何耀娟 石 瑩 易丹妮 方曉慶

43歲以上女性放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)266例回顧

何耀娟 石 瑩 易丹妮 方曉慶

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科門診（廣州510623）

目的 觀察43歲以上女性放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）的療效及放置后的轉(zhuǎn)歸，初探LNG-IUS在圍絕經(jīng)期使用的診療規(guī)范。方法 對在我院接受LNG-IUS放置術(shù)、年齡43歲以上的女性298例進行追蹤回訪，成功回訪266例，對收集的有關(guān)LNG-IUS的效果及轉(zhuǎn)歸方面的數(shù)據(jù)進行總結(jié)。結(jié)果 在266例隨訪對象中，＞91%為治療性放環(huán)，占絕大多數(shù)，不足9%單純用于避孕。不管放環(huán)的指征是哪一類，有93.75%～100%的女性在放置后出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)，僅6.25%子宮腺肌癥、5.88%子宮內(nèi)膜異?；颊邿o月經(jīng)量改變甚至經(jīng)量增多。結(jié)論 LNG-IUS治療圍絕經(jīng)期功能性子宮出血的效果顯著，治療失敗率及因各種原因取環(huán)的比例在子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜異?；颊咧休^高。而LNG-IUS脫落率在內(nèi)分泌因素及子宮腺肌癥中較高。提示這幾類患者放置LNG-IUS前需充分知情告知。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 圍絕經(jīng)期 療效 轉(zhuǎn)歸

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，商品名：曼月樂）是一個可置入子宮腔內(nèi)的T性彈性支架，支架的主干部位為激素儲藥庫，含有52 mg左炔諾孕酮，被置入子宮后，能穩(wěn)定、持久地每天向?qū)m腔內(nèi)釋放20μg左炔諾孕酮，可持續(xù)有效釋放5年［1］。臨床主要用于避孕，同時也應(yīng)用于治療痛經(jīng)及各種原因引起的異常子宮出血等。隨著其優(yōu)越的避孕效果及在婦科疾病中的治療效果被越來越多地得到認可，LNG-IUS在育齡女性人群中的應(yīng)用也越來越普及，已有大量的文獻資料顯示LNG-IUS在育齡人群中的應(yīng)用效果［2］，而在絕經(jīng)過渡期女性中的總體應(yīng)用情況、效果及轉(zhuǎn)歸的總結(jié)則鮮有報道。本文對2010年1月1日—2015年7月1日期間在我院接受LNG-IUS放置術(shù)、年齡43歲以上的女性進行追蹤回訪，進一步總結(jié)該年齡段女性使用LNG-IUS的總體效果，為形成LNG-IUS在圍絕經(jīng)期人群中使用的診療規(guī)范奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧及隨訪2010年1月1日—2015年7月1日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科門診手術(shù)室放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）的年齡≥43歲的女性298例，成功隨訪266例，失訪32例。主要收集放置LNGIUS的指征，放置后各項指標的情況以及LNG-IUS的轉(zhuǎn)歸，進一步分析該年齡段女性放置LNG-IUS的適應(yīng)癥、效果以及結(jié)局。回訪時間為放置后6個月至4年。

1.2 研究方法

1.2.1 放置前準備 所有患者均在術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，排除急性炎癥及重度貧血，體溫正常，近期內(nèi)無診刮者放置前均進行子宮內(nèi)膜診刮術(shù)排除惡性病變及/或不典型病變；

1.2.2 放置方法 月經(jīng)來潮第3～7天，由專人在門診手術(shù)室放置，操作方法遵循婦產(chǎn)科放置宮內(nèi)節(jié)育器的標準操作流程。部分常規(guī)施行診刮術(shù)的，術(shù)后3～5天取得病理報告排除惡性病變即行LNG-IUS放置術(shù)；

1.2.3 收集資料 包括受術(shù)者的年齡、放置時間、放置指征等一般資料；放置后5年內(nèi)月經(jīng)量改變情況、伴隨癥狀的改變情況、LNG-IUS的結(jié)局等資料。

2 結(jié) 果

2.1 一般數(shù)據(jù) 266例隨訪對象中，6例為二次放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，其余均為首次放置，放置時年齡平均值各組無顯著差異。

2.2 主要觀察數(shù)據(jù)

2.2.1 放置的指征 放置LNG-IUSD的指征分為以下5組：內(nèi)分泌因素引起的異常子宮出血100例、子宮腺肌癥64例、子宮內(nèi)膜因素（含子宮內(nèi)膜息肉）68例、避孕及其它24例、絕經(jīng)激素治療（MHT）內(nèi)膜保護10例，放環(huán)指征及年齡分布情況見表1。

表1 放置LNG-IUS的指征及年齡分布

2.2.2 LNG-IUS對痛經(jīng)的治療效果 LNG-IUS對痛經(jīng)的治療主要用于子宮腺肌癥患者，本研究觀察的32例子宮腺肌癥放置LNG-IUS的患者，治療前及治療后半年月經(jīng)期的疼痛評分情況見表2?？梢姺胖煤蟀肽杲^大多數(shù)的中度及重度痛經(jīng)的患者疼痛減輕甚至消失。

表2 LNG-IUS對子宮腺肌癥患者痛經(jīng)的治療效果例（%）

2.2.3 LNG-IUS對圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)量的影響 圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)過多的常見原因為內(nèi)分泌紊亂、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異常等，在排除生殖道惡性病變/不典型病變后，都可以嘗試LNG-IUS控制月經(jīng)量。LNG-IUS對圍絕經(jīng)期月經(jīng)過多的治療效果見表3。

2.2.4 LNG-IUS放置的結(jié)局 圍絕經(jīng)期女性各種原因放置LNG-IUS的結(jié)局不盡相同，見表4。

3 討 論

3.1 有關(guān)LNG-IUS 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在2000年進入中國市場，僅15年的時間，目前為止，我國LNG-IUS說明書上放置的適應(yīng)癥為：避孕、特發(fā)性月經(jīng)過多（即非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)過多）［1］。但近15年間，臨床上的應(yīng)用范圍有增多的趨勢，但在圍絕經(jīng)期的應(yīng)用情況總結(jié)數(shù)據(jù)有限。

3.2 LNG-IUS在圍絕經(jīng)期異常子宮出血的應(yīng)用 本文選擇年齡為43歲以上女性作為觀察對象，基于Soules把女性生育功能分為6期，其中Ⅲ期為43～45歲，Ⅳ期為45～49歲，Ⅲ～Ⅳ期通常稱為圍絕經(jīng)期，女性在此階段生育能力明顯低下，月經(jīng)不規(guī)則，卵泡刺激素上升，少有排卵或不排卵［3］，因此放置LNG-IUS滿足避孕需求的可能性及必要性較低。從我院收集的數(shù)據(jù)顯示，在133例43歲以上放置LNG-IUS的指征分布中，絕大多數(shù)為治療性放環(huán)（＞91%），僅不足9%用于避孕；而在生育年齡的女性放置LNG-IUS人群中，超過50%單純用于避孕。應(yīng)用指征中比例最高的為內(nèi)分泌因素引起的異常子宮出血，占37.59%。LNG在宮內(nèi)的釋放抑制了子宮內(nèi)膜的生長，使內(nèi)膜腺體萎縮，基質(zhì)出現(xiàn)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并使內(nèi)膜對雌激素不起反應(yīng)。血管變化包括動脈管壁增厚、螺旋小動脈被抑制及毛細血管血栓形成，放置LNG-IUS的3個月內(nèi)，子宮內(nèi)膜的變化呈均勻一致［4］。40歲以上進入圍絕經(jīng)期的女性，部分患者出現(xiàn)因雌孕激素紊亂造成的異常子宮出血，針對這個病因，利用LNG-IUS上述作用機理，可在不影響女性體內(nèi)雌孕激素水平的情況下治療異常子宮出血，是目前臨床治療圍絕經(jīng)期異常子宮出血的重要選擇。

表3 放置LNG-IUS后月經(jīng)量的改變

表4 LNG-IUS放置的結(jié)局

3.3 LNG-IUS的治療效果 子宮腺肌癥痛經(jīng)的緩解：既往藥物治療子宮腺肌癥痛經(jīng)無效時，根治的手段為子宮切除術(shù)，對于40歲以上的患者，由于接近絕經(jīng)年齡，故切除子宮的可能性更大。但絕經(jīng)后子宮腺肌癥可能將自行緩解的情況，使更多人希望采取保守治療的方法，控制癥狀直至自然絕經(jīng)。從本研究觀察，使用LNG-IUS可使痛經(jīng)的程度明顯降低，治療后半年嚴重痛經(jīng)的患者緩解率達到100%，其顯著療效可使面臨子宮切除的腺肌癥患者多了一項可逆的保守治療選擇。

在癥狀的改變方面，通過對放置LNG-IUS后月經(jīng)量/持續(xù)時間的改變來看，不管放環(huán)的指征是哪一類，有93.75%～100%的圍絕經(jīng)期女性在放置后出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)，總體效果極為顯著。其中子宮腺肌癥患者經(jīng)量減少的比例為93.75%，略低于其它各組，與其它文獻報道的治療有效率相近。顧勁松等研究提示，LNG-IUS治療圍絕經(jīng)期功能性子宮出血的效果顯著，可顯著改善患者術(shù)后的月經(jīng)量、血紅蛋白水平、子宮內(nèi)膜厚度，具有確切的治療效果［5］。此外，也有部分患者放置后效果不佳，在子宮腺肌癥組32例中，有2例出現(xiàn)月經(jīng)量無改善甚至增多的情況，占6.25%，在子宮內(nèi)膜因素組32例中，有2例月經(jīng)量無改善或增多，占5.88%。提示在這兩類放環(huán)適應(yīng)癥患者中使用LNG-IUS治療失敗的可能性相對稍高，放置前需充分告知治療無效的可能性及相關(guān)并發(fā)癥。3.4 LNG-IUS的轉(zhuǎn)歸 常見的放置后反應(yīng)為點滴出血，在放置初期3～6個月較為常見，但出血的總量極少，絕大多數(shù)患者均可堅持使用。盡管在治療圍絕經(jīng)期月經(jīng)過多及痛經(jīng)方面，LNG-IUS的治療效果極為顯著，使大量患者受益，但仍有部分患者最終發(fā)生LNG-IUS的脫落或取除。在子宮腺肌癥組32例中，有2例因月經(jīng)量無改善及下腹疼痛取除LNG-IUS，占6.25%，在子宮內(nèi)膜因素組34例中，2例因月經(jīng)量無改善或增多取除LNG-IUS，占5.88%。除了人工取除LNG-IUS外，有部分放置者最終發(fā)生宮內(nèi)環(huán)自行脫落。在我們隨訪的133例放置者中，內(nèi)分泌因素致異常子宮出血組50例有4例（8%）發(fā)生LNG-IUS脫落，子宮腺肌癥32例中8例（25%）發(fā)生脫落，全部均在放置后2年內(nèi)發(fā)生，其中5例在放置半年內(nèi)發(fā)生，其余各組脫落率極低，本中心觀察的脫落率與部分文獻報道的數(shù)據(jù)相距較大，不排除與年齡因素有關(guān)。環(huán)脫落考慮主要與子宮體積較大及子宮質(zhì)地有關(guān)，最終對LNG-IUS容納性較差，排斥率高。故對這兩種放置指征的患者在放置前必須充分知情告知［6］。

以往有文章報道LNG-IUS在圍絕經(jīng)期女性異常子宮出血、子宮腺肌癥等方面應(yīng)用的效果及體會，提示LNG-IUS可用于治療圍絕經(jīng)期的這些常見婦科疾病［7］，但較少文獻對放置后的治療效率及轉(zhuǎn)歸進行報道。而這幾類疾病嚴重影響圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量及健康，本文總結(jié)我院133例女性在43歲后放置LNG-IUS的治療效果及轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)生治療圍絕經(jīng)期女性以上各種疾病提供參考。

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10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.026

2016-02-29）