林毅輝，雷閩湘， 蔣建家， 黃文森

(1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科，長沙　410000； 2福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌科； *通訊作者，E-mail:LMX618@medmail.com.cn)

?

肥胖2型糖尿病患者腹腔內(nèi)脂肪面積與胰島素抵抗的相關(guān)性

林毅輝1,2，雷閩湘1*， 蔣建家2， 黃文森2

(1中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科，長沙410000；2福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌科；*通訊作者，E-mail:LMX618@medmail.com.cn)

目的觀察肥胖2型糖尿病患者腹腔內(nèi)脂肪面積與胰島素抵抗的相關(guān)性。方法170例新診斷的肥胖2型糖尿病患者采用螺旋CT于空腹?fàn)顟B(tài)下行腹部掃描，掃描相當(dāng)于腰椎4-5水平,選定脂肪組織CT值范圍為(-250)-(-50)Hu，測(cè)定該橫斷面腹腔內(nèi)上述CT值范圍的像素面積和為腹腔內(nèi)脂肪面積(VA),按腹腔內(nèi)脂肪面積分為皮下脂肪型肥胖組(DM1：腹腔內(nèi)脂肪面積<100 cm2，n=68，男性/女性=29/39),內(nèi)臟脂肪型肥胖組(DM2：腹腔內(nèi)脂肪面積≥100 cm2,n=102，男性/女性=41/61)，收集患者體重、身高、腰圍、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、腹腔內(nèi)脂肪面積、皮下脂肪面積等指標(biāo)，計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)、體重指數(shù)，比較兩組間差異，并將腔內(nèi)脂肪面積與HOMA-IR進(jìn)行雙變量分析及偏相關(guān)分析。結(jié)果DM2組的體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均高于DM1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，雙變量及偏相關(guān)分析顯示腹腔內(nèi)脂肪面積與HOMA-IR顯著相關(guān)，且呈正相關(guān)(P<0．05)，而與皮下脂肪面積無關(guān)。結(jié)論肥胖2型糖尿病胰島素抵抗與腹腔內(nèi)脂肪面積呈正相關(guān)，而與皮下脂肪面積無顯著相關(guān)性。

腹腔內(nèi)脂肪面積；肥胖；2型糖尿??；胰島素抵抗

在2007-2008年全國調(diào)查的數(shù)據(jù)中，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重人群占25.1%,肥胖人群占5%.肥胖，特別是腹型肥胖，與增加的胰島素抵抗有關(guān)，并且也是2型糖尿病發(fā)生和進(jìn)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[1]。中國2型糖尿病防治指南(2013版)中提出以腰圍(男性≥90 cm，女性≥85 cm)取代體質(zhì)量指數(shù)(BMI)作為代謝綜合征中肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，這一改變強(qiáng)調(diào)了腹型肥胖與胰島素抵抗的相關(guān)性，但是單純以腰圍來診斷腹型肥胖最大的問題是無法區(qū)分腰圍的增加到底是內(nèi)臟脂肪還是皮下脂肪的堆積，而目前研究已證實(shí)內(nèi)臟脂肪、皮下脂肪兩者在成脂能力、分泌功能、受體分布和細(xì)胞內(nèi)酶的活性等方面有顯著差異[3]。內(nèi)臟脂肪堆積以腹腔內(nèi)脂肪面積(visceral fat area ，VA)表示，國內(nèi)外對(duì)其相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少。本研究旨在探討肥胖2型糖尿病患者腹腔內(nèi)脂肪面積(VA)與胰島素抵抗的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014-01～2015-08在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院內(nèi)分泌科新診斷的肥胖2型糖尿病患者共170例，其中男性90例，女性80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及2型糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)；②體質(zhì)量指數(shù)BMI≥25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊類型糖尿??；②2型糖尿病合并糖尿病急性并發(fā)癥、感染、應(yīng)激等情況；③妊娠、哺乳期或長期服用避孕藥婦女；④其他原因引起的肥胖(如多囊卵巢綜合征、皮質(zhì)醇增多癥等)；⑤肝腎功能不全(谷丙轉(zhuǎn)氨酶>40 U/L,肌酐>130 μmol/L)。將入選患者按VA<100 cm2，VA≥100 cm2[4]分為皮下脂肪型肥胖組(DM1組，n=68，男性29例，女性39例)和內(nèi)臟脂肪型肥胖組(DM2組，n=102，男性41例，女性61例)。研究方案遵循赫爾辛基宣言和藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)，試驗(yàn)開始前征得受試者同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1體格檢查以標(biāo)準(zhǔn)方法由內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)師專人測(cè)量身高(H)、體重(W)、腰圍(WC)、血壓(常規(guī)袖套式血壓計(jì)測(cè)量)，體重指數(shù)(BMI)的計(jì)算為體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.2腹部脂肪含量和分布采用螺旋CT于空腹?fàn)顟B(tài)下行腹部掃描，患者仰臥并于掃描過程中屏氣，掃描相當(dāng)于腰椎4-5水平。選定脂肪組織CT值范圍為(-250)-(-50)Hu，測(cè)定腹部橫斷面內(nèi)在上述CT值范圍的像素面積和為腹部總脂肪面積，測(cè)定該橫斷面腹腔內(nèi)上述CT值范圍的像素面積和為腹腔內(nèi)脂肪面積(VA)，腹部皮下脂肪面積(SA)等于腹部總脂肪面積減去腹腔內(nèi)脂肪面積(VA)。

1.2.3生化指標(biāo)測(cè)定所有患者于入院第2天空腹取靜脈血，使用日立7070全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，使用日本TOSOH公司的HLC-723G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)。葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(FPG)，免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素(FINS)，穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1DM1組與DM2組的臨床資料比較

兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DM2組的BMI、WC、SBP、DBP、HbA1c、HOMA-IR、TC、LDL-C均高于DM1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2相關(guān)分析

HOMA-IR分別與BMI、腰圍、SBP、DBP、HbA1c、VA、SA、TC、LDL-C進(jìn)行雙變量分析，HOMA-IR與BMI(r=0.175)、腰圍(r=0.299)、HbA1c(r=0.202)、LDL-C(r=0.213)、VA(r=0.463)正相關(guān)(P<0.05)，而與SBP、DBP、SA、TC無顯著相關(guān)性(P>0.05)。進(jìn)一步行偏相關(guān)分析顯示，校正BMI、HbA1c、腰圍、LDL-C后，HOMA-IR水平仍與VA呈正相關(guān)(r=0.411，P<0.05)。

表1DM1組與DM2組的臨床資料比較

Table 1Comparison of clinical parameters between DM1 group and DM2 group cases(%)

組別n男/女年齡(歲)BMI(kg/m2)腰圍(cm)SBP(mmHg)DBP(mmHg)DM1組6829/3945.99±8.9529.31±3.1496.89±7.59124.72±19.6775.22±14.05DM2組10241/6146.86±9.1730.81±3.55104.06±8.17138.27±20.7683.02±11.48 t/χ20.1000.6172.364.4504.2583.964 P0.7500.5380.0190.0000.0000.000

組別nHbA1c(%)HOMA-IRTG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)DM1組688.01±2.233.23±2.212.73±5.924.80±1.123.16±0.921.35±0.87DM2組1029.53±2.135.50±2.553.81±4.965.47±1.323.67±1.121.30±0.98 t4.3473.8160.9583.4422.7290.362 P0.0000.0000.3390.0010.0070.733

3　討論

肥胖是2型糖尿病的最主要危險(xiǎn)因素，BMI與2型糖尿病有明確的正相關(guān)性[5]。肥胖與2型糖尿病的危險(xiǎn)性不僅表現(xiàn)為脂肪總數(shù)的增加，更與體內(nèi)脂肪的分布相關(guān)，腹部脂肪堆積引起的內(nèi)臟脂肪型肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗增加，是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素。內(nèi)臟脂肪型肥胖的評(píng)估方法包括腰圍、腰臀比、腹部矢狀徑、超聲、CT、MRI等，而CT是確立內(nèi)臟脂肪型肥胖診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可較好地區(qū)分內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪，本研究采用螺旋CT測(cè)量腹腔內(nèi)脂肪面積(VA)和腹部皮下脂肪面積(SA)，并以CT檢查確定的VA≥100 cm2作為判斷內(nèi)臟脂肪型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上常用腰圍作為內(nèi)臟型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但腰圍作為判斷標(biāo)準(zhǔn)有一定的局限性。Schneider等[6]學(xué)者研究顯示，身高對(duì)腰圍評(píng)價(jià)內(nèi)臟脂肪型肥胖的效果存在一定影響，特別是當(dāng)身高差別較大時(shí)，其評(píng)價(jià)效能有可能降低。而國內(nèi)學(xué)者研究顯示[7]，在腰圍相似人群中，VA≥100 cm2人群胰島素抵抗顯著高于VA<100 cm2人群。本研究顯示HOMA-IR與BMI(r=0.175)、腰圍(r=0.299)、VA(r=0.463)均呈正相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步行偏相關(guān)分析顯示，校正BMI、HbA1c、腰圍、LDL-C后，VA仍與HOMA-IR水平呈正相關(guān)(r=0.411，P<0.05)，提示VA為肥胖2型糖尿病患者胰島素抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Sandeep等[8]研究顯示內(nèi)臟脂肪更易導(dǎo)致胰島素抵抗，Sironi等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)涉及113名受試者的研究顯示內(nèi)臟脂肪含量與冠心病風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)，而與胰島素敏感性負(fù)相關(guān)。腹部皮下脂肪與胰島素抵抗的相關(guān)性則爭議較大。Fain等[10]研究顯示腹部皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪均與胰島素抵抗相關(guān)，但內(nèi)臟脂肪與HOMA-IR關(guān)系更為密切，Kim等[11]研究則認(rèn)為腹部皮下脂肪面積和胰島素抵抗呈反比。本研究結(jié)果顯示：HOMA-IR與VA密切相關(guān)，且呈正相關(guān)(r=0.463，P<0.05)，與SA無明顯相關(guān)性(P>0.05)。內(nèi)臟脂肪堆積引起胰島素抵抗的機(jī)制目前考慮主要有以下幾個(gè)方面：①脂肪組織不僅是儲(chǔ)能器官，而且是一個(gè)功能活躍的內(nèi)分泌器官，可以分泌多種細(xì)胞因子，如瘦素、IL-6、TNF-α、抵抗素、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-l)、脂聯(lián)素等，這些因子與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。內(nèi)臟型肥胖人群內(nèi)臟脂肪細(xì)胞增大會(huì)導(dǎo)致其分泌過多的瘦素、IL-6、TNF-α、抵抗素、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-l)，脂聯(lián)素的分泌量卻是減少的，這些細(xì)胞因子分泌水平，尤其是脂聯(lián)素水平的變化會(huì)使肥胖和2型糖尿病人群發(fā)生胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。周逸丹等[13]的研究亦證實(shí)，脂聯(lián)素的濃度與人體胰島素抵抗呈負(fù)相關(guān)。相對(duì)于內(nèi)臟脂肪，皮下脂肪可以分泌更多的脂聯(lián)素，這可能是腹腔內(nèi)脂肪面積和皮下脂肪面積與胰島素抵抗相關(guān)性差異的重要原因。②內(nèi)臟脂肪組織分泌大量的游離脂肪酸(FFA)損害胰島β細(xì)胞功能。內(nèi)臟脂肪具有較多轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸的通道，使得它的代謝活性高于皮下脂肪，因此可以釋放更多游離脂肪酸。王冰等[14]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，高游離脂肪酸可引起大鼠β細(xì)胞自身胰島素抵抗。人體的相關(guān)研究亦顯示：當(dāng)胰島細(xì)胞暴露于游離脂肪酸，在短期內(nèi)胰島素分泌增加[15]，但長期會(huì)損害β細(xì)胞的敏感性和分泌功能[16]。過多的游離脂肪酸從腹內(nèi)脂肪組織外溢，流向非脂肪細(xì)胞，如胰島細(xì)胞、肝細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，并在該處發(fā)生脂質(zhì)的異位沉積，導(dǎo)致或加重相關(guān)靶器官的胰島素抵抗[17]。

腹腔內(nèi)脂肪面積不僅與胰島素抵抗密切相關(guān)，而且可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。Sironi等[9]的研究證實(shí)，內(nèi)臟脂肪含量和以Framingham分?jǐn)?shù)衡量的冠心病風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。與BMI相比，腹腔內(nèi)脂肪面積可更顯著預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)，腹腔內(nèi)脂肪面積與冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素協(xié)同能更好地預(yù)測(cè)冠脈非鈣化型斑塊的進(jìn)展。

綜上所述，在肥胖2型糖尿病患者中，脂肪分布主要是腹腔內(nèi)脂肪面積，而非肥胖本身，引起或加重胰島素抵抗，推動(dòng)了2型糖尿病的進(jìn)程，同時(shí)腹腔內(nèi)脂肪面積還可以評(píng)估2型糖尿病主要慢性并發(fā)癥冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在肥胖2型糖尿病患者中，腹腔內(nèi)脂肪面積可作為胰島素抵抗和冠心病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

[1]鄒大進(jìn).利拉魯肽：控制體重和減少內(nèi)臟脂肪有助于2型糖尿病綜合管理[J]．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013,29(7)：增錄7b1-7b4.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2013版2型中國糖尿病防治指南[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014,30(10)：893-942.

[3]蔣建家，曾又曉，林振忠，等.肥胖者內(nèi)臟脂肪蓄積與脂代謝的關(guān)系[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012,21(5)：489-491.

[4]Examination Committee of Criteria for Obesity Disease in Japan，Japan Society for the study of Obesity．New criteria for obesity disease in Japan[J]．Circ J，2002，66(11)：987-992．

[5]GraciaArnaiz M．Obesity as disease and as social problem[J]．Gac Med Mex，2010，146(6)：389-396．

[6]Schneider HJ，Klotche J，Silber S，etal．Measuring abdominal obesity：effects of height on distribution of cardiometabolic risk factors risk using waist circumference and waist-to-height ratio[J].Diabetes Care，201l，34(1)：e7．

[7]何洪波，趙志剛，蒲云飛，等.腹型肥胖的類型與代謝綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[J] .中華醫(yī)學(xué)雜志，2008,88(18)：1251-1254.

[8]Sandeep S，Gokulakrishnan K，Velmumgan K,etal．Visceral & subcutaneous abdominal fat in relation to insulin resistance & metabolic syndrome in nondiabetic south Indians[J]． Indian J Med Res，20lO，13l：629-635.

[9]Sironi AM，Petz R，De-Marchi D，etal．Impact of increased visceral and cardiac fat on cardiometabolic risk and disease[J]．Diabet Med，2012，29(5)：622-627．

[10]Fain JN，Buehrer B，Bahouth SW，etal．Comparison of messenger RNA distribution for 60 proteins in fat cells vs．the nonfat cells of human omental adipose tissue[J]．Metabolism，2008，57(7)：1005-1015.

[11]Kim S，Cho B，Lee H，etal．Distribution of abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue and metabolic syndrome in a Korean population[J]．Diabetes Care，2011，34(2):504-506.

[12]Guilherme A，Virbasius JV，Puri V，etal．Adipocyte dysfunctions linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes[J]．Nat Rev Mol cell Biol，2008，9(5)：367-377.

[13]周逸丹，吳佳麗，李利,等.不同糖代謝水平血清脂聯(lián)素與胰島素抵抗及血管舒張功能相關(guān)性研究[J]．中國急診醫(yī)學(xué)雜志，2011,20(5)：519-523.

[14]王冰，李宏亮，楊文英,等.高游離脂肪酸致大鼠β細(xì)胞自身胰島素抵抗的機(jī)制[J]．中國醫(yī)師雜志，2013,15(5)：604-608.

[15]Wen H，Gris D，Lei Y，etal．Fatty acid-induced NLRP3-ASC inflammasome activation interferes with insulin signaling[J]．Nat Immunol，2011，12(5)：408-415．

[16]Cascio G，Schiera G,DiLiegro I．Dietary fatty acids in metabolic syndrome，diabetes and cardiovascular diseases[J]．Curt Diabetes Rev，2012，8(1)：2-17．

[17]陳燕銘，王曼曼，王自明，等．2型糖尿病合并脂肪性肝病患者炎性因子和脂聯(lián)素的變化及意義[J].中國綜合臨床，2012，28(1)：1-5.

Correlation between visceral fat area with insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes mellitus

LIN Yihui1,2，LEI Minxiang1*，JIANG Jianjia2，HUANG Wensen2

(1DepartmentofEndocrinology,XiangyaHospitalCentralSouthUniversity，Changsha410000，China；2DepartmentofEndocrinology,QuanzhouFirstHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity；*Correspondingauthor,E-mail:LMX618@medmail.com.cn)

ObjectiveTo explore the association of visceral fat area with insulin resistance in obese type 2 diabetic patients.MethodsThe abdominals of 170 newly diagnosed obese type 2 diabetic patients under fasting state were scanned by spiral CT at lumbar 4-5 level and in the range of fat area(-250)-(-50)Hu. The patients were divided into subcutaneous lard type obesity group (DM1: visceral fat area<100 cm2,n=68, the ratio of male to female of 29∶39) and visceral obesity group (DM2：visceral fat area≥100 cm2,n=68, the ratio of male to female of 41∶61) according to visceral fat area. The weight, height, waist circumference, blood pressure, blood lipids, glycosylated hemoglobin, fasting glucose, fasting insulin, abdominal fat area，subcutaneous fat area(SA) were collected. The homeostasis model assessment insulin resistance index and body mass index were calculated and compared between two groups, and double variables analysis and partial correlation were applied to analyze the visceral fat area and HOMA-IR.ResultsThe body mass index, waist circumference, systolic pressure, diastolic pressure, glycosylated hemoglobin, homeostasis model assessment insulin resistance index, cholesterol, low density lipoprotein in DM2 group were significantly higher than in DM1 group. Double variables analysis and the partial correlation showed that visceral fat area was positively correlated with HOMA-IR(P<0.05),but not with SA.ConclusionInsulin resistance in obese type 2 diabetes mellitus patients is positively correlated with visceral fat area but not with the subcutaneous fat area.

abdominal fat area；obesity；type 2 diabetes mellitus；insulin resistance

林毅輝，男，1975-01生，本科，副主任醫(yī)師，E-mail:1157840276@qq.com

2016-06-28

R587.1

A

1007-6611(2016)10-0922-04DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.010