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罕見深靜脈穿刺并發(fā)乳糜胸一例病例報告

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乳糜胸臨床少見。主要因腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等不同病因損傷或外壓胸導管及分支，導致管腔阻塞或破裂，使乳糜液溢入胸腔所致。國外文獻報道以淋巴瘤為主要病因。但深靜脈穿刺并發(fā)乳糜胸病例國內(nèi)罕見報道?，F(xiàn)報道本科收治1例乳糜胸病例，探討其病因、鑒別診斷和乳糜胸治療的新進展，為臨床提供參考。

1　臨床資料

患者女，60歲。因突發(fā)上腹部疼痛伴惡心嘔吐2d。于2015年3月7日入院。既往無結核、絲蟲病史。查體：體溫：37℃；脈搏：95次/min；呼吸：20次/ min；血壓：96/53mmHg，意識清楚，精神軟，全身皮膚及鞏膜深黃染，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，心臟聽診無殊，腹平，腹肌稍緊張，上腹部壓痛++，以右上腹明顯，反跳痛+，膽囊叩擊痛，莫非征陽性，四肢關節(jié)活動正常。2015年3月6日本院門診血常規(guī)示：超敏C反應蛋白（CRP）186.53mg/L、白細胞（WBC）25.25×109/L、中性細胞比例（N）93.6%、淋巴細胞比率（L）3.3%、紅細胞（RBC）3.55×1012/L、血紅蛋白（HGB）107g/L、紅細胞壓積（HCT）0.333、血小板（PLT）67×109/L；谷丙轉氨酶（ALT）252U/L、谷草轉氨酶（AST）208U/L、堿性磷酸酶（ALP）248 U/L、谷氨酰轉移酶（γ-GT）380 U/L、總膽紅素（TB）169.2μmol/L、直接膽紅素（DB）123.4μmol/L、間接膽紅素（IB）45.8μmol/L、腹部B超示：膽囊腫大、膽囊內(nèi)沉積物、膽總管、左右肝管擴張；胸部正側位示：兩肺紋理增粗，多次查外周血未見微絲蚴?；颊?015年3月7日在全身麻醉下行“膽囊切除術+膽總管切開膽道鏡探查、取石+T管引流減壓術”。手術過程順利，留置右鎖骨下靜脈置管，術后轉入ICU。2015年3月8日患者心率突然增至145～148次/min，伴呼吸費力，無畏寒、發(fā)熱。查體：兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及少許濕啰音。2015年3月9日胸部CT示：（1）兩肺少許感染。（2）右側大量胸腔積液，左側中等胸腔積液，兩肺壓縮膨脹不全。（3）縱隔氣腫。2015年3月9日17：32 胸腔置管，可見乳糜樣胸水流出，予以流出約1000ml，右側胸水常規(guī)：胸腹水常規(guī)檢查：乳白色，渾濁，無凝固，李凡他試驗呈陰性，紅細胞計數(shù)750×106/L，白細胞計數(shù)250×106/L，中性粒細胞比例0.80，淋巴細胞比例0.20；2015年3月10日左側胸腔置管，可見黃色混濁胸水流出，予以流出約500ml，左側胸腹水常規(guī)檢查：乳白色，渾濁，無凝固，李凡他試驗呈陰性，紅細胞計數(shù)750×106/L，白細胞計數(shù) 250×106/L，中性粒細胞比例0.80，淋巴細胞比例0.20。2015年3月11日右側胸腔閉式引流出乳糜樣胸水約950ml。胸水乳糜試驗陽性。治療上避免鼻飼營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)，補液維持電解質(zhì)平衡。建議多次復查胸水改變，查胸腔引流液改變。2015年3月12日右側胸腔閉式引流出乳糜樣胸水約1500ml，胸腹水常規(guī)檢查：淡黃，渾濁，無凝固，李凡他試驗呈1+，紅細胞計數(shù)1000×106/L，白細胞計數(shù) 4525×106/L，中性粒細胞比例0.87，淋巴細胞比例0.13。2015年3月13日，右側胸腔引流出乳糜樣胸腔積液1460ml，復查查胸部CT發(fā)現(xiàn)右鎖骨下深靜脈置管滑過右鎖骨下靜脈置入胸腔至縱隔（圖1）。同日在上級醫(yī)院胸外科手術準備基礎上予拔除右鎖骨下深靜脈?；颊卟∏楹棉D，未見乳糜胸引流液后予拔除胸腔置管。2015年3月15日胸部CT平掃示兩肺少許感染。

圖1　胸部CT（示深靜脈導管誤入胸腔）

2　結果

該患者經(jīng)上述治療后，2015年4月16日復查CT提示：（1）縱隔血腫伴感染，對照2015年4月3日CT片大致相仿，建議隨訪復查。（2）右肺少許感染。右側胸腔少量積液。右側局部胸膜改變。（3）心包稍增厚。（4）附見：肝內(nèi)膽管擴張積氣。無明顯不適癥狀。3個月后隨訪縱隔血腫吸收。

3　討論

文獻報道乳糜胸病因以腫瘤、創(chuàng)傷、先天性胸導管發(fā)育不良、絲蟲病、淋巴結核、特發(fā)性等，深靜脈穿刺并發(fā)乳糜胸極其少見［2］。本例患者以右側及雙側大量胸腔積液為主要表現(xiàn)，胸水性質(zhì)為真性乳糜液。胸部CT提示右鎖骨下深靜脈置管滑過右鎖骨下靜脈置入胸腔至縱隔，故可判斷此乳糜胸原發(fā)病因為靜脈營養(yǎng)液誤入胸腔，故該患者術后經(jīng)靜脈營養(yǎng)后，出現(xiàn)突發(fā)胸悶、氣急癥狀，胸腔引流液提示真性乳糜胸，停用深靜脈后，病重胸悶、氣急癥狀明顯好轉，胸腔無明顯引流液，拔除深靜脈后，患者癥狀好轉，后拔除氣管插管等，轉外科治療好轉出院。

治療應首先要明確病因，在尋找病因的過程中，考慮腫瘤、創(chuàng)傷、先天性胸導管發(fā)育不良、絲蟲病、淋巴結核等原因的同時，還應考慮其他可引起乳糜胸的特殊因素。乳糜胸液需與乳糜樣胸液鑒別，乳糜樣胸液見于膿胸、假乳糜胸。膿胸可經(jīng)涂片、培養(yǎng)可查到致病菌，不難鑒別。乳糜則由卵磷脂及自由脂肪酸組成，具有殺菌作用，故一般胸水培養(yǎng)陰性。假性乳糜胸含大量膽固醇，而真性乳糜胸膽固醇含量低，甘油三酯高。如胸水甘油三酯＞1.2mmol/L，膽固醇/甘油三酯＜1，則為真性乳糜胸。甘油三酯＜0.45mmol/L即可排除之。兩者之間可借助胸水脂肪試驗鑒別，若出現(xiàn)乳糜微粒帶即可確定［1］。進一步行胸腹部CT檢查，以及放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術，對明確破漏處及病因診斷有重要意義［3］。深靜脈穿刺置管術，留置時間長，可以減少反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，鎖骨下深靜脈置管是一種侵入性操作［4］，由于患者局部血管解剖變異或者患者躁動等多方面的原因，在實際操作中發(fā)現(xiàn)導管移位等現(xiàn)象，其直接影響對患者病情的判斷，而且還增加患者的精神和經(jīng)濟負擔?；颊哂捎谏铎o脈導管移位致使胸腔出現(xiàn)乳糜液的情況較罕見，值得反思和警戒，同時也在治療乳糜胸的治療上開闊了思路，為今后再遇到此類患者提供參考和借鑒。

［1］張效公.高級醫(yī)師案頭叢書，胸外科學.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2001：322-330

［2］曹肇慧，張慶瑜.乳糜胸病因分析.天津醫(yī)學院學報，1993，17（4）：28-31.

［3］徐偉健，張敦華.26例非創(chuàng)傷性乳糜胸臨床分析.中華結核和呼吸雜志，1999，22（12）：754.

［4］何彥俠，薛兵，趙淑敏等.乳糜胸的病因、臨床特點及診治進展.海南醫(yī)學， 2015，26（6） ：850-852.

321000 浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科