鄢羽中，周建輝，蘇開德，黃　海，劉　潛，胡明明

(常德市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南常德　415000)

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·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡取石術與輸尿管軟碎石術治療上尿路結石療效的Meta分析

鄢羽中，周建輝，蘇開德，黃海，劉潛，胡明明

(常德市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南常德415000)

目的綜合評價經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(FURL)兩種方法在治療上尿路結石上的療效及安全性，為臨床選擇手術方式提供參考。方法通過計算機結合手工法檢索并選取符合標準的中英文文獻，以Meta分析完成數(shù)據(jù)的整理和分析，療效評價表示為比值比(OR)、加權均數(shù)差(WMD)以及相應的95%置信區(qū)間(95%CI)，應用漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。結果此次Meta分析共納入符合標準的文獻18篇，英文文獻10篇，中文文獻8篇，共包括2 035例患者，結果顯示：PCNL組總的結石清除率高于FURL組[OR=4.03，95% CI(2.65，6.11), P<0.001]，PCNL組術中出血量多于FURL組[WMD=2.86，95%CI(0.66，5.07)，P<0.05]，F(xiàn)URL組住院時間少于PCNL組[WMD=2.45，95%CI(1.39，3.51)，P<0.001]，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間的比較上差異無統(tǒng)計學意義。結論PCNL治療腎結石的一期結石清除率較高，F(xiàn)URL創(chuàng)傷小，恢復快，手術并發(fā)癥和手術時間兩組相當。

經(jīng)皮腎鏡取石術；經(jīng)輸尿管軟鏡取石術；腎結石；療效

泌尿系統(tǒng)結石是一種常見的外科疾病，發(fā)病率高，多為上尿路結石，其中又以腎結石居多[1]。保守治療雖然可在短時間內(nèi)緩解患者的疼痛等一系列癥狀，但遠期療效不樂觀，易復發(fā)，報道稱該病復發(fā)率高達50%以上，存在明顯的局限性。而手術治療成功率高，對患者損害小，成為越來越多患者的首選治療方式[2-3]。目前的手術方法主要有體外沖擊波碎石術(extracorporealshockwavelithotomy，ESWL)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(percutaneousnephrolithotomy，pcnl)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡取石手術(flexibleureteroscopiclithotripsy，F(xiàn)URL)等[4]。后兩者逐漸成為主要的臨床手段。兩種方式都較傳統(tǒng)治療方法有明顯的優(yōu)勢，但是兩者哪個更優(yōu)，尚無統(tǒng)一的結論。本文利用Meta分析的方法，對關于PCNL與FURL治療腎結石的隨機對照試驗進行數(shù)據(jù)的定量綜合，評價兩者在上尿路結石治療方面的安全性及總體療效。

1　材料與方法

1.1檢索策略綜合應用計算機和手工檢索兩種方式，前者通過檢索醫(yī)學文獻所在的數(shù)據(jù)庫，包括Pubmed、Medline、Springer、ScienceDirect、CBMdisc、CNKI、Ovid、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)(ChineseBiomedicineDatabase，CBM)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學網(wǎng)；手工檢索已發(fā)表的運用PCNL、FURL治療腎結石的國內(nèi)外文獻(包括博士、碩士畢業(yè)論文)，并追查納入文獻的參考文獻。設定語言為英文和中文，英文檢索詞為“percutaneousnephrolithotomy,renalcalculus，flexibleureteroscopiclithotripsy，curativeeffect，RCT”，中文檢索詞包括“經(jīng)皮腎鏡取石術、經(jīng)輸尿管軟鏡取石術、上尿路結石(包括腎結石或輸尿管上段結石)、療效、隨機對照試驗”。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準2005年到2015年國內(nèi)外有關經(jīng)皮腎鏡取石術與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術治療上尿路結石的隨機對照試驗，文中至少報告了一項有關上尿路結石的療效指標，研究對象各項基線資料組間可比，腎臟功能正常，無明顯其他器質(zhì)性疾病，且失訪率在10%以內(nèi)。

1.2.2排除標準研究對象含有解剖結構異常者(如孤立腎、移植腎以及脊柱側彎等)、腎功能已有嚴重損害者、非隨機對照研究、未提及明確的研究指標或相關數(shù)據(jù)不完整者、以及聯(lián)系作者后亦未能獲得相關信息者、或報道的結局事件與研究無關。

1.3研究方法

1.3.1文獻篩選、質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取嚴格按照入選和排除標準篩選檢索到的所有文獻，由2名工作人員獨立完成數(shù)據(jù)的提取與質(zhì)量評價工作后再進行核對，有異議時討論或由第三者判斷。采用Jadad量表[5]評價納入文獻的方法學質(zhì)量，以Cochrane協(xié)作網(wǎng)中系統(tǒng)評價員手冊中推薦的方法進行文獻的質(zhì)量分級。本研究最終入選的文獻需符合B級及以上標準。從文獻中摘錄的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、試驗組(PCNL)與對照組(FURL)的人數(shù)，患者的結局指標(包括一期手術清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況、手術時間、住院時間)。

1.3.2統(tǒng)計學分析提取數(shù)據(jù)后，進行定量綜合分析，數(shù)據(jù)整理和分析采用Meta專用分析軟件RevMan5.02完成。在分析過程中所采取的分析指標包括：定性資料分析采用相對危險度RR值或比值比OR值，定量資料采用均數(shù)±[WMD(加權均數(shù)差)或SMD(標準化的均數(shù)差)]，根據(jù)效應測量方法相同或不同分別選取WMD和SMD。按照α=0.05的標準進行異質(zhì)性檢驗，計算卡方值后于檢驗水準進行比較。若如P>0.05，采用固定效應模型，如果P≤0.05，采用隨機效應模型，合并數(shù)據(jù)，進行Z檢驗，計算合并后的數(shù)據(jù)及95%可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)。結果的輸出和解讀以森林圖(forestplot)和漏斗圖(funnelplot)表示。在森林圖中，根據(jù)合并后的權重來判斷分析結果，以漏斗圖來判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2　結　果

2.1文獻數(shù)據(jù)經(jīng)過多重檢索，初步篩選和核對、討論后，最終納入文獻18篇，其中英文文獻10篇，中文文獻8篇，共包括2 035例患者。納入的研究文獻均報道了各組的年齡、性別，結石位置，經(jīng)同質(zhì)性檢驗，認為組間基線資料較為一致，不存在明顯的異質(zhì)性。所納入文獻的特征見表1。

2.2PNCL與FURL兩組之間療效分析

2.2.1結石清除率所有納入的文獻均報道了結石清除率這一療效指標，術后檢測時間為1～6個月內(nèi)。這項指標是計數(shù)資料，因此選擇OR值來對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計合并。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(Heterogeneity卡方檢驗)，得P=0.005，數(shù)據(jù)間存在異質(zhì)性，故選擇隨機效應模型(Random)。所得的森林圖見圖1。18篇文獻的合并OR值及OR的95%置信區(qū)間位于垂直線的右側，OR值=4.03，95% CI(2.65，6.11)。兩種方法的結石清除率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，PCNL組的結石清除率高于FURL組。漏斗圖見圖2，文獻較均勻地落在垂直線的兩側，表明無明顯的發(fā)表偏倚。

2.2.2并發(fā)癥發(fā)生情況在所納入的文獻中，共有9篇文獻報道了并發(fā)癥這一指標，包括發(fā)熱、尿路感染、腎絞痛等并發(fā)癥狀。因并發(fā)癥亦為計數(shù)資料，同樣采用OR值進行統(tǒng)計合并。異質(zhì)性檢驗得P<0.01，以隨機效應模型進行分析，結果見圖3?？傮wOR值為0.77，95%CI為(0.39，1.53)，置信區(qū)間包括1，合并后的權重穿過垂直線，說明PCNL與FURL兩種方法治療腎結石時并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。漏斗圖顯示文獻呈現(xiàn)左右對稱，無發(fā)表偏倚。

2.2.3手術時間納入的文獻中有10項研究將手術時間作為一項結局指標，由于此項為計量資料，故采用加權均數(shù)WMD對效應指標進行統(tǒng)計合并。異質(zhì)性檢驗P<0.000 01，各研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機效應模型。分析后的森林圖見圖4。合并后的WMD=-3.44，95%CI(-24.53，17.66)，P=0.75，兩組的手術時間差異無統(tǒng)計學意義。未見明顯發(fā)表偏倚。

表1納入的RCT文獻的特征

作者發(fā)表時間患者數(shù)(P/F)結石負荷(cm)記錄的結局指標AKMAN[6]201234/342～4結石清除率,手術時間,住院時間,并發(fā)癥,重復治療率BASIRI[7]200850/50≥1.5結石清除率,手術時間,超聲波檢查時間CHUNG[8]200815/121～2結石清除率,手術時間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)HYAMS[9]200920/192～3一期結石清除率,重復治療率KRUCK[10]2012172/108>1結石清除率,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)OMER[11]201142/371.5～2結石清除率PAN[12]201356/582～3結石清除率,所需手術次數(shù)SUN[13]200844/47>1結石清除率,手術時間,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)TOLGA[14]201228/281.5～3結石清除率,手術時間,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)WIESENTHAL[15]201043/411～3一期和二期結石清除率(一期數(shù)據(jù)在本文中使用)儂智虎[16]201449/49>2結石清除率,手術時間,住院時間,二期治療人數(shù)劉光偉[17]201461/61>1.0結石清除率,手術時間,住院時間,術中出血量劉平[18]201430/301.50±0.25結石清除率,手術時間,住院時間,術中出血量吳波[19]201050/501.1×0.8～2.3×1.1結石清除率,手術時間,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)姜文元[20]201575/751～2結石清除率,手術時間,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)李春浩[1]2014180/175(563±217)vs.(598±287)mm2結石清除率,手術時間,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)李輝[21]200967/67(0.56～2.4)vs.(0.42～2.6)結石清除率,手術時間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù)肖克兵[22]201342/36>2結石清除率,手術時間,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生數(shù),需二次手術的人數(shù)

圖1　PCNL與FURL結石清除率的比較結果

2.2.4住院時間有11項研究詳細記錄了手術時間，采用WMD對手術時間這一效應指標進行統(tǒng)計合并。異質(zhì)性檢驗P<0.000 01，存在明顯的異質(zhì)性，選取隨機效應模型。合并后的WMD=2.45，95%CI(1.39～3.51)，P<0.000 01，兩組的住院時間差異有統(tǒng)計學意義。FURL組所耗費的住院時間少于PCNL組，平均節(jié)省的時間為2.45d，結果見圖5。經(jīng)漏斗圖檢測，檢驗文獻無發(fā)表偏倚。

2.2.5出血量共有4項分組明確的研究詳細記錄了術中出血量，研究對象包括415人。采用隨機效應模型，統(tǒng)計合并后的WMD=2.86，95%CI(0.66～5.07)，P=0.01，兩種治療方式術中出血量差異有統(tǒng)計學意義，PCNL組出血量大于FURL組，見圖6。

圖2PCNL與FURL結石清除率發(fā)表偏倚檢測的漏斗圖

圖3　PCNL與FURL并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖4　PCNL與FURL手術時間的比較

圖5　PCNL與FURL住院時間的比較

圖6　PCNL與FURL組術中出血量的比較

3　討　論

本文通過對PCNL與FURL兩組研究中關于上尿路結石治療的部分指標進行比較，發(fā)現(xiàn)PCNL的一期結石清除率總體高于FURL，但是前者較后者術中出血量多，住院時間長，需要更多的時間來康復，原因在于FURL較PCNL手術方式上創(chuàng)傷更小，更有利于傷口恢復，在手術時間和術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較中暫未發(fā)現(xiàn)兩種方法存在差異。

結石負荷與結石位置是影響手術效果的一個重要因素。對于結石直徑≤1cm的輸尿管上段結石，ESWL療效尚可，但ESWL對于直徑>1.0cm的復雜性上結石療效差，PCNL和FURL應臨床需要逐漸發(fā)展為能適應多種復雜結石的技術手段。但兩者因碎石過程和手段不同，相應的適應證和療效隨之存在差異。FURL適用于輕中度腎積水、雙側輸尿管結石的患者，但是結石或體積較大的碎石塊易在術中隨水反流至腎臟，加上不能有效擊碎結石，研究認為FURL治療上段結石的療效不及中下段[23]。而PCNL適應范圍廣，可在直視下操作，從上方碎石，原位結石在高壓注水下可迅速排出，不受結石下段輸尿管狹窄或扭曲等情況的影響，且可以處理同側腎結石，對于上尿路結石一次結石清除率高。本研究納入的研究均為上段尿路結石，PCNL的結石清除率高于FURL，與該結論基本一致。故MPCNL適用于復雜性上尿路結石，尤其輸尿管上段結石或FURL治療失敗者。國外報道PCNL治療直徑>15mm、質(zhì)地較硬的輸尿管上段結石，一次性結石清除率達 98.5%[24]。

雖然PCNL療效較顯著，但是創(chuàng)傷相對較大。而FURL創(chuàng)傷相對較小，可以多次重復治療，且多次手術的總體療效可以與PCNL相當?；颊邞鶕?jù)結石負荷、結石位置、手術風險、患者自身的身體素質(zhì)以及經(jīng)濟承受能力等多種現(xiàn)實因素，選擇合適的治療方式。

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(編輯何宏靈)

A Meta-analysis of the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper urinary tract stones

YAN Yu-zhong, ZHOU Jian-hui, SU Kai-de, HUANG Hai, LIU Qian, HU Ming-ming

(DepartmentofUrology,FirstPeople’sHospitalofChangde,Changde415000,China)

ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofpercutaneousnephrolithotomysurgery(PCNL)andflexibleureteroscopiclithotripsy(FURL)inthetreatmentofupperurinarytractstones,inordertoprovidereferenceforchoosingthepropersurgicalapproach.MethodsPublishedstudiesinChineseandEnglishwereretrievedandselectedbycomputercombinedwithmanualmethod,thendatacollectedwereanalyzedwithMeta-analysis.Oddsratio(OR),weightedmeandifference(WMD)andcorresponding95%confidenceintervals(CI)wereusedinevaluatingthedata.Funnelplotswereusedtodetectpublicationbias.ResultsAtotalof18studieswereselected,including10inEnglishand8inChinese,involving2 035patients. Meta-analysisshowed:thePCNLgrouphadhigherstoneclearanceratethantheFURLgroup[(OR=4.03, 95% CI (2.65, 6.11),P<0.001]；thePCNLgrouphadmorebloodlossthantheFRULgroup[WMD=2.86, 95%CI(0.66, 5.07),P<0.05]；thePCNLgrouphadlongerhospitalstaythantheFURLgroup[WMD=2.45, 95% CI (1.39, 3.51), P<0.001]；therewerenosignificantdifferencesincomplicationsandoperationtimebetweenthetwogroups.ConclusionsPCNLshowedhigherefficiencyinfirst-stagestoneclearance,whileFURLshowedlesstraumaandfasterrecovery.Thetwoapproacheshadequalcomplicationrateandoperationtime.

percutaneousnephrolithotomy；flexibleureteroscopiclithotripsy；kidneystones；efficacy

2015-11-30

2016-05-25

周建輝，主任醫(yī)師.E-mail：yanyuzhong305@163.com

鄢羽中(1984-)，男(漢族)，碩士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿外科.E-mail：yanyuzhong305@163.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.012