiàn)；腹膜炎體征是腹膜內(nèi)型的特征性表現(xiàn)；而發(fā)熱、膿毒血癥雖然特征性不強(qiáng)，但無(wú)法解釋時(shí)要注意結(jié)腸穿孔的可能。KORKES等[20]統(tǒng)計(jì)結(jié)腸穿孔在術(shù)中診斷者占24.1%，而術(shù)后診斷者占75.9%；術(shù)后診斷時(shí)間平均為2.9d。AKBULUT等[3]報(bào)道術(shù)中診斷占31.8%，術(shù)后診斷占68.2%。我們統(tǒng)計(jì)結(jié)腸穿孔腹膜內(nèi)型有9例，腹膜外型有54例；術(shù)中診斷18例，術(shù)后診斷45例。EL-NAHAS等[7]建議所有患者經(jīng)皮腎鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)均常規(guī)造影檢查排除結(jié)腸損傷。GNESSIN等[22]認(rèn)為所有經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者，特別是有解剖異常、腎上極入路和多通道手術(shù)等復(fù)雜的病例，術(shù)后均應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT。AKBULUT等[3]認(rèn)為行CT檢查是結(jié)腸穿孔最好的診斷方法，不僅可以明確診斷，還能明確有無(wú)膿腫、積液、其他器官的損傷，以及明確分型；并由此提出結(jié)腸穿孔的診治步驟。

結(jié)腸穿孔的治療原則幾乎所有文獻(xiàn)報(bào)道都是一致的。腹膜內(nèi)型結(jié)腸穿孔的治療采用開放手術(shù)(一期修補(bǔ)或結(jié)腸造口術(shù))，腹膜外型通常采用保守治療，但如果診斷延遲出現(xiàn)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥可能不得不開放手術(shù)。我們統(tǒng)計(jì)54例腹膜外型中45例保守治療成功，9例改為開放手術(shù)治愈；9例腹膜內(nèi)型均采用開放手術(shù)治療，除1例死亡其他治愈，死亡病例系老年患者，出院1周因腹膜炎表現(xiàn)再次入院，出現(xiàn)感染性休克而死亡[6]。對(duì)于腹膜內(nèi)型結(jié)腸穿孔的治療均是采用開放手術(shù)，但是什么情況下采用一期修補(bǔ)還是結(jié)腸造口術(shù)，似乎沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。AKBULUT等[3]報(bào)道5例腹膜內(nèi)型穿孔有3例采用一期修補(bǔ)、2例采用結(jié)腸造口術(shù)，文中沒有明確表述診斷的時(shí)間。MOUSAVI-BAHAR等[6]報(bào)道1例術(shù)中確診行一期修補(bǔ)，術(shù)后1周確診1例行結(jié)腸造口術(shù)。VALLANCIEN等[10]報(bào)道2例術(shù)后確診行結(jié)腸造口術(shù)。對(duì)于腹膜外型的保守治療，首先是隔離結(jié)腸與腎的聯(lián)系，將腎造瘺管從腎臟退入結(jié)腸，留置雙J管和尿管保持泌尿道的通暢和低壓[22]。GERSPACH等[8]建議如果腎造瘺管已經(jīng)拔除，應(yīng)該在X線引導(dǎo)下放置結(jié)腸旁引流管。其次是全腸外營(yíng)養(yǎng)和超廣譜抗生素的應(yīng)用，持續(xù)7～14d；腎造瘺管一般留置7～10d，通過造影明確結(jié)腸與腎之間無(wú)瘺道存在后可拔除；雙J管的拔除時(shí)間一般是4～6周[3-5]。如果在保守治療期間持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、低血壓和白細(xì)胞增多等，外科手術(shù)治療可能不可避免[3]。對(duì)于保守治療失敗的腹膜外型穿孔是采用一期修補(bǔ)還是結(jié)腸造口術(shù)似乎也沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對(duì)于經(jīng)久不愈的結(jié)腸皮膚瘺，MIRANDA等[23]提出可以用纖維蛋白凝膠(fibringlue)封堵。

雖然結(jié)腸穿孔多能治愈，但可給患者帶來(lái)極大痛苦，因此預(yù)防更為重要。結(jié)腸穿孔發(fā)生的幾個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素是手術(shù)史(胃腸、腎等腹部可能改變結(jié)腸與腎位置的手術(shù))，馬蹄腎，消瘦體型(腹膜后脂肪少)，游走腎，脊柱側(cè)凸，結(jié)腸疾病(巨結(jié)腸、慢性便秘結(jié)腸擴(kuò)張等)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腎后型結(jié)腸[21]。但歸根結(jié)底，所有能導(dǎo)致結(jié)腸向腎后移位的疾病和因素均可能增加結(jié)腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗沟么┐搪窂讲豢杀苊獾囊?jīng)過結(jié)腸。因此腎后型結(jié)腸可以說(shuō)是結(jié)腸穿孔的一個(gè)獨(dú)立的因素，也是其他疾病和因素導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的解剖原理。此外，穿刺點(diǎn)的選擇不當(dāng)(腋后線前，lateraltotheposterioraxillarline)是導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的重要原因[21]。CHALASANI等[24]通過分析134例患者的CT資料，統(tǒng)計(jì)出腎后型結(jié)腸發(fā)病率，男右13.6%、左11.9%，女右13.4%、左26.2%，從而認(rèn)為術(shù)前CT檢查能更好地了解結(jié)腸與腎臟的位置，優(yōu)于超聲和靜脈尿路造影，因此術(shù)前CT檢查是必要的。AZHAR等[25]認(rèn)為俯臥位并墊枕頭時(shí)皮膚到穿刺目標(biāo)點(diǎn)的距離較仰臥位時(shí)穿刺的路徑距離明顯變短，這種體位有更多優(yōu)勢(shì)，建議術(shù)前俯臥墊枕的CT對(duì)結(jié)腸和腎的距離的評(píng)估更有意義。GEDIK等[26]通過對(duì)48例小兒經(jīng)皮腎鏡病例的觀察，認(rèn)為所有小兒術(shù)前均應(yīng)該行CT檢查。由此可見，無(wú)論采用什么手術(shù)體位，術(shù)前的CT檢查(了解是否存在腎后型結(jié)腸)對(duì)預(yù)防結(jié)腸損傷都是有益的，推薦所有的經(jīng)皮腎鏡術(shù)前均行CT檢查，如果采用與手術(shù)相同的體位行CT檢查將更能反應(yīng)結(jié)腸與腎的位置。

總之，結(jié)腸穿孔是一種罕見而嚴(yán)重的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前了解可能導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的危險(xiǎn)因素并行CT檢查是很好的預(yù)防措施。術(shù)中術(shù)后仔細(xì)的觀察和及時(shí)的CT或造影檢查可明確診斷，延誤診斷可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致腹膜外型結(jié)腸穿孔可能需要開放手術(shù)治療。及時(shí)的診斷和治療大多可有較好的轉(zhuǎn)歸。

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(編輯何宏靈)

Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy:a systematic review

LIU Qing-xue, GAO Fei

(DepartmentofUrology,GeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteelGroup,Panzhihua617023,China)

ObjectiveTosummarizethediagnosticandtherapeuticstrategiesandriskfactorsofcolonicinjuryduringpercutaneousnephrolithotomy(PCNL).MethodsAliteraturereviewwasconductedforthestudiespublishedintheEnglishlanguageinthedatabasesofPubMedduringJuly1985andJune2015.Thekeywordsfordigitalliteraturesearchwere“percutaneousnephrolithotomyANDcolon”.ResultsAtotalof8articlesinvolving19 500patientswereincluded.Colonicperforationoccurredin63 (0.3%)cases,including41casesintheleftside, 20intherightside(2caseswerenotmentioned).Theriskfactorsweredescribedin23ofthe63cases,includinghistoryofrenalandgastrointestinaltractoperationofthesamesidein11cases,horseshoekidneyin4cases,colonicdiseasesin2cases,andpost-renalcolonin4cases.Thepronepositionwasadoptedin48casesandthesupinepositionin15cases.Thetargetofpuncturewaslowercalyxin57cases,upperandmiddlecalyxin4cases,notmentionedin2cases.Colonicperforationwasconfirmedin18casesduringoperationandin45casesafteroperation.Theperforationwasintraperitonealin9casesandextraperitonealin54cases.Ofthe9casesofintraperitonealperforationtreatedwithopensurgery, 8werecuredand1died.Ofthe54casesofextraperitonealperforation, 45werecuredwithconservativetreatmentand9werecuredwithopensurgery.ConclusionsColonperforationisararebutseriouscomplicationofPCNL.Meticulousevaluationoftheriskfactorspreoperativelyistheinitialstepinthepreventionofcolonperforation.AbdominalCTisthebestdiagnostictool.TimelydiagnosisplaysanessentialroleinthemanagementofthisPCNLcomplication.Althoughextraperitonealcolonperforationmaybemanagedconservatively,surgeryisrequiredforintraperitonealcolonperforation.Delayeddiagnosismayleadtoseriousconsequences,andsurgicalmanagementisthemandatorytreatmentwithextraperitonealcolonperforation.

percutaneousnephrolithotomy；intestinalperforation；colon；intraoperativecomplications；perioperativecomplications；urinarycalculi

2016-02-22

2016-03-30

劉清學(xué)(1977-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療、尿動(dòng)力學(xué).E-mail：pxmn120@gmail.com

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.013