張 穎 孫 新 李敏清 李麗娟 陳偉琦

·醫(yī)院管理·

某專(zhuān)科醫(yī)院2011—2014年醫(yī)療糾紛調(diào)查分析

張 穎 孫 新 李敏清 李麗娟 陳偉琦

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)務(wù)部（廣州510623）

目的 通過(guò)對(duì)2011—2014年發(fā)生在本院的醫(yī)療糾紛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院持續(xù)PDCA改善服務(wù)質(zhì)量，制定管理措施，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供理論依據(jù)。方法 對(duì)醫(yī)務(wù)部醫(yī)患關(guān)系辦公室的糾紛登記數(shù)據(jù)匯總分析。結(jié)果 醫(yī)療糾紛的發(fā)生呈逐年下降趨勢(shì)，但在接診患者超過(guò)一定數(shù)量時(shí)出現(xiàn)反彈；外科部、內(nèi)科部、產(chǎn)科部為糾紛多發(fā)部門(mén)；急診科、新生兒科為糾紛高發(fā)科室；超過(guò)60%的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不足有關(guān)。結(jié)論 通過(guò)PDCA醫(yī)療質(zhì)量管理，可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)院在接診量過(guò)大時(shí)應(yīng)采取應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)療糾紛的多發(fā)部門(mén)、科室有規(guī)律性，應(yīng)對(duì)糾紛重點(diǎn)部門(mén)加強(qiáng)管控；加強(qiáng)醫(yī)患有效溝通是減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要措施。

醫(yī)療糾紛 PDCA管理法 醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療糾紛的管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，PDCA管理法是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序（PDCA為計(jì)劃plan、執(zhí)行do、檢查check及處理action的英文縮寫(xiě)）。通過(guò)對(duì)本院的醫(yī)療糾紛進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)和分析，可以掌握糾紛發(fā)生的數(shù)量、糾紛數(shù)量與患者就診量的關(guān)系、糾紛多發(fā)部門(mén)、科室及糾紛發(fā)生原因等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院制定規(guī)章制度，持續(xù)PDCA改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)及流程、針對(duì)性進(jìn)行人員培訓(xùn)等提供理論依據(jù)，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，建立醫(yī)院品牌，具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院醫(yī)務(wù)部醫(yī)患關(guān)系辦公室的投訴登記表為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源。登記表登記內(nèi)容包括：患者投訴時(shí)間、內(nèi)容、處理過(guò)程及結(jié)果、醫(yī)院賠款數(shù)額、糾紛解決途徑（雙方協(xié)商、第三方調(diào)解、司法）、是否進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定、是否有效投訴及有效投訴的分類(lèi)、糾紛原因分析等內(nèi)容。2011年—2014年我院醫(yī)患糾紛總數(shù)為496例，其中471例直接與醫(yī)療有關(guān)，有效投訴為387例。

1.2 方法 2015年醫(yī)務(wù)部與醫(yī)院各科部的質(zhì)控員一起，對(duì)醫(yī)患關(guān)系辦公室2011—2014年的原始投訴登記表進(jìn)行補(bǔ)充完善。根據(jù)中心的《就診者及家屬投訴處理規(guī)程》重新判定是否為有效投訴，并對(duì)387例與醫(yī)療有關(guān)的有效投訴進(jìn)行分類(lèi)：違反醫(yī)院規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)，發(fā)生差錯(cuò)、事故，引起較大醫(yī)療糾紛或?qū)︶t(yī)院造成較大負(fù)面影響，醫(yī)院賠償金額大于5萬(wàn)元的為一類(lèi)；醫(yī)院賠款額在1～5萬(wàn)元之間的為二類(lèi)；賠款額在1萬(wàn)元以?xún)?nèi)的為三類(lèi)；由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)流程或操作流程缺陷，或由于工作人員在服務(wù)過(guò)程中存在欠缺與不足，造成病人不滿引起的投訴為四類(lèi)。醫(yī)療糾紛的原因初步分為：違反核心制度、違反診療流程、有效溝通、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平等五類(lèi)。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)量與患者就診量的關(guān)系 2011—2014年患者就診人數(shù)和醫(yī)療糾紛數(shù)見(jiàn)表1。

表1 2011—2014年患者就診人數(shù)和醫(yī)療糾紛情況

2.2 醫(yī)療糾紛的多發(fā)科部 2011—2014年醫(yī)療糾紛按科部統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表2。

2.3 醫(yī)療糾紛的多發(fā)科室 2011—2014年醫(yī)療糾紛按科室統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表3。

表2 2011—2014年醫(yī)療糾紛科部分布情況 例

表3 2011—2014年醫(yī)療糾紛科室分布情況 例

2.4 醫(yī)療糾紛原因分析 2011—2014年醫(yī)療糾紛原因分類(lèi)見(jiàn)表4。

3 討 論

3.1 運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理辦法，可以有效地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，但在醫(yī)務(wù)人員數(shù)量一定的情況下，應(yīng)對(duì)醫(yī)院最大適宜接診數(shù)量有判定，超過(guò)這個(gè)數(shù)值應(yīng)做好應(yīng)急預(yù)案。我院從2011年開(kāi)始，將PDCA法應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量及糾紛管理［1］，醫(yī)務(wù)部對(duì)典型案例做根源分析，在醫(yī)院辦公會(huì)議上公布，對(duì)全院職工起到教育及警示作用。對(duì)于每一例醫(yī)院做出賠償?shù)陌咐暗湫图m紛均要求當(dāng)事科室做PDCA。2015年醫(yī)務(wù)部追蹤結(jié)果顯示大多數(shù)科室通過(guò)一到兩次PDCA循環(huán)，根據(jù)糾紛產(chǎn)生的原因針對(duì)性采取改進(jìn)措施，避免了同樣的過(guò)錯(cuò)再次發(fā)生，取得了明顯的質(zhì)量管理效果。

表4 2011—2014年醫(yī)療糾紛原因分類(lèi)

從表1可以看出：2011年—2014年，醫(yī)院的總就診人數(shù)以每年近30萬(wàn)人次的數(shù)量逐年增多。醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)量2011年至2013年是逐年減少的，但在2014年醫(yī)院總就診人數(shù)增加到近400萬(wàn)人次時(shí)，醫(yī)療糾紛總數(shù)比2013年增加了49例。對(duì)比糾紛發(fā)生率，2012年與2011年比無(wú)差異；2013年與2012年比糾紛減少；2014年與2013年比糾紛明顯增多。以上的數(shù)據(jù)分析說(shuō)明：通過(guò)PDCA質(zhì)量管理辦法確實(shí)可以有效地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，在就診人數(shù)不斷增加的情況下，在一定范圍內(nèi)可以通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低糾紛發(fā)生率。但在醫(yī)務(wù)人員數(shù)量沒(méi)有明顯改變但就診人數(shù)大幅增加超出醫(yī)院適宜接診服務(wù)能力時(shí)，醫(yī)療糾紛數(shù)量大幅度增長(zhǎng)。提醒醫(yī)院不能單純追求患者就診人數(shù)的增長(zhǎng)，要有糾紛多發(fā)的防范意識(shí)，在患者就診量超出正常服務(wù)能力時(shí)候，做好應(yīng)急預(yù)案并采取積極措施，比如可以通過(guò)不同院區(qū)間人流的疏導(dǎo)，減輕單個(gè)院區(qū)的接診壓力，為患者提供更好的醫(yī)療安全保障和滿意的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 對(duì)糾紛多發(fā)的重點(diǎn)科室加強(qiáng)管理，積極防控，減少糾紛的發(fā)生。從表2可以看出，發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的前三個(gè)科部依次為：內(nèi)科部（占33.07%）、外科部（占27.39%）、產(chǎn)科部（占18.60%）。按有效投訴計(jì)算這三個(gè)科部的糾紛數(shù)占總數(shù)的79.06%。再次證明內(nèi)科部、外科部及產(chǎn)科部為糾紛的多發(fā)重點(diǎn)部門(mén)［2］。從表3可以看出，內(nèi)科部?jī)嚎萍痹\和新生兒科為糾紛的高發(fā)科室，分別占內(nèi)科部糾紛的29.69%和29.69%，這兩個(gè)科室的糾紛總數(shù)占到整個(gè)內(nèi)科部糾紛總數(shù)的59.37%。同時(shí)兒科急診和新生兒科的重大醫(yī)療糾紛也是最多的，重大的一類(lèi)糾紛各有7例，合計(jì)占醫(yī)院一類(lèi)糾紛總數(shù)的22.95%。外科部的麻醉科、心臟中心、骨科為糾紛的多發(fā)科室。麻醉科多為麻醉并發(fā)癥引發(fā)的醫(yī)療糾紛。心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，心臟中心有4例一類(lèi)糾紛，占其糾紛總數(shù)的40%。骨外科3例一類(lèi)糾紛，占其糾紛總數(shù)的30%。產(chǎn)科部無(wú)論產(chǎn)科門(mén)診、產(chǎn)房還是病區(qū)，都是糾紛多發(fā)科室，其中產(chǎn)房有3例一類(lèi)糾紛，占其糾紛總數(shù)的30%，說(shuō)明產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中為糾紛的高發(fā)時(shí)段，需要引起高度注意。我院統(tǒng)計(jì)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致但與成人綜合醫(yī)院又有差別［3-4］。值得注意的是醫(yī)技部門(mén)的介入科和產(chǎn)前診斷中心的糾紛發(fā)生情況：介入科7例糾紛，重大的一類(lèi)糾紛5例，占71.43%，產(chǎn)前診斷中心5例醫(yī)療糾紛，一類(lèi)2例，二類(lèi)2例，一類(lèi)糾紛和二類(lèi)糾紛合計(jì)占到其糾紛總數(shù)的90%，說(shuō)明介入科和產(chǎn)前診斷中心一旦出現(xiàn)糾紛，后果都是比較嚴(yán)重的，應(yīng)該引起醫(yī)院及相關(guān)科室的高度警惕和重視。提醒我們醫(yī)技及輔助科室同樣可能是糾紛多發(fā)的重點(diǎn)部門(mén)。對(duì)于糾紛多發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)科室，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)性加強(qiáng)管理，加強(qiáng)PDCA持續(xù)改進(jìn)，細(xì)化服務(wù)流程并在工作中不斷完善，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)糾紛科室醫(yī)務(wù)人員的糾紛防范培訓(xùn)，增強(qiáng)糾紛意識(shí)、提高醫(yī)療糾紛處理能力。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)患有效溝通，加強(qiáng)溝通管理和培訓(xùn)，是減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要措施和手段。從表4可以看出，醫(yī)療糾紛大多數(shù)為多因素導(dǎo)致。我院有超過(guò)一半的醫(yī)療糾紛涉及有效溝通不足（占61.76%）。有效溝通的內(nèi)容包括：病情及病情變化的告知；知情同意書(shū)的簽署（診療方案的利弊、有無(wú)替代療法、可能的并發(fā)癥及后果、治療費(fèi)用、診療效果等）。33.07%的醫(yī)療糾紛涉及違反醫(yī)院的14條核心制度。違反核心制度占前五位的為：三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、危重患者搶救制度。31.01%的醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)生的技術(shù)水平，包括醫(yī)師培訓(xùn)不到位、醫(yī)生自身對(duì)疾病嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不夠、操作水平低等。有22.22%的醫(yī)療糾紛涉及違反診療常規(guī)（包括合理用藥、檢查及服務(wù)流程）。另有12.92%的醫(yī)療糾紛涉及服務(wù)態(tài)度。我院的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)再次證明良好的醫(yī)患溝通的重要性［5］。醫(yī)院不僅要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，更要從制度流程上入手，明確診療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)具體的有效溝通內(nèi)容、溝通方式及有效溝通評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如制定完善各種交接表單，使有效溝通落到實(shí)處并有據(jù)可查，從而減少因溝通不足導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

下一步，我院將持續(xù)PDCA質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)糾紛發(fā)生的原因做更深入的分析，做好醫(yī)療糾紛的防范，更好地為患者服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.031

2016-03-14）

李敏清，E-mail：13610206812@139.com