徐志強(qiáng) 賴(lài)曉宇 江桂忠

1 惠州市龍門(mén)縣結(jié)核病防治研究所（龍門(mén)516800）2 惠州市惠城區(qū)慢性病防治站（惠州516000）3 惠州市博羅縣慢性病防治站（博羅516100）

不同治療方案治療老年糖尿病合并初治涂陽(yáng)肺結(jié)核的療效及安全性觀察

徐志強(qiáng)1賴(lài)曉宇2江桂忠3

1 惠州市龍門(mén)縣結(jié)核病防治研究所（龍門(mén)516800）2 惠州市惠城區(qū)慢性病防治站（惠州516000）3 惠州市博羅縣慢性病防治站（博羅516100）

目的 探討兩種不同治療方案治療老年糖尿病合并初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的臨床療效。方法 將85例老年糖尿病合并初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者分為每日療法組（n=43）和間歇療法組（n=42）。比較兩組2、3、6個(gè)月及療程結(jié)束痰菌轉(zhuǎn)陰率、胸片吸收情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組治療2個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰率每日療程組高于間歇療法組，但兩組間無(wú)差異，但5、6個(gè)月末及療程結(jié)束轉(zhuǎn)陰率每日療法均高于間歇療法（P＜0.05）；治療后每日療程組病灶總吸收率（97.62%）高于間歇療法組（79.07%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療過(guò)程中兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)情況相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 使用每日療法并適當(dāng)延長(zhǎng)強(qiáng)化期及鞏固期療程治療老年糖尿病合并初治涂陽(yáng)肺結(jié)核的痰菌轉(zhuǎn)陰率及病灶吸收率均優(yōu)于間歇療法，且安全性?xún)烧邿o(wú)差異，值得臨床借鑒。

糖尿病 初治涂陽(yáng)肺結(jié)核 間歇療法 每日療法

老年人由于免疫機(jī)能及機(jī)體修復(fù)能力下降，多發(fā)各種疾病，糖尿病就是常見(jiàn)的一種。糖尿病有1型和2型之分，以高血糖為主要癥狀。同時(shí)，老年人也是傳染病的易感人群，肺結(jié)核便是其中之一。肺結(jié)核雖已納入免費(fèi)醫(yī)療范疇，但其發(fā)病率依舊居高不下，肺結(jié)核治療過(guò)程中最大的問(wèn)題之一是耐藥性的出現(xiàn)，因此，針對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行規(guī)范用藥有利于控制疾病和阻斷傳播［1］。而有研究報(bào)告，糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)生率較常人高出4倍左右，同時(shí)病情也更為嚴(yán)重、治療難度更大［2］。故本文便以老年糖尿病合并初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者為對(duì)象，比較每日療法及間歇療法兩種方案對(duì)其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年1月來(lái)我院就診的老年糖尿病合并初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，完成規(guī)定治療且資料齊全的患者共85例，所有患者均符合糖尿病及初治涂陽(yáng)肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中繼發(fā)性肺結(jié)核80例（94.12%），結(jié)核性胸膜炎2例（2.35%），血行散播性肺結(jié)核3例（3.53%）；發(fā)病前已患糖尿病患者67例（78.82%），發(fā)病同期確診糖尿病患者18例（21.18%）；胸部CT有空洞者71例（83.53%）。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為每日療法組42名和間歇療法組43名。兩組患者性別、年齡、病程、并發(fā)癥等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60周歲；②既往未進(jìn)行過(guò)抗結(jié)核治療或治療時(shí)間＜1個(gè)月；③痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性；④胸部CT檢查提示有活動(dòng)性病變；⑤空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；⑥無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病。

1.3 治療方法 在常規(guī)血糖控制的基礎(chǔ)上，每日療法組化療方案為3HRZE/5HR，服藥方法為每日頓服；間歇療法組化療方案為2H3R3Z3E3/4H3R3，服藥方法為隔日服用。其中R（利福平）為早餐前頓服，H、Z、E為早餐后頓服，用量見(jiàn)表1。用藥過(guò)程持續(xù)監(jiān)控血糖及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 兩組給藥劑量（g）

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：療程結(jié)束后，連續(xù)2次以上（每月1次）測(cè)得痰菌陰性。

1.5 觀察指標(biāo) ①痰菌轉(zhuǎn)陰情況：治療前及開(kāi)始治療每月進(jìn)行痰菌檢測(cè)。②病灶吸收情況：療程結(jié)束1個(gè)月后，X線檢查病灶吸收情況，病灶吸收≥原病灶一半（明顯吸收）；病灶吸收＜原病灶一半（吸收）；病灶無(wú)明顯變化（不變）；病灶擴(kuò)大或散播（惡化）?？偽章?顯著吸收+吸收。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)或較正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰效果 每日療法組療程結(jié)束后總轉(zhuǎn)陰率為95.24%，間歇療法組為74.42%（χ2=7.1089，P =0.0077）。細(xì)分到具體治療月份，每日療法組同期轉(zhuǎn)陰數(shù)均高于間歇療法組，其中在第3、6個(gè)月末兩者之間達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者病灶吸收情況對(duì)比 每日療法組病灶總吸收率97.62%，間歇療法組總吸收率79.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.085，P=0.049）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)的情況相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.170，P= 0.734）。見(jiàn)表4。

表2 兩組治療各階段痰菌轉(zhuǎn)陰數(shù)比較n（%）

表3 兩組患者治療后病灶吸收情況比較n（%）

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n）

3 討 論

老年人作為包括糖尿病及肺結(jié)核在內(nèi)多種疾病的易感人群，往往因?yàn)檎J(rèn)為年事已高而忽視治療。但對(duì)老年肺結(jié)核患者的治療不僅能較大程度改善患者生存質(zhì)量，同時(shí)還為控制該病的傳播起到不可忽視的作用。糖尿病和肺結(jié)核在病情發(fā)展上互為因果，對(duì)肺結(jié)核病情的控制也有利于患者糖尿病的治療、而若肺結(jié)核治療的同時(shí)沒(méi)有很好的控制血糖，也往往達(dá)不到好的治療效果［4］。

糖尿病人高發(fā)肺結(jié)核，主要原因可能是糖尿病患者糖代謝、脂肪生成代謝等出現(xiàn)障礙，高血糖降低了組織的修復(fù)能力、蛋白質(zhì)合成減少使免疫球蛋白生成降低進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降、脂肪合成受限使甘油增多均為結(jié)核分支桿菌的侵入及生長(zhǎng)繁殖提供了優(yōu)良環(huán)境［5］。因此，治療肺結(jié)核的同時(shí)必須控制好血糖，否則很難達(dá)到最佳治療效果，同時(shí)容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

目前西醫(yī)治療理論對(duì)于初治涂陽(yáng)的糖尿病患者普遍建議采用2H3R3Z3E3/4H3R3間歇療法，即強(qiáng)化期2個(gè)月，鞏固期4個(gè)月，隔日服藥。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并有糖尿病的患者，特別是老年患者，其治療效果遠(yuǎn)不及單純初治涂陽(yáng)患者［6］。另有學(xué)者推薦使用每日療法，兩者用藥種類(lèi)相同而用量、用藥間隔不同。

從治療后兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況來(lái)看，每日療法效果略比間歇療法好，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.1195）；本研究在此基礎(chǔ)上，將每日療法患者的強(qiáng)化期由2個(gè)月持續(xù)到3個(gè)月，在治療開(kāi)始第3個(gè)月末的痰菌轉(zhuǎn)陰情況可發(fā)現(xiàn)，每日療法的轉(zhuǎn)陰率遠(yuǎn)高于間歇療法（85.71%vs 65.12%，P =0.0277）；到6個(gè)月末，這一差異依舊存在?？梢?jiàn)，對(duì)于免疫機(jī)能較差的老年糖尿病合并初治涂陽(yáng)患者，僅強(qiáng)化2個(gè)月不足以使殺菌效果最大化，建議將強(qiáng)化期延續(xù)到3個(gè)月。而到兩組療程均結(jié)束，可發(fā)現(xiàn)每日療法的痰菌轉(zhuǎn)陰率比6個(gè)月末有所增。可見(jiàn)，適當(dāng)延長(zhǎng)鞏固期對(duì)于提高轉(zhuǎn)陰率有所幫助。

同時(shí)，療程結(jié)束1個(gè)月后，復(fù)查患者胸片病灶改變情況，與治療前比較，發(fā)現(xiàn)每日療法組組病灶總吸收率97.62%，高于對(duì)照組79.07%（P＜0.05）。分析是由于老年患者肺局部循環(huán)較弱，能夠到達(dá)病灶的藥物濃度有限，而糖尿病人多飲多排的特點(diǎn)容易讓短時(shí)期服用的藥物排泄出去，每日療法能更大限度保持藥物在血液中的濃度而達(dá)到較好的殺菌抑菌效果。

現(xiàn)已報(bào)告抗結(jié)核治療不良反應(yīng)較多，主要與所用藥物及劑量、服用時(shí)間有關(guān)。其中異煙肼副反應(yīng)主要有周?chē)窠?jīng)炎、肝功能損害；利福平主要副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；吡嗪酰胺為肝損害為主；乙胺丁醇為偶發(fā)神經(jīng)炎［7］。本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.734），證明每日療法的安全性并不會(huì)比間歇用藥的低。但有報(bào)告認(rèn)為對(duì)于老年患者，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用吡嗪酰胺易導(dǎo)致肝臟損害［8］，故用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)控患者肝功能。

由本研究結(jié)果可見(jiàn)，采用每日療法，并適當(dāng)延長(zhǎng)強(qiáng)化期和鞏固期，對(duì)于提高老年糖尿病合并初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)陰率優(yōu)于間歇療法，值得臨床參考。

［1］郭婉如，譚守勇.糖尿病對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療失敗的影響分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16（10）：1623-1624.

［2］吳玉萍，邱蕾，付文君，等.聯(lián)合用藥治療糖尿病合并肺結(jié)核的療效觀察［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2013，22（12）：148，150.

［3］李翠平.糖尿病合并肺結(jié)核的臨床分析［D］.吉林大學(xué)，2014.

［4］鄭春蘭，胡旻慧，趙麗，等.胡艷肺結(jié)核合并糖尿病臨床特征和預(yù)后的多因素分析［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，34（4）：577-580.

［5］RESTREPO BI，F(xiàn)ISH ER-H OCH SP，SMITH B，etal. Mycobacterial clearance from sputum is delay ed during the first phase of treatment in patientswith diabetes［J］. Am JTrop Med Hyg，2008，79（4）：541-544.

［6］李林忠，李娜，陸兆文，等.106例肺結(jié)核合并糖尿病的療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（17）：1755-1757.

［7］吳文斌，程小星.肺結(jié)核合并糖尿病的臨床療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（1）：16-18.

［8］彭宏偉.對(duì)初患肺結(jié)核患者使用常規(guī)抗結(jié)核藥進(jìn)行治療發(fā)生不良反應(yīng)情況的研究［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，20（2）：1-2.

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.028

2016-03-21）