李海如，鄭 健，吳 蕾，陸 娟，時(shí)恩來(lái)，張 濤，唐夢(mèng)霓，彭莎莎

·頜面美容·

Sommerlad-Furlow法在腭裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

李海如，鄭 健，吳 蕾，陸 娟，時(shí)恩來(lái)，張 濤，唐夢(mèng)霓，彭莎莎

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科江蘇 鹽城224001）

目的：采用Sommerlad-Furlow法對(duì)腭裂患者進(jìn)行腭裂唇整復(fù)術(shù)，并對(duì)其手術(shù)方式及療效進(jìn)行了探討。方法：腭裂患者67例，其中單側(cè)完全性腭裂29例（左側(cè)13例，右側(cè)16例），不完全性腭裂38例；67例患者手術(shù)年齡為1～9歲，平均2.5歲。手術(shù)方法是先采用鼻咽側(cè)壁松弛切口以此有效地縮小咽側(cè)壁間的腭咽距離，再以Sommerlad法進(jìn)行腭帆提肌的解剖復(fù)位和重建術(shù)，最后運(yùn)用Furlow法即反向雙Z成形術(shù)進(jìn)行有效的進(jìn)行軟腭延長(zhǎng)即Sommerlad-Furlow法。結(jié)果：本文中所有手術(shù)病例均無(wú)局部出血、感染、出血、復(fù)裂、穿孔。有4例局部創(chuàng)口糜爛；術(shù)后隨訪時(shí)間1～3個(gè)月，所有患者均無(wú)復(fù)裂及穿孔。結(jié)論：采用Sommerlad-Furlow法進(jìn)行腭裂整復(fù)術(shù)可以在術(shù)中有效地進(jìn)行腭帆提肌的解剖復(fù)位與重建，從而保證了各種腭裂鼻腔裂隙的完整封閉，極大地減少了腭裂術(shù)后復(fù)裂及穿孔的發(fā)生率并且最大限度地減少傳統(tǒng)的硬腭松弛切口應(yīng)用的概率。由于術(shù)中有效地延長(zhǎng)軟腭，從而為提高臨床上腭裂整復(fù)術(shù)的腭咽閉合率以及今后患者的語(yǔ)音訓(xùn)練提高了很好的基礎(chǔ)。至于該方法對(duì)腭裂患者遠(yuǎn)期臨床療效以及術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估的影響需進(jìn)一步觀察研究。

腭裂；整復(fù)；Sommerlad-Furlow法；反向雙“Z”成形；腭帆提肌重建

腭裂整復(fù)術(shù)的目的是重建患者的腭咽閉合功能，為實(shí)現(xiàn)正常的語(yǔ)音創(chuàng)造條件。而要達(dá)到上述目標(biāo)就需要做到封閉腭部裂隙、重建軟腭肌肉環(huán)的括約功能以及重建軟腭的位置與形態(tài)。為此，眾多學(xué)者為完成腭裂整復(fù)術(shù)的目的而提出了許多手術(shù)方法，其中Sommerlad-Furlow法為近幾年提出的較好的手術(shù)方法［1-4］。筆者從 2014 年開始應(yīng)用Sommerlad-Furlow法進(jìn)行腭裂修復(fù)，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料：選取江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科2014年1月-2015年12月住院手術(shù)的腭裂患者67例，其中單側(cè)完全性腭裂29例（左側(cè)13例，右側(cè)16 例），不完全性腭裂38例；67例患者手術(shù)年齡為1～9歲，平均2.5歲?；颊咝g(shù)后隨訪為1～3個(gè)月，平均 2 個(gè)月。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)原則：以腭帆提肌解剖復(fù)位和重建術(shù)（Sommerlad法）［5-7］與反向雙Z成形術(shù)（Furlow法）［6-8］為基礎(chǔ)，結(jié)合能夠有效縮小咽側(cè)壁間的腭咽距離的鼻咽側(cè)壁松弛切口形成的Sommerlad-Furlow法進(jìn)行腭裂整復(fù)［2，9-10］。設(shè)計(jì)方法見(jiàn)圖1。

圖1　手術(shù)示意圖

1.2.2切開與分離：在鼻側(cè)與口腔粘膜交界處切開兩側(cè)裂隙緣，沿硬軟腭交界處用小骨膜剝離器在骨面上分別向兩側(cè)牙槽嵴進(jìn)行潛行剝離；由裂隙緣的硬腭后緣向后外方向用組織剪在黏膜組織深面分離到翼內(nèi)板及翼勾表面骨膜，紗條填塞止血后繼續(xù)分離軟腭黏膜組織與軟腭肌層直至懸雍垂根部；須后沿翼勾及翼內(nèi)板表面切開骨膜，向前、后及顱底方向剝離。在鼻側(cè)裂隙黏膜完全無(wú)張力下從軟硬腭交界處開始縫合鼻腔側(cè)黏膜直到硬腭前段，將鼻側(cè)的完全性腭裂變成不完全性腭裂。

1.2.3腭帆提肌的解剖：從一側(cè)近中線的軟腭肌肉表面做一由上至下的切口，將鼻側(cè)黏膜暴露，再由水平方向由內(nèi)至外在鼻側(cè)黏膜與肌肉之間進(jìn)行銳性分離，完整暴露軟腭肌肉，然后在腭腱膜水平切斷，提起，將在軟腭鼻側(cè)面水平走行的柱狀肌束（腭帆張肌）從軟腭肌肉中分離出來(lái)。將兩側(cè)的腭帆張肌向后旋轉(zhuǎn)到水平方向后盡可能地在靠后的位置進(jìn)行相對(duì)縫合。

1.2.4口腔粘膜反向雙“Z”成形：先從軟硬腭交界處的口腔黏膜開始進(jìn)行對(duì)位縫合，然后再縫合硬腭裂隙的口腔黏膜，此處如果張力過(guò)大，可再縫合幾針，使口腔面的完全性腭裂成為不完全性腭裂，再以裂隙為軸在其兩側(cè)各作一個(gè)方向相反的斜切口即形成“Z”形切口，交叉后縫合。如果三角黏膜瓣不能完全插入對(duì)側(cè)切口末端，則可進(jìn)行切口兩對(duì)邊相對(duì)縫合。

1.2.5術(shù)后評(píng)估：患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物5d，保持口腔清潔，于術(shù)后第5天出院，并觀察患者創(chuàng)口愈合情況：出血、糜爛、感染、復(fù)裂、穿孔?；颊哂谛g(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察患者的創(chuàng)口有無(wú)復(fù)裂及穿孔。按規(guī)定對(duì)所有病例進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后和隨訪時(shí)的拍照并存檔。

2　結(jié)果

本文中所有手術(shù)病例均無(wú)局部出血、感染、出血、復(fù)裂、穿孔。有4例局部創(chuàng)口糜爛；術(shù)后隨訪時(shí)間1～3 個(gè)月，所有患者均無(wú)復(fù)裂及穿孔。典型病例術(shù)中處理情況見(jiàn)圖2。

圖2　典型病例術(shù)中照片

3　討論

3.1腭裂整復(fù)術(shù)中的技術(shù)發(fā)展：腭裂整復(fù)的最終目的是實(shí)現(xiàn)腭咽閉合，在唇腭裂序列治療過(guò)程中影響腭咽閉合的眾多因素如：如何恢復(fù)腭帆提肌的功能、增加軟腭的長(zhǎng)度、咽腔體積的縮小、手術(shù)年齡的提早，以及咽后壁和側(cè)壁的向心移動(dòng)能力是從事唇腭裂診治?？漆t(yī)師應(yīng)該考慮的課題。

Von Langenbeck在1861年創(chuàng)建的通過(guò)兩側(cè)硬腭緣的松弛切口進(jìn)行減張而封閉腭部裂隙的腭裂整復(fù)術(shù)［1-2］，目前仍在臨床上應(yīng)用。1937年提出的后退法使在硬腭黏骨膜上通過(guò)V-Y成形術(shù)后達(dá)到延長(zhǎng)軟腭［1-2］，從而來(lái)改善語(yǔ)音效果。但上述方法在術(shù)中均要切斷腭帆張肌肌腱、硬腭松弛切口、鑿斷翼鉤及游離血管神經(jīng)束，這些目前已被臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明是有害的。而“兩瓣法”則通過(guò)游離由腭大神經(jīng)血管束支配的兩瓣［1-2］，一直向前延伸到牙槽突緣，通過(guò)硬腭黏骨膜的剝離，充分暴露軟腭肌肉，并獲得軟腭后退，達(dá)到因此軟腭目的。但上述手術(shù)的操作是否會(huì)對(duì)上頜的影響造成牙頜畸形需進(jìn)一步觀察。

基于上述臨床上出現(xiàn)的問(wèn)題， Furlow在1986年創(chuàng)建了反向雙Z瓣的方法［6-8，12-13］，首次提出了同時(shí)延長(zhǎng)軟腭長(zhǎng)度和重建腭帆提肌功能的觀點(diǎn)，此方法可明顯異常軟腭的長(zhǎng)度，是當(dāng)今腭裂整復(fù)術(shù)的最流行術(shù)式之一。但該術(shù)式比較適用于隱形腭裂及軟腭裂，未能達(dá)到真正的腭帆提肌的解剖復(fù)位。為了解決上面的問(wèn)題，2003年Sommerlad提出在腭裂整復(fù)術(shù)中免做松弛切口［5-7，11］，并在術(shù)中將含有腭帆提肌的軟腭肌肉束分離出來(lái)，并對(duì)位縫合，在臨床上真正地達(dá)到了腭帆提肌的解剖重建和復(fù)位。

3.2腭裂整復(fù)術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)：近50年的腭裂整復(fù)技術(shù)的發(fā)展，其最具代表性關(guān)鍵技術(shù)一是能夠最大限度地發(fā)揮腭帆提肌功效的Sommerlad法即腭帆提肌解剖的復(fù)位和重建術(shù)，二是最能有效的進(jìn)行軟腭延長(zhǎng)的Furlow法即反向雙Z成形術(shù)。前者最大的優(yōu)點(diǎn)是軟腭功能恢復(fù)較好，但其整體手術(shù)效果尤其是對(duì)年齡較大的腭裂患者并不像Sommerlad報(bào)道的那樣十分理想。后者的優(yōu)點(diǎn)是在于能夠有效地增加人、額的長(zhǎng)度，但在臨床上較為受限，主要應(yīng)用于軟腭裂患者的整復(fù)。以上二種腭裂整復(fù)方法其療效尤其在大齡患者間與傳統(tǒng)的方法比較無(wú)明顯的差別。盡管如此，以上二種手術(shù)方法仍有以下優(yōu)點(diǎn)：①腭部術(shù)創(chuàng)瘢痕較??；②上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育優(yōu)于傳統(tǒng)的腭裂整復(fù)手術(shù)方法；③能夠最合理及最直接地完成腭裂手術(shù)的目的。基于上述基礎(chǔ)，本文根據(jù)腭裂患者個(gè)性化的特點(diǎn)，應(yīng)用Sommerlad-Furlow法［2-3，9-10］，并結(jié)合在術(shù)中采用鼻咽側(cè)壁松弛切口對(duì)67例腭裂患者進(jìn)行腭裂整復(fù)手術(shù)，臨床效果滿意，所有手術(shù)病例均無(wú)局部出血、感染、出血、復(fù)裂、穿孔；術(shù)后隨訪所有患者均無(wú)復(fù)裂及穿孔，為今后患者的語(yǔ)音訓(xùn)練提高了很好的基礎(chǔ)。

Furlow法雖較其他方法尤其明顯優(yōu)點(diǎn)，如延長(zhǎng)軟腭、少做硬腭松弛切口、重建腭帆提肌功能等，但在臨床上受限明顯，比較適用于軟腭裂及隱形腭裂，其困難之處在于封閉鼻腔側(cè)裂隙組織的旋轉(zhuǎn)及移位不足。Sommerlad法的特點(diǎn)是解剖重建腭帆提肌以及盡可能不作松弛切口來(lái)封閉腭裂隙，術(shù)中充分延展腭黏骨膜，松解腭大神經(jīng)血管束，切斷腭帆張肌肌腱，切口向硬腭后緣延伸，將軟腭肌肉解剖出來(lái)，并且在分離時(shí)后端至軟腭，兩側(cè)至翼鉤，分離出的腭帆提肌進(jìn)行端端縫合，通過(guò)腭帆提肌的解剖形態(tài)重建來(lái)恢復(fù)其功能。在此過(guò)程中關(guān)鍵是嚴(yán)密封閉鼻腔側(cè)裂隙，術(shù)中充分地將鼻腔側(cè)壁和腭骨鼻腔面直至翼內(nèi)板的后緣，使鼻腔側(cè)組織充分松解，在無(wú)張力的情況下封閉鼻腔側(cè)裂隙。這樣一來(lái)可以從裂隙緣保留較多的口腔層住宅用于口腔側(cè)裂隙，二來(lái)可以避免在封閉口腔側(cè)裂隙時(shí)作褥式縫合而犧牲較多的口腔層的組織，由此可極大地提高了Sommerlad法術(shù)中免做松弛切口的比例。將Sommerlad法與Furlow法結(jié)合起來(lái)，同時(shí)再采用鼻咽側(cè)壁松弛切口以此有效地縮小咽側(cè)壁間的腭咽距離，從而形成Sommerlad-Furlow法［2-3］，這樣既可以實(shí)現(xiàn)腭帆提肌的解剖復(fù)位與重建，又可以有效地延長(zhǎng)軟腭，保證了各種腭裂鼻腔裂隙的完整封閉并且最大限度地減少傳統(tǒng)的硬腭松弛切口應(yīng)用的概率［4，14-15］。

3.3Sommerlad-Furlow法的特點(diǎn)：筆者從2014年在臨床上開始使用本方法以來(lái)，通過(guò)其臨床隨訪觀察，該手術(shù)方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①先通過(guò)Sommerlad法將完全性腭裂變成不完全性腭裂以便有利于進(jìn)行Furlow法的手術(shù)；②在口鼻腔黏膜瓣一次旋轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)兩側(cè)軟腭肌肉瓣進(jìn)行再旋轉(zhuǎn)；③可以在術(shù)中有效地進(jìn)行腭帆提肌的解剖復(fù)位與重建，從而保證了各種腭裂鼻腔裂隙的完整封閉，極大地減少了腭裂術(shù)后復(fù)裂及穿孔的發(fā)生率并且最大限度地減少傳統(tǒng)的硬腭松弛切口應(yīng)用的概率。由于術(shù)中有效地延長(zhǎng)軟腭，從而為提高臨床上腭裂整復(fù)術(shù)的腭咽閉合率以及今后患者的語(yǔ)音訓(xùn)練提高了很好的基礎(chǔ)。至于該方法對(duì)腭裂患者遠(yuǎn)期臨床療效以及術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估的影響需進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察研究。Sommerlad-Furlow法是在前人的基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)當(dāng)今國(guó)際優(yōu)秀腭裂整復(fù)術(shù)進(jìn)行臨床實(shí)踐與體會(huì)而創(chuàng)立的腭裂整復(fù)術(shù)新方法，要客觀評(píng)價(jià)本方法，仍需要病例數(shù)的增加，以及對(duì)術(shù)后的隨訪，其遠(yuǎn)期療效也需要較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)檢驗(yàn)，但對(duì)腭裂整復(fù)術(shù)不斷的自身技術(shù)創(chuàng)新、對(duì)其療效的關(guān)注以及探尋創(chuàng)建更加合理與滿足臨床需求的新方法是從事唇腭裂診治?？漆t(yī)師孜孜追求的永恒的發(fā)展方向。

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編輯/張惠娟

Application of sommerlad-furlow method in cleft palate repair

LI Hai-ru，ZHENG Jian，WU Lei，LU Juan，SHI En-lai，ZHANG Tao，TANG Meng-ni，PENG Sha-sha
（Department of Stomatology， The First People's Hospital of Yancheng，Yancheng 224001，Jiangsu，China）

ObjectiveTo explore the technique and effect of Sommerlad-Furlow's palatoplasty in repairing cleft palate. MethodsSommerlad-Furlow's palatoplasty had been performed in 67 patients with cleft palate including 29 cases of unilateral complete cleft palate （13 cases on the left side， 16 cases on the right side） and 38 cases of incomplete cleft palate； Surgery 1 years up to 4 years of age in 67 patients， average 2.5 years. Surgical method was combination of Sommerlad and Furlow technique， at first lateral relaxing incision was carried out at the lateral nasopharynx wall， then Sommerlad technique was used to reconstruct levator veli palatine，and finally the soft palate was extended with Furlow's double-opposing Z-plasty.Results Local hemorrhage， infection， bleeding， postoperative cleft and perforation were not found in all cases. local tissue erosion was found in 4 cases； all Patients were followed up 1 to 3 months after operation， postoperative cleft and perforation were not found. ConclusionsIt suggestes that the Sommerlad-Furlow's palatoplasty is a useful procedure for the restoration and reconstruction of levator veli palatine to reach velopharyngeal competence， can greatly reduce the incidence of postoperative cleft and perforation and the traditional application of relaxing incision on the hard palate. Because the soft palate was effectively extended， the closure rate of velopharyngeal and voice training can be significantly improved. As for the long-term curative effect and the evaluation of postoperative voice need to be studied further.

cleft palate； repair； Sommerlad-Furlow method； double-opposing Z-plasty； palatine veli revascularization

R782.2

A

1008-6455（2016）09-0041-03

2016-05-23

2016-09-06