張　蕾　宋國敏

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期患者無痛化管理的效果觀察

張蕾宋國敏

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

目的：探討無痛化管理在人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用的效果。方法：選取2013年10月至2015年8月的27例行人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，15例觀察組采用無痛病房規(guī)范化的疼痛管理，12例對照組進行傳統(tǒng)疼痛控制，觀察兩組術(shù)后3天內(nèi)疼痛評分及患者對疼痛控制的滿意度。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h的疼痛評分比對照組低，滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：圍手術(shù)期規(guī)范化的疼痛管理能降低半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛，提高患者住院的滿意度。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；無痛化管理；護理

肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的多向球窩關(guān)節(jié)，一旦出現(xiàn)疼痛或功能障礙，將大大限制患者的活動和工作，嚴重影響其生活質(zhì)量。人工半肩關(guān)節(jié)置換對于一些肩關(guān)節(jié)疾患如肱骨近端嚴重粉碎骨折、肱骨頭缺血性壞死、盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等［1，2］是一種行之有效的方法。但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛較重，且在術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉時疼痛更加嚴重，嚴重限制了患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的進行，延緩了肢體功能的康復(fù)速度。因此，是否合理、有效地鎮(zhèn)痛直接影響手術(shù)的結(jié)局［3，4］。有研究表明，采用圍手術(shù)期規(guī)范化的疼痛管理辦法能夠更有效地降低患者術(shù)后疼痛，比按需鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)處理方法的效果顯著提高［5，6］?，F(xiàn)將近年來我科對行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后無痛管理經(jīng)驗報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年10月至2015年8月間肱骨近端Neer四部分骨折或移位明顯的三部分骨折無法實施內(nèi)固定的患者。由于2014年10月我院創(chuàng)傷分科后實行無痛化病房管理，故選擇2014年10月至2015年8月收治的患者為觀察組，共15例患者，其中男5例、女10例，年齡57～68歲，平均（61.4±3.4）歲；2013年10月至2014年5月間收治的患者為對照組，共12例患者，其中男5例、女7例，年齡58～67歲，平均（62.0±3.1）歲。兩組患者性別構(gòu)成和年齡結(jié)構(gòu)無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)采用全麻方式麻醉，患側(cè)肩部用薄枕墊高，呈沙灘椅體位。采用肩前外側(cè)弧形切口，層層剝離后充分暴露骨折部位。取出肱骨頭，顯露肱骨斷端，擴大髓腔，選擇假體。之后沖洗髓腔，填充骨水泥，安裝假體，并將肱骨大小結(jié)節(jié)縫合固定于假體柄。術(shù)中確認肩關(guān)節(jié)活動范圍正常且假體無脫出，逐層縫合傷口。

1.2.2術(shù)后疼痛管理

1.2.2.1對照組采用傳統(tǒng)的按需鎮(zhèn)痛的處理，即在患者入院后，有鎮(zhèn)痛需求時按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛處理（通常為氟比諾芬酯100 mg靜脈滴注；曲馬多100 mg口服及其他口服鎮(zhèn)痛藥物等）。

1.2.2.2觀察組采用圍手術(shù)期規(guī)范化疼痛管理，即包含入院疼痛評估、疼痛宣教、術(shù)前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及有針對性的個體化鎮(zhèn)痛。具體方法為：在患者進入病房后即給予正確、客觀的疼痛評估，評估內(nèi)容包括疼痛的時間、部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、睡眠影響情況及關(guān)節(jié)活動時疼痛情況等；同時，對患者及其家屬進行系統(tǒng)的疼痛知識宣教，向患者解釋疼痛的原因和性質(zhì)，疼痛控制的重要性，藥物和非藥物緩解疼痛的方法，疼痛評估的方法和疼痛的控制目標，鼓勵患者表達自己的感受和顧慮，以改變他們對疼痛的認知并主動配合鎮(zhèn)痛治療。在入院后第2天，根據(jù)患者的身體健康狀況、疼痛評分、創(chuàng)傷程度等制定術(shù)前鎮(zhèn)痛方案。每天對患者的疼痛評估不少于1次，若疼痛評分≤3分，由護士根據(jù)三階梯疼痛管理方案自行處理，給予塞來昔布200 mg bid口服直至術(shù)前；若疼痛評分≥4分，則請示醫(yī)生按照三階梯疼痛管理方案進行處理，一般給予帕瑞昔布40 mg/12 h靜脈滴注連續(xù)3天，之后改為口服塞來昔布200 mg bid直至手術(shù)前；手術(shù)前1天還需給予患者心理疏導(dǎo)，消除其負面情緒，教會患者一些減輕疼痛的方法如分散注意力、調(diào)節(jié)呼吸、變換體位等。應(yīng)用藥物干預(yù)、聯(lián)合用藥、心理護理等多模式鎮(zhèn)痛方式，并及時評價鎮(zhèn)痛效果，按需進行個體化調(diào)整。根據(jù)手術(shù)范圍、手術(shù)時長、是否使用止痛泵等制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，將疼痛評估納入護理常規(guī)，與生命體征一起監(jiān)測并記錄，每天不少于一次，同樣采取多模式與個體化鎮(zhèn)痛并舉。一般3天內(nèi)給予患者氟比諾芬酯100 mg/d靜脈滴注，并輔以術(shù)區(qū)局部冰敷、體位調(diào)整、放松療法等。3天后改為口服塞來昔布，并根據(jù)疼痛評分結(jié)果按照三階梯疼痛管理方案給予相應(yīng)處理。

1.3評價方法采用常用的疼痛數(shù)字評價量表（Numerical rating scale，NRS）［7］分別于術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h對患者進行疼痛評分，患者根據(jù)自身疼痛程度在0～10這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度，“0”分代表無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

在患者出院前，采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表［8］來評價患者疼痛控制滿意度及疼痛控制狀況。由于問卷內(nèi)容較多，只取其中“對控制或減輕疼痛方法的滿意度”部分，即包括：控制方法比您期望的是好是壞；疼痛的減輕；護士對疼痛的護理；作為一個疼痛患者所受到的關(guān)注程度；醫(yī)師對疼痛的處理。每項均用0～10級數(shù)字評分法來評定，0表示無痛、沒有緩解、一點都不滿意、非常不同意，10表示最嚴重的疼痛、完全緩解、非常滿意、非常同意。分值越高表示疼痛程度、受關(guān)注程度、滿意度等越高。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，各組計量資料以±s表示，統(tǒng)計方法采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)后患者不同時間段的疼痛程度情況觀察組患者術(shù)后 12 h、24 h、48 h的疼痛評分與對照組相比差異顯著（P＜0.05），術(shù)后72 h觀察組患者疼痛評分更低，但兩組疼痛評分無顯著差異，表1。

表1　兩組手術(shù)后各時間段NRS疼痛評分的比較（分，±s）

表1　兩組手術(shù)后各時間段NRS疼痛評分的比較（分，±s）

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2.2手術(shù)后患者對鎮(zhèn)痛的滿意度的情況觀察組患者與對照組相比，對術(shù)后鎮(zhèn)痛的總體滿意度更高（P＜0.05），其中患者對控制疼痛的方法比預(yù)期的效果及疼痛減輕程度更為滿意（P＜0.05）見表2。

表2　兩組手術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較（分，±s）

表2　兩組手術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的比較（分，±s）

總體滿意度研究組對照組組　別　例數(shù)　方法的好壞疼痛減輕護士護理受到關(guān)注的程度醫(yī)師處理15 12 7.27±1.10 5.58±1.08 7.67±1.18 6.67±0.89 7.67±1.40 7.08±1.56 7.73±1.49 7.00±1.41 7.53±1.30 6.75±1.54 37.87±5.59 33.08±3.90 tP -3.978 0.001 -2.440 0.022 -1.022 0.316 -1.301 0.205 -1.430 0.165 -2.511 0.019

3　討論

疼痛是令人不快的感覺和情緒上的感受，現(xiàn)代醫(yī)學認為其是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五項生命體征［9］，越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種創(chuàng)傷較大的骨科手術(shù)，術(shù)后疼痛控制不佳會對患者產(chǎn)生諸多不良的影響。目前臨床針對半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，還沒有一個最理想的方案。隨著“無痛病房”理念的出現(xiàn)，規(guī)范圍手術(shù)期的疼痛管理便成為疼痛控制工作的核心。圍手術(shù)期規(guī)范化疼痛管理需要醫(yī)、護、患三方共同參與完成，其中護士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者、疼痛管理的具體實施者、患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者［10］，在疼痛管理中起到了核心作用。所以，護理人員必須認識圍手術(shù)期疼痛管理的重要性，加強宣教，打消患者的疑慮，改變傳統(tǒng)“按需鎮(zhèn)痛”的觀念，科學地“按時鎮(zhèn)痛”，并不斷提高護理技能，以減輕患者疼痛，提高患者滿意度。

本研究中，觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h，疼痛評分明顯低于對照組，疼痛癥狀逐漸減輕，說明護士采取的超前鎮(zhèn)痛取得了相應(yīng)的利好效果。在既往的“按需鎮(zhèn)痛”中，藥物發(fā)放及起效時間與患者疼痛感覺的出現(xiàn)具有一定的時間差，另外，疼痛刺激可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛更加難以控制。而超前鎮(zhèn)痛克服了這種弊端，使得患者術(shù)后疼痛大大減輕，疼痛評分也顯著降低。

本研究中對疼痛控制的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，患者自覺受到的關(guān)注程度和醫(yī)、護的處理無統(tǒng)計學差異，說明在患者受到無明顯差異的關(guān)注度及醫(yī)、護管理條件下，觀察組患者對控制方法的有效程度、疼痛的減輕程度和鎮(zhèn)痛治療的總體滿意度均高于對照組。這反映出患者對病房規(guī)范化疼痛管理方法非常認可，也說明這種疼痛管理方法確實有效地降低了患者術(shù)后的痛苦，故而獲得了患者更高的總體滿意度。

4　小結(jié)

綜上所述，對行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取規(guī)范化的圍手術(shù)期疼痛管理，可明顯提高對患者的鎮(zhèn)痛效果，降低患者的術(shù)后疼痛，提高患者的滿意度；醫(yī)務(wù)人員需改變“按需鎮(zhèn)痛”理念，規(guī)范圍手術(shù)期的疼痛管理，為患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉提供良好的保障，達到促進患者早日恢復(fù)的目的。

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（2015-09-21收稿，201-03-17修回）

R473.6

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.015

1006-9143（2016）04-0312-02

張蕾（1973-），女，主管護師，護士長，本科