石玉芬

妊娠期亞臨床甲減患者藥物治療后的臨床觀察

石玉芬

目的：探討妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者左旋甲狀腺片治療后對母嬰結(jié)局的影響。方法：選取2015年1月至2016年2月在我院進(jìn)行亞臨床甲狀腺功能減退治療的106例妊娠期患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各53例，觀察組采用左旋甲狀腺片進(jìn)行治療，對照組采用常規(guī)治療，觀察兩組患者的妊娠結(jié)局。結(jié)果：觀察組TSH下降水平優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組患者產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、低蛋白血癥、早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)生長受限等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組新生兒體重、早產(chǎn)兒、新生兒窒息及新生兒死亡情況均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：左旋甲狀腺素片治療亞臨床甲狀腺功能減退能有效降低母體并發(fā)癥和新生兒異常結(jié)局的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，療效顯著。

左旋甲狀腺素片；妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退；妊娠結(jié)局

甲狀腺是人體的重要內(nèi)分泌器官，妊娠期婦女通過甲狀腺激素的變化與下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)來適應(yīng)孕期逐漸增加的代謝需求，這對母嬰健康有重要影響。妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（Subclinicalhypothyroidism，SCH簡稱亞臨床甲減）指血清促甲狀腺激素分泌超過正常水平參考值的上限，而血清游離甲狀腺素水平卻處于正常參考值內(nèi)［1］。該病發(fā)病率在4%～8%之間，甲狀腺疾病是妊娠期常見合并癥，可導(dǎo)致母體出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，增加孕產(chǎn)婦死亡率；同時(shí)可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成后代不可逆的神經(jīng)發(fā)育缺陷及智力水平低下，并可致胎兒生長受限等不良妊娠結(jié)局。目前，臨床主要采用左旋甲狀腺素片對妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者進(jìn)行治療，但是服藥后對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、妊娠結(jié)局、新生兒情況等，臨床均無明確定論［2］。本研究以106例妊娠期亞臨床甲減患者為觀察對象，旨在觀察左旋甲狀腺素片對患者母嬰結(jié)局的影響，以期為臨床該病的治療提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料將2014年2月至2015年10月我院收治的106例妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各53例。其中觀察組年齡24～38歲，平均年齡（30.28±6.19）歲；孕周7～22周，平均孕周（15.62±2.13）周；孕次1～3次，平均孕次（1.75±0.64）次；產(chǎn)檢7～16次，平均（11.56±2.39）次。對照組年齡23～36歲，平均年齡（29.32±5.41）歲；孕周8～25周，平均孕周（15.59±2.23）周；孕次1～4次，平均孕次（2.33±0.40）次；產(chǎn)檢8～17次，平均（12.44±3.01）次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過B超和妊娠期甲狀腺功能3項(xiàng)檢查及《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［3］中關(guān)于亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)后方可確診：①血清游離甲狀腺激素水平超過參考值的上限，游離甲狀腺素水平正常；②無論游離甲狀腺水平正常與否，孕婦血清游離甲狀腺素≥10m IU/L，亦可作為確診依據(jù)。妊娠各期血清游離甲狀腺素水平正常范圍（參照2011年美國ATA（甲狀腺協(xié)會(huì)）推薦標(biāo)準(zhǔn)［4］）：妊娠早期0.1m IU/L～2.5m IU/L；中期0.2m IU/L～3.0m IU/L；晚期0.3m IU/L～3.0m IU/L。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡23～38歲；③能接受甲狀腺功能檢查；④彩超證實(shí)為單胎；⑤無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥者；⑥簽署研究知情書表示愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胰腺手術(shù)史和腫瘤病史；②合并有嚴(yán)重肝、腎、肺等功能不全及凝血異常；③胎盤粘連、前置胎盤、重度子癇前期；④有嚴(yán)重高血脂、高血壓及糖尿?。虎萦芯窕蛏窠?jīng)性疾??；⑥有急慢性感染性疾病或臨床資料不全者。

1.4治療方法對照組給予常規(guī)治療，保證充足的碘攝入量，均衡飲食，避免胺碘酮類藥物的使用，避免放射性碘劑和鋰物質(zhì)的接觸。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用左旋甲狀腺素片（規(guī)格：50mg，生產(chǎn)批號：H11020056，廠家：Berlin-Chemie AG），初始用量1/2片/次，后每間隔2周復(fù)查甲功3項(xiàng)，如血清游離甲狀腺素較前升高，增加1/2片/次，1次/d，若患者促甲狀腺分泌趨于穩(wěn)定，則維持劑量進(jìn)行治療，最多不超過100μg。兩組患者均服藥至分娩前。

1.5觀察指標(biāo)①采患者的靜脈血，觀察兩組患者治療4周后血清促甲狀腺素（TSH）。②觀察兩組患者的新生兒情況（包括新生兒體重量、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、新生兒死亡等）。③并發(fā)癥情況：高血壓、低蛋白血癥、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育受限、產(chǎn)后出血量等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將兩組患者所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中行數(shù)據(jù)處理，錄入過程確保數(shù)據(jù)真實(shí)客觀，計(jì)數(shù)資料均用卡方χ2檢驗(yàn)，用（%）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用（±s）表示，檢驗(yàn)結(jié)果均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前和治療4周后兩組TSH水平比較治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較無顯著差異（P＞0.05），治療后TSH水平較治療前有降低（P＜0.05）。見表1。

表1　治療前和治療4周后兩組TSH水平比較

2.2治療后妊娠結(jié)局和并發(fā)癥率比較兩組產(chǎn)后出血、子癇前期、低蛋白血癥、早產(chǎn)及胎兒發(fā)育受限等并發(fā)癥比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　治療后兩組患者妊娠結(jié)局和并發(fā)癥率比較［例（%）］

2.3新生兒情況比較兩組新生兒體重、巨大兒、低體重兒、早產(chǎn)兒、新生兒窒息及新生兒死亡情況比較，觀察組均較對照組情況良好（P＜0.05）。見表3。

3　討論

妊娠期甲狀腺功能減退癥中，臨床甲減患病率約為0.5%，亞臨床甲減患病率約為4%～8%。在全球范圍內(nèi)碘攝入不足仍是甲狀腺疾病最常見的原因，但在碘攝入充足的地區(qū)，絕大多數(shù)甲狀腺疾病是由自身免疫導(dǎo)致的，其中包括橋本甲狀腺炎與彌漫性毒性甲狀腺腫（Grave's病，GD）。研究表明［5，6］，孕婦是亞臨床甲狀腺功能減退的常發(fā)人群，當(dāng)孕婦患亞臨床甲狀腺功能減退后，會(huì)出現(xiàn)糖代謝異常、新生兒體重量不足及胎膜早破等并發(fā)癥，對胎兒視力和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育危害極大，母體分娩時(shí)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率也明顯上升，對孕婦的身心健康及圍產(chǎn)期的生活質(zhì)量造成了巨大的影響。且楊國軍［7-9］等學(xué)者均證實(shí)，合并有亞臨床甲狀腺功能減退的孕婦產(chǎn)后出血、妊娠期糖代謝異常、胎膜早破和剖宮產(chǎn)等異常情況的發(fā)生率均明顯高于正常孕婦。所以早期篩查出甲狀腺功能異常并及時(shí)治療，能有效地降低母嬰發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。

表3　新生兒情況比較［例（%）］

目前，由于亞臨床甲狀腺功能減退沒有明顯的體征和臨床癥狀，所以常有誤診和漏診的情況發(fā)生，且各學(xué)者之間所報(bào)道的發(fā)病率0.25%～10%之間不等，差異極大，并且孕婦的血清游離甲狀腺素水平與普通患者的參考水平不同［10］。有研究指出［11］，若將普通患者的血清游離甲狀腺素水平參考值用于孕期婦女，將會(huì)有1.83%的孕期患者被漏診。到2012年我國才開始建立血清甲狀腺功能指標(biāo)的妊娠期參考值，其制定方法采用的是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用準(zhǔn)則提出的方法。但是到目前為止，因該病的作用機(jī)制尚不明確，所以是否有必要對所有孕婦的進(jìn)行亞臨床甲狀腺功能減退的篩查和治療依然有很大爭議［12］。妊娠期高血壓是亞臨床甲狀腺功能減退的重要并發(fā)癥之一，具體原因不明確，目前推測可能是繼發(fā)，也可能與交感神經(jīng)繼發(fā)性增強(qiáng)、外周循環(huán)阻力增加和孕婦心輸出量降低有關(guān)［13］。妊娠期間由于血β-HCH處于高濃度狀態(tài)，TSH受體受其刺激，導(dǎo)致其分泌量受到刺激而大量升高。亞臨床甲狀腺功能減退可導(dǎo)致患者機(jī)體血脂代謝紊亂，此時(shí)，患者體內(nèi)的總膽固醇水平、TSH水平及FA水平均會(huì)隨著血清促甲狀腺激素的升高而呈線性升高［14］，所以為了保證研究結(jié)果的可靠性，以治療4周后患者的TSH水平為觀察指標(biāo)。

左旋甲狀腺素片是經(jīng)人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，其治療效果與甲狀腺素片有相通之處，有研究指出［15］，患者服藥后，藥效的吸收慮可達(dá)50%，且效果穩(wěn)定，與機(jī)體自身生理激素作用相似，所以常用來替代甲狀腺激素。孕婦懷孕期間主要通過垂體和下丘腦進(jìn)行甲狀腺調(diào)節(jié)，新生兒的甲狀腺組織一般在第10～12周開始形成，直至18～20周開始自行進(jìn)行四碘甲狀腺原氨酸的分泌，之后甲狀腺激素分泌漸強(qiáng)，到第36周胎兒的分泌水平便于成人相近［16］。四碘甲狀腺原氨酸是胎兒大腦發(fā)育的重要物質(zhì)，會(huì)參與到神經(jīng)質(zhì)調(diào)節(jié)、突出發(fā)生和圣經(jīng)髓鞘的形成等一系列過程中。孕早期胚胎的腦和神經(jīng)發(fā)育主要依靠吸收母體的甲狀腺激素，當(dāng)母體甲狀腺激素出現(xiàn)減退時(shí)，會(huì)直接導(dǎo)致胎兒無法正常生長，改變?nèi)焉锝Y(jié)局［17］。采用左旋甲狀腺素片可改善孕婦體內(nèi)甲狀腺激素的含量，保證胎兒的正常發(fā)育。

本研究通過對觀察組患者進(jìn)行左旋甲狀腺素片治療，TSH下降水平優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組患者妊娠高血壓5.66%、產(chǎn)后出血1.89%、低蛋白血癥3.77%、早產(chǎn)1.89%及胎兒受限0.00%的異常發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。與桂凌等學(xué)者研究結(jié)果相近［18］。

綜上所述，采用左旋甲狀腺素片進(jìn)行亞臨床甲狀腺功能減退治療，可有效改善患者的甲狀腺功能，提高其順產(chǎn)率，同時(shí)減少異常妊娠情況的發(fā)生，降低患者的并發(fā)癥，使母嬰結(jié)局得以改善，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］馬德佳，李燕妮，何新發(fā).亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血脂、血糖含量的變化分析［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（21）:2534-2536.

［2］杜正文，高迎飛，王玉明，等.單側(cè)甲狀腺切除術(shù)后甲狀腺激素水平的臨床研究［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，34（5）:461-464.

［3］單忠艷.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南［A］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編［C］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，2012:2.

［4］Abd EI.Efficacy of combined metformin-letrozole in comparison with bilateral ovarian drilling in clomiphene-resistant infertile women with polycystic ovarian syndrome［J］.Arch Gynecol July，2013，288（1）:119-123.

［5］劉薇，華琳，于湄，等.亞臨床甲狀腺功能減退癥對糖代謝的影響［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（6）:773-777.

［6］張媛媛，李昭英.亞臨床甲狀腺功能減退患者認(rèn)知損傷的研究［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（9）:684-685+706.

［7］楊國軍，李紅.亞臨床甲狀腺功能減退癥與貧血的相關(guān)性研究［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（3）:216-218，225.

［8］陳海平，宮建，楊傳家，等.妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退對血壓的影響［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（15）:3822-3823.

［9］Pesic MM，Radojkovic D，Antic S，etal.Subclinical hypothyroidism:association with cardiovascular risk factors and components ofmetabolic syndrome［J］.Biotechnol Biotechnol Equip，2015，29（1）:157-163.

［10］曾姝麗，蘇放明.亞臨床甲狀腺功能減退與妊娠期糖尿病的關(guān)系［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）:22-24.

［11］譚夢霞，陳慎仁.妊娠亞臨床甲狀腺功能減退診治的現(xiàn)狀［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（13）:2522-2526.

［12］張冬磊，楊寧.二甲雙胍治療2型糖尿病與亞臨床甲狀腺功能減退癥關(guān)系的研究［J］.中國糖尿病雜志，2015，23（3）:248-250.

［13］王亞虹，任安.糖尿病與亞臨床甲狀腺功能減退［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（6）:899-902.

［14］蔡佳，張曼.妊娠期甲狀腺激素水平與血脂譜的相關(guān)性［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（17）:2805-2808.

［15］梁銳根.亞臨床甲狀腺功能減退對孕期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的影響［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（17）:125-126.

［16］王敏，關(guān)小宏，楊彩哲.妊娠合并甲狀腺功能減退和亞臨床甲狀腺功能減退與新生兒甲狀腺功能減退的關(guān)系［J］.山西醫(yī)藥雜志，2015，44（6）:686-688.

［17］孔麗麗，周金華，黃沁.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的早期治療對妊娠結(jié)局的影響［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（12）:937-939.

［18］桂凌，胡燕萍.甲狀腺素替代療法對妊娠合并亞臨床型甲減癥孕婦的療效分析［J］.中國婦幼保健，2015，30（33）:5780-5781.

A

1004-2725（2016）09-0703-04

730050甘肅蘭州，甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科

作者：石玉芬，E-mail:13893664823@163.com