王凝瑤　孫偉

[摘要]目的 研究首次腦梗死患者發(fā)生卒中后淡漠（PSA）的相關(guān)影響因素。為預(yù)防和改善患者卒中后淡漠狀況提供依據(jù)。方法 篩選2014年09月～2015年08月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及哈爾濱市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次腦梗死患者219例，對患者的疾病資料進(jìn)行記錄，記錄包括年齡、性別、文化程度、梗死病灶部位和既往高血壓病史、糖尿病病史。并進(jìn)行MAES、NIHSS、BI、HAMD評分，整理得出的數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以取得結(jié)論。結(jié)果 PSA患者的發(fā)生與年齡升高、糖尿病病史，抑郁、神經(jīng)功能缺損和生活能力下降相關(guān)（P<0.05）。與性別、學(xué)歷、梗死病灶部位、高血壓病史無明顯相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論首次腦梗死患者存在較高的淡漠發(fā)病率，相關(guān)影響因素有年齡升高、糖尿病病史、抑郁、神經(jīng)功能缺損和生活能力下降。首次腦梗死后的淡漠情況值得重視和干預(yù)。

[關(guān)鍵詞]首次腦梗死；卒中后淡漠；影響因素；MAES評分

[中圖分類號]R749.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-143-03

腦卒中是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。我國腦卒中其發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，已成為居民的第1位死亡原因。腦卒中患者可能出現(xiàn)各種情感障礙，如抑郁、焦慮、淡漠、情感失禁和躁狂，其中淡漠在卒中后急性期有15.2%～71%的發(fā)生率。有研究認(rèn)為卒中后3個(gè)月淡漠是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測自殺相關(guān)的意念。“情感淡漠”最初由斯多葛學(xué)派哲學(xué)家提出。淡漠的發(fā)生可導(dǎo)致卒中治療的效率降低，預(yù)后更差。但是目前國內(nèi)關(guān)于卒中后淡漠的研究較少。本研究選取219例首次腦梗死患者，分析其卒中后淡漠的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年9月～2015年8月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及哈爾濱市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者，腦卒中符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI確診。除血管因素未發(fā)現(xiàn)其他病因，即根據(jù)TOAST分型的定義對所有患者進(jìn)行分型，符合大動脈粥樣硬化卒中和小動脈閉塞性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并在發(fā)病7d內(nèi)入院，最后出院診斷明確為腦梗死的患者納入研究對象。首次腦卒中發(fā)病且發(fā)病時(shí)間<15d。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于80歲；出血性卒中；短暫性腦缺血發(fā)作；意識障礙；嚴(yán)重失語而不能完成測試的患者；既往有癡呆和其它神經(jīng)、精神疾病的患者；藥物濫用者；有診斷或房顫史的患者；嚴(yán)重的心，肝或腎功能不全，惡性腫瘤或甲狀腺疾??；拒絕參與研究者。

1.2病史資料

對入組的患者記錄包括：（1）自然情況：年齡、性別、學(xué)歷、收入。（2）既往史：高血壓病史、糖尿病病史。（3）梗死病灶部位。（4）記錄NIHSS、HAMD、BI、MAES評分結(jié)果。美國國立衛(wèi)院卒中評分（nationalinstitute ofhealth stroke scale，NIHSS）是對患者神經(jīng)功能缺損的評估。該量表總分0～42分。NIHSS評分分為：<8（輕度卒中）；8～14（中度卒中）；>14（重度卒中）。漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）（24項(xiàng)）是對患者抑郁情緒的評分。根據(jù)HAMD評分分為：<7（正常）；7～17（輕度抑郁）；18～24（中度抑郁）；>24（重度抑郁）。巴氏指數(shù)評分（bathel index，BI）是一種日常生活能力的評估量表。總分100分，根據(jù)BI評分分為：<60分（需要依賴）；60～95分（需要協(xié)助）；100分（完全自理）。修訂情感淡漠評定量表（modifide apathy evaluation，MAES）分為淡漠組（>14分）；非淡漠組（≤14分）。比較這兩組在自然情況、既往史、梗死病灶部位、HAMD、NIHSS、BI量表評分之間的差別，分析卒中后淡漠的相關(guān)影響因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SAS9.13國際標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)學(xué)編程軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，表格均為規(guī)范的統(tǒng)計(jì)三線表。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，不滿足x2檢驗(yàn)條件的指標(biāo)采用Fisher精確概率法，多因素分析采用邏輯回歸分析，P<0.05可以認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1PSA與影響因素的單因素分析

首次腦梗死患者發(fā)生淡漠的相關(guān)因素是：既往有糖尿病病史，卒中發(fā)病年齡較高；患者的神經(jīng)功能缺損重（NIHSS≥8）、伴有抑郁情緒（HAMD≥7）以及生活能力下降（BI評分降低）。PSA患者的發(fā)生與年齡升高、糖尿病病史，HAMD評分升高，NIHSS評分升高、和BI評分降低相關(guān)，因此，神經(jīng)功能缺損、抑郁情緒、與日常生活能力是PSA的影響因素。發(fā)病部位分別在額葉、基底節(jié)、腦干和小腦的首次腦梗死患者在卒中后淡漠發(fā)生率無明顯差別。首次腦梗死患者的性別、文化程度的差異以及是否有高血壓病病史與卒中后淡漠的發(fā)生無明顯相關(guān)陛。見表1。

2.2PSA與影響因素的多因素分析

說明多因素后，將混雜因素全部排除后，只有糖尿病和年齡是危險(xiǎn)因素，有糖尿病的人得病的風(fēng)險(xiǎn)是沒有糖尿病的人的2.180倍（OR：2.180），而年齡每增加一個(gè)等級后，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.748倍（OR：1.748）。見表2。

3.討論

近年來我國腦卒中發(fā)病率在世界的范圍內(nèi)也很高。隨著腦卒中的治療手段不斷提高，人們認(rèn)識到卒中后情感障礙與病人的預(yù)后和治療相關(guān)。其中卒中后淡漠是一種常見的行為障礙，表現(xiàn)為低動機(jī)，開始、維持、及完成目標(biāo)活動困難，低自發(fā)行為、低自我激活行為和情緒低落。情感淡漠使組織患者的軀體癥狀擴(kuò)大化，造成軀體功能和社會功能的雙重缺陷，導(dǎo)致卒中患者對慢性疾病的心理調(diào)節(jié)機(jī)能減弱，從而直接加重認(rèn)知障礙。Caeiro等認(rèn)為目前尚無卒中后情感淡漠的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文依據(jù)MAES評分將患者分為淡漠組（MAES>14分）個(gè)非淡漠組（MAES≤14分）。針對首次卒中患者的淡漠發(fā)生情況進(jìn)行分析。涉及到卒中后淡漠與患者性別、年齡、文化程度的關(guān)系，以及卒中后淡漠與既往高血壓病機(jī)糖尿病之間的關(guān)系。關(guān)于卒中后淡漠與梗死病灶部位和抑郁、神經(jīng)功能缺損、生活能力下降的關(guān)系本文也做了數(shù)據(jù)分析。但是本研究沒有涉及到卒中后淡漠患者的隨訪，未涉及到應(yīng)用抗淡漠藥物的應(yīng)用等。

目前國外關(guān)于卒中后淡漠的研究主要有：Caeiro等的研究認(rèn)為，卒中后淡漠的頻率隨著年齡增長和認(rèn)知障礙的存在和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。還有研究認(rèn)為中風(fēng)幸存者的血壓控制欠佳與抑郁和低學(xué)歷相關(guān)?；颊咴谧渲泻?，7d，2周，1，3、6、12個(gè)月的評估，淡漠發(fā)生率為28.2%。Mareike的研究認(rèn)為，糖尿病患者比沒有糖尿病的患者更容易表現(xiàn)出抑郁癥狀?？梢娞悄虿』颊弑旧砼c淡漠和抑郁相關(guān)。Hama等的研究認(rèn)為抑郁的嚴(yán)重呈與左額葉相關(guān)，淡漠與雙側(cè)基底節(jié)損傷有關(guān)。有研究認(rèn)為大的病灶或雙側(cè)額葉和前扣帶皮層病變可引起更嚴(yán)重的淡漠。Clarke等研究認(rèn)為，淡漠與前扣帶皮質(zhì)病變相關(guān)，雙側(cè)額葉和前扣帶回病變引起更嚴(yán)重的淡漠。

總之，卒中后淡漠的發(fā)生率較高，可導(dǎo)致腦卒中治療的效率降低，預(yù)后更差。對于卒中后淡漠進(jìn)行及早干預(yù)，有助于腦梗死患者恢復(fù)健康和及早回歸社會，但是關(guān)于卒中后淡漠的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防、治療、以及再次卒中患者的淡漠發(fā)生情況等還需要進(jìn)一步的研究。