多種介入技術(shù)聯(lián)合應用治療急性肺栓塞

孫青龍+黃銳+任仲金+薛輝

[摘要]目的探討多種介入技術(shù)聯(lián)合應用治療急性肺栓塞的臨床療效及安全性。方法34例急性肺栓塞患者隨機接受不同種介入手段，其中抗凝局部溶栓治療組（UK）14例，抗凝單純機械祛栓組（HTD）9例，抗凝機械祛栓聯(lián)合尿激酶溶栓治療組（HTD+UK）11例。分析治療前后的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像資料，主要監(jiān)測術(shù)后30、60、120min不同時段肺動脈平均壓、前后肺動脈造影情況。結(jié)果34例患者接受不同種治療方法術(shù)后30、60、120min不同時段PAMP均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HTD組于治療后120min與UK組同時相PAMP相比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HTD+UK組治療后不同時段與單純UK組和HTD組比較PAMP降低更為明顯（P<0.05）。治療后不同時段造影表現(xiàn)阻塞的肺動脈血流完全或不完全開通，血栓所致充盈缺損面積減小，與之對應的肺組織血流完全或不完全恢復；臨床癥狀和體征明顯緩解（氧分壓、心率、呼吸頻率），D-二聚體略降低。結(jié)論多種介入技術(shù)聯(lián)合應用治療急性肺動脈栓塞臨床療效明顯優(yōu)越于某種單一手段治療，具有較高的臨床有效性和安全性。

[關鍵詞]急性肺栓塞；介入治療；溶栓；機械祛栓

急性肺栓塞患病率及病死率高，目前已經(jīng)成為重要的醫(yī)療保健問題，抗凝和靜脈溶栓是急性大面積肺動脈栓塞（aetue ulmonary embolism，APE）常規(guī)治療方法，但是3個月病死率仍然較高。目前，隨著診療技術(shù)不斷進步，介入器材不斷更新，越來越多的介入手段應用于臨床疾病診療過程中，特別是多種介入診療技術(shù)的聯(lián)合應用，越來越優(yōu)化了臨床診療途徑，為臨床急診急救提供了更大的診療空間。我院自2004年6月～2015年12月，采用多種接入技術(shù)聯(lián)合應用治療34例急性肺動脈栓塞患者進行對比分析，評價其臨床療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

34例患者，男18例，女16例，年齡32～76歲，平均（60.4±4.3）歲。有外傷史11例，長期臥床患者8例，惡性腫瘤病史3例，外科下肢骨折手術(shù)史12例。34例患者均無溶栓禁忌證。主要臨床癥狀及體征，突發(fā)氣急、心慌、呼吸困難、口唇紫紺，下肢腫脹，血氧飽和度明顯減低，心率、呼吸頻率明顯減慢，血壓下降19例，咯血13例，胸痛29例，一過性暈厥14例，心電圖異常改變31例，其中下肢深靜脈血栓形成患者29例。26例患者急行肺部增強CT明確診斷后急行DSA診治，8例病史、體征明確急行DSA診治。

1.2術(shù)前準備

1.2.1患者準備進行血、尿、便常規(guī)、凝血功能全套、血生化、血氣分析、腎功、電解質(zhì)、輸血全套、血型、胸片、心電圖等輔助檢查，常規(guī)準備皮膚，術(shù)前禁食水。進行心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、呼吸監(jiān)測。若同時存在DVT，測量患者雙側(cè)大腿中段、消退中段周徑，做好記錄，評估患者腫脹程度。必要時行肺動脈CT血管造影，以明確部位、范圍（見圖1、2、5）。擬出介入手術(shù)方案，列出各種可能發(fā)生的并發(fā)癥，告知患者并簽署知情同意書。

1.2.2介入器械及藥物準備

常規(guī)血管性介入用手術(shù)包、6—9F血管鞘、J型超滑或普通導絲，4～6F豬尾導管、Corba導管及9F多用途導引導管，7F血栓消融導管（EV3公司）等。

1.3操作方法

常規(guī)健側(cè)股靜脈局麻后穿刺（若術(shù)前彩超提示雙側(cè)髂靜脈血栓，局麻后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺入路），放置9F動脈鞘，經(jīng)鞘管內(nèi)給予肝素3000～5000U，置入沿J形導絲送入5F豬尾導管造影觀察股、髂、下腔靜脈內(nèi)有無血栓，觀察雙側(cè)腎靜脈開口位置。導絲引導下將豬尾測壓導管靠近肺動脈上段，管腔通暢，壓力傳感裝置于右房水平，開始測壓。完畢后，以10～15mL/s速度注入造影劑（總量30mL）行肺動脈造影，分別采集肺動脈期、實質(zhì)期和靜脈期圖像。若懷疑血栓在肺動脈主干以下分支，還應將導管插入至左右肺動脈的相應分支的上支再次造影，其劑量和壓力應相應減少和降低。肺動脈造影完成后，用8F動脈導管置于肺動脈血栓部位，用10mL注射器負壓抽吸，吸住血栓后抽出導管，然后從導管推出血栓，需要反復數(shù)十次才能完成吸栓。通過肺動脈造影確定堵塞的肺動脈部位，然后將導管尖端置于血栓處，將尿激酶等溶栓藥物直接注入血栓處，新鮮血栓在足夠的溶栓藥物作用下大多數(shù)在30min內(nèi)溶解（圖3～4）。對于新鮮的肺動脈主干中心型栓子可在導絲引導下將9F多用途導引導管及7F血栓消融導管引入肺動脈栓塞部位，進行反復碎栓（圖6～8）及尿激酶藥物溶栓。有絕對抗凝禁忌證者和雖經(jīng)充分抗凝治療仍再發(fā)靜脈血栓者肺栓塞的發(fā)生，需置入腔靜脈濾器。

1.4監(jiān)測指標

分別于栓塞后、治療后30、60、120min監(jiān)測以下指標。

血液動力學：肺動脈平均壓（PAMP）；心率、呼吸頻率；血氣分析：動脈氧分壓（PaO2）；D二聚體。

肺動脈造影：行阻塞部位肺動脈造影。治療結(jié)束后肺動脈造影分級參照Miller評分標準，0級：造影正常；1級：重度血流量減少（<50%）；2級：重度血流量減少（>50%）；3級：血流完全阻斷。

1.5統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPPS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

34例患者接受不同種治療方法術(shù)后30、60、120min不同時段PAMP均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HTD組于治療后120min與UK組同時相PAMP相比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HTD+UK組治療后不同時段與單純UK組和HTD組比較PAMP降低更為明顯（P<0.05）。見表1。治療后不同時段造影表現(xiàn)阻塞的肺動脈血流完全或不完全開通，血栓所致充盈缺損面積減小，與之對應的肺組織血流完全或不完全恢復。見圖4、8。臨床癥狀和體征明顯緩解。見表2。

3討論

肺動脈栓塞內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征。肺動脈栓塞在西方發(fā)達國家是常見的心血管疾病。肺動脈栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，APE的病死率較高，僅次于腫瘤和心肌梗死，居疾病死亡的第3位。國外文獻報告住院患者死后尸檢PE發(fā)生率可高達65%。在美國，每年估計約有65～70萬新發(fā)病例，其約30%因未得到及時診斷和治療而死亡。在我國PE的流行病學資料匱乏，缺乏具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)，所以肺動脈栓塞的發(fā)病率及死亡率不詳。如果PE能夠得到及時診斷，有效治療，其短期死亡率可小于8%。但是70%的PE患者沒有得到正確診斷，其死亡率可高達30%。如果早期治療得當，死亡率可以降低，但是在過去的30年中PE的死亡率沒有明顯下降。對于大面積PE，肺動脈血流減少可以迅速導致肺動脈壓力增高。其他的血流動力學改變包括：血管收縮、肺動脈高壓、右心充血性心力衰竭、心臟輸出量減少、呼吸系統(tǒng)改變（包括支氣管收縮、無效腔增加、肺表面活性物質(zhì)減少）。如果患者已經(jīng)存在心肺疾病，PE將導致急性心室功能障礙，使心肺系統(tǒng)血流動力學發(fā)生障礙，因此對于此類患者除抗凝治療外還應該進行其他更積極有效的治療?？焖倩謴头蝿用}血流是糾正血流動力學障礙的關鍵，可以降低PE的死亡率。肺動脈造影仍然是診斷PE的金標準。除此之外，近年來還有其他診斷的方法，包括肺通氣灌注掃描，D-二聚體測定，經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖，磁共振動脈成像，多層螺旋CT增強掃描，但是沒有一種無創(chuàng)的方法既具有敏感性又具有特異性。在過去的10年中，快速多層螺旋CT的出現(xiàn)使PE的診斷發(fā)生了徹底的改變，成為診斷PE的標準方法，可以對PE的嚴重程度進行定量分析。

急性肺動脈栓塞現(xiàn)有治療手段有四種：內(nèi)科抗凝、尿激酶和組織纖溶酶溶栓、外科手術(shù)切除和經(jīng)導管血栓祛除。內(nèi)科的抗凝和溶栓治療能夠使得大多數(shù)患者獲得良好的治療效果，但是，經(jīng)導管肺動脈內(nèi)應用溶栓藥物具有局部藥物濃度高、用藥劑量少、起效快、并發(fā)出血可能性小的優(yōu)勢，被許多學者提倡應用于臨床。有研究結(jié)果提示，傳統(tǒng)導管溶栓與外周靜脈全身給藥途徑比較，對于血栓溶解速度、肺動脈壓下降差異無統(tǒng)計學意義。同時，Schmitz-Rode等通過對急性肺動脈栓塞的動物模型進行肺動脈內(nèi)局部血流變化的研究，發(fā)現(xiàn)因阻塞的肺動脈內(nèi)存在渦流，注入的對比劑很快被沖入未阻塞的肺動脈內(nèi)被稀釋。Verstraete與Schmitz-Rode等的研究將導管置于肺動脈主干，并未將導管選擇性置入阻塞的肺動脈內(nèi)使之直接與血栓接觸或?qū)Ч苤萌胙▋?nèi)。因此，1994年Tapson等在動物試驗中將溶栓藥物注入血栓內(nèi)，溶栓藥物與栓子的接觸面積增加，使溶栓速度和效果得到提高。1997年Thorpe等應用于臨床后，發(fā)現(xiàn)局部溶栓能明顯增強溶栓效果。而對于急性大面積肺栓塞的患者，仍然需要迅速開放肺動脈主干或主要分支，糾正血流動力學的變化，挽救患者生命，而介入導管肺動脈內(nèi)直接溶栓、導管碎栓、祛栓、配合藥物治療，因其創(chuàng)傷小，療效穩(wěn)定，并且可以反復實施，而越來越受到臨床肯定。對于肺動脈血管內(nèi)血栓處理以血管開通即可，不要過度追求血管內(nèi)血栓殘留量的多少。過度抽吸血栓可能會導致血管內(nèi)膜的損傷，造成新鮮血栓形成。其中最為理想的治療是能夠?qū)⒎蝿用}內(nèi)大塊血栓清除體外，因此，經(jīng)導管肺動脈血栓切除術(shù)應該是治療肺動脈血栓的發(fā)展趨勢之一。經(jīng)導管機械祛栓術(shù)是利用特殊器械經(jīng)導管操作，將大的栓子碎解成小的碎塊，使碎塊隨著腹痛的血流流向外周肺動脈。從而迅速解除肺循環(huán)的中心阻塞，改善肺循環(huán)，緩解肺循環(huán)阻力，降低。此技術(shù)的理論基礎是外周肺動脈的總橫截面積是主肺動脈的4倍多，外周肺動脈的肺血管床容積是主肺動脈的2倍多。所以，同樣提及的栓子阻塞主肺動脈將比阻塞外周肺動脈對血液動力學的改變更為顯著。經(jīng)導管機械祛栓聯(lián)合局部溶栓治療是在機械祛栓之后應用各種溶栓藥物經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部溶栓。因為機械祛栓后迅速恢復的血流可將溶栓藥物載人阻塞的肺動脈內(nèi)，另外，碎解后的栓子的表面積增加使溶栓的速度和效果更加提高。

急性肺動脈栓塞不是一個孤立性疾病，75%～90%是由于下肢、盆腔或下腔靜脈內(nèi)血栓脫落所致，雖然，抗凝是預防和治療PE的一線方法，但是腔靜脈濾器對于預防PE特別是大面積PE有重要的作用。一組包括400例深靜脈血栓患者的臨床隨機對照研究結(jié)果顯示，抗凝治療12d，預先放置下腔靜脈濾器組的患者，有癥狀或無癥狀PE發(fā)生率1.1%，而沒有放置下腔靜脈濾器組的患者，APE發(fā)生率4.8%，在8年的隨訪復查中，濾器放置組的患者，PE的發(fā)生率為6.2%，而沒有放置濾器組的患者，PE的發(fā)生率為15.1%，腔靜脈濾器的放置，減少了PE發(fā)生的63%的風險。但是也增加了DVT的復發(fā)率，并且對死亡率的改善沒有明顯的影響。因此，有學者質(zhì)疑下腔靜脈濾器在預防PE方面的利能否抵消增加DVT的復發(fā)率的弊。在另外一組大面積APE的研究報道中，濾器放置組患者的90d PE復發(fā)率為0，死亡率為9%，而沒有放置濾器組患者的90d PE復發(fā)率為13%，死亡率為43%。但是這是一個非隨機對照的的回顧性研究。未來還需要對永久式和可回收式濾器的長期臨床效果做隨機的對照研究。因此，在目前APE介入治療中，腔靜脈濾器的放置與否，仍存在不同意見。

對于大面積APE，可以經(jīng)導管將溶栓藥物直接注入到肺動脈內(nèi)，雖然這個給藥途徑受到爭議，但是，在動物研究和小樣本臨床研究中，將溶栓導管插入到血栓內(nèi)給藥，可以明顯提高溶栓效果。而目前臨床上更多地采用藥物機械溶栓治療策略，其特點是采用導管裝置將溶栓藥物直接注入到血栓內(nèi)，與血栓做接觸性溶栓，可以使得血栓浸軟松解，再采用機械裝置碎栓或切除血栓。最簡單的方法是旋切豬尾導管，或者采用專門的血栓旋切裝置清除血栓。這種方法在未來可能會得到越來越多的使用，現(xiàn)有報道，經(jīng)藥物機械溶栓治療的大面積PE的生存率為80%～100%，并且肺動脈高壓也得到明顯的改善，在溶栓治療失敗或者還殘留的血栓碎塊時，也有采用金屬支架植入肺動脈主干，用來快速回復血流，降低肺動脈壓力。

因此，根據(jù)急性肺動脈栓塞癥患者個體病情的不同特點，將多種介入手術(shù)聯(lián)合應用，采取最佳的治療策略，權(quán)衡利弊，相互彌補，最大限度減少或避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生，彌補單一介入手術(shù)的缺陷和不足，提高急性肺動脈栓塞疾病再通率，為急性肺動脈栓塞患者開辟了新的治療途徑和提供了良好的治療機遇。