程　真， 陳貴月， 郭家斌， 王學(xué)軍

(長(zhǎng)治市人民醫(yī)院骨二科，長(zhǎng)治　046000)

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頸椎單開(kāi)門(mén)微型鈦板固定成形術(shù)中不同開(kāi)門(mén)角度對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病療效的影響

程真， 陳貴月， 郭家斌， 王學(xué)軍

(長(zhǎng)治市人民醫(yī)院骨二科，長(zhǎng)治046000)

目的探討頸后路單開(kāi)門(mén)微型鈦板固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)后不同椎板開(kāi)門(mén)角度對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病療效的影響。方法我院2008-01～2010-05共63例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者采用頸后路單開(kāi)門(mén)微型鈦板固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，所有患者術(shù)后3個(gè)月均行CT掃描，測(cè)得椎板開(kāi)門(mén)角度的大小為24.5°-49.0°，以中位數(shù)36.5°為界限將患者分為兩組：A組33例，椎板開(kāi)門(mén)變化角度24.5°-36.5°；B組30例，椎板開(kāi)門(mén)變化角度36.6°-49.0°。術(shù)后評(píng)估兩組脊髓功能改善(JOA評(píng)分)、頸椎曲度指數(shù)丟失及頸部軸性癥狀發(fā)生情況。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者JOA評(píng)分均較術(shù)前有明顯提高(P<0.05)，組間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；末次隨訪時(shí)，兩組頸椎曲度指數(shù)(CCI)較術(shù)前均有明顯丟失(P<0.05)；組間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；A組有18.2%的患者術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀，B組為26.7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論頸后路單開(kāi)門(mén)微型鈦板固定術(shù)后開(kāi)門(mén)角度大小與脊髓功能改善無(wú)明顯關(guān)系，但開(kāi)門(mén)角度過(guò)大會(huì)增加軸性癥狀的發(fā)生率。

脊髓型頸椎病；椎管成形術(shù)；椎板開(kāi)門(mén)角度；軸性癥狀

頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、連續(xù)型頸椎后縱韌帶骨化癥及頸椎管狹窄癥等的有效術(shù)式，它通過(guò)擴(kuò)大椎管容積，使脊髓向后漂移后實(shí)現(xiàn)對(duì)脊髓的間接減壓[1,2]。傳統(tǒng)術(shù)式多采用絲線懸吊法固定椎板，但術(shù)后患者容易出現(xiàn)頸肩背部慢性疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等癥狀，個(gè)別病例甚至出現(xiàn)再關(guān)門(mén)現(xiàn)象[3]。近年來(lái)，微型鈦板固定法以其特有的優(yōu)點(diǎn)在臨床上逐步得到廣泛應(yīng)用[4,5]。對(duì)于采用微型鈦板固定的椎管擴(kuò)大成形術(shù)，椎板掀開(kāi)的角度大小與臨床效果是否存在關(guān)系，目前尚未見(jiàn)詳盡的臨床報(bào)道。我科2008-01～2010-05采用頸后路單開(kāi)門(mén)微型鈦板固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病患者63例，按術(shù)后椎板開(kāi)門(mén)角度大小進(jìn)行分組，進(jìn)而比較其組間療效差異及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　材料與方法

1．1一般資料

2008-01～2010-05共63例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者接受了單開(kāi)門(mén)微型鈦板固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后椎板開(kāi)門(mén)角度的大小為24.5°-49.0°，以中位數(shù)36.5°為界限將其分為：A組(24.5°-36.5°)33例,男19例，女14例,年齡(52.8±14.6)歲，病程10-60個(gè)月，平均(17.7±4.2)個(gè)月；B組(36.6°-49.0°)30例,男16例，女14例,年齡(54.2±12.9)歲,病程12-58個(gè)月，平均(19.1±5.5)個(gè)月。兩組患者主要臨床癥狀為：頸肩部酸痛，上肢麻木無(wú)力；運(yùn)動(dòng)異常，持物困難，精細(xì)活動(dòng)減弱，下肢麻木無(wú)力，行走不穩(wěn)，有踩棉花感；病變節(jié)段以下束帶感、Hoffmann征陽(yáng)性，踝陣攣陽(yáng)性等。

1.2影像學(xué)資料

X線片示頸椎退行性改變、后縱韌帶骨化，無(wú)明顯頸椎不穩(wěn)及后凸畸形；頸椎MRI示：脊髓多個(gè)節(jié)段受壓，成“鋸齒狀”改變。A組：C3-5節(jié)段狹窄3例，C4-6節(jié)段狹窄8例，C3-6節(jié)段狹窄6例，C4-7節(jié)段狹窄12例，C3-7節(jié)段狹窄4例；手術(shù)開(kāi)門(mén)減壓固定節(jié)段為C3-716例，C3-617例。B組：C3-5節(jié)段狹窄4例，C4-6節(jié)段狹窄6例，C3-6節(jié)段狹窄8例，C4-7節(jié)段狹窄9例，C3-7節(jié)段狹窄3例；開(kāi)門(mén)減壓固定節(jié)段為C3-712例，C3-618例。

1．3手術(shù)方法

患者均在全麻下接受手術(shù)。取俯臥位,額面部放置于托架上，頸部略屈曲，采用頸后正中入路,分離兩側(cè)頭夾肌，直接暴露至棘上，再于棘突兩邊骨膜下剝離顯露椎板；選擇癥狀較重側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，沿雙側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2 mm處開(kāi)槽，使用高速磨鉆打磨椎板全層，于門(mén)軸側(cè)打磨椎板深至內(nèi)層骨皮質(zhì)，清除椎板邊緣黃韌帶粘連后，沿門(mén)軸將椎板完整掀起，術(shù)中應(yīng)注意“開(kāi)門(mén)”過(guò)程輕柔，避免門(mén)軸折斷。適當(dāng)咬除小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及神經(jīng)根管后壁，促進(jìn)脊髓后移的同時(shí)降低神經(jīng)根張力。選擇合適長(zhǎng)度微型鈦板并塑形，以4-5 mm長(zhǎng)度螺釘一端固定于棘突根部，另一端用9-10 mm螺釘固定于側(cè)塊處。將咬除的部分棘突修剪成骨?；刂驳介T(mén)軸外側(cè)。

術(shù)后給予脫水、改善微循環(huán)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，甲基強(qiáng)的松龍80 mg強(qiáng)化治療3 d，拔除引流管后戴圍領(lǐng)下床活動(dòng)。

1．4觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用JOA脊髓損害評(píng)分表(17分法)進(jìn)行評(píng)估; 末次隨訪時(shí)的神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%[6]。頸椎軸性癥狀(axial symptoms, AS)的評(píng)估參照曾巖等[7]的標(biāo)準(zhǔn),按照術(shù)后嚴(yán)重程度及對(duì)生活的影響將AS分為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)和良定為無(wú)軸性癥狀，可或差為有軸性癥狀。

術(shù)后椎板開(kāi)門(mén)角度的測(cè)量方法：在相同層面CT冠狀面圖像上，以門(mén)軸為頂點(diǎn)，和開(kāi)門(mén)側(cè)椎板邊緣連線作基準(zhǔn)線，該基準(zhǔn)線與開(kāi)門(mén)椎板內(nèi)側(cè)緣的夾角為椎板開(kāi)門(mén)角度；椎板開(kāi)門(mén)變化角度=術(shù)后開(kāi)門(mén)角度β-開(kāi)門(mén)前角度α[8]。根據(jù)Ishihara方法測(cè)定術(shù)前、術(shù)后頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index,CCI)[9]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組內(nèi)JOA評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析, 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)損傷情況，切口均Ⅰ期愈合。兩組患者在性別比例、年齡、病程、術(shù)前JOA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及隨訪時(shí)間上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)兩組JOA評(píng)分均有顯著提高(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月與末次隨訪時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組間JOA評(píng)分比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，兩組頸椎曲度指數(shù)(CCI)較術(shù)前均有明顯丟失(P<0.05)；組間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05，見(jiàn)表2)。

根據(jù)軸性癥狀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：A組獲優(yōu)17例，良10例，可5例，差1例，AS發(fā)生率18.2%；B組為優(yōu)7例，良15例，可4例，差4例，AS發(fā)生率26.7%；兩組軸性癥狀比較差異具有顯著性(Z=-2.157,P=0.029，見(jiàn)表3)。

隨訪期間所有患者鈦釘和鈦板位置良好，未出現(xiàn)松動(dòng)、移位、斷裂等情況；術(shù)后3-5個(gè)月兩組門(mén)軸側(cè)植骨處融合良好，均無(wú)再關(guān)門(mén)現(xiàn)象發(fā)生(見(jiàn)圖1，2)。

表1兩組患者臨床參數(shù)比較

Table 1Comparison of clinical parameters between the two groups

組別nJOA評(píng)分CCI術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪FP術(shù)前末次隨訪tPA組337.5±1.912.2±2.013.5±2.473.7750.000114.3±3.812.8±3.22.1350.037B組307.8±2.112.4±2.214.0±2.658.2380.000114.0±3.612.6±2.81.9820.041

表3兩組患者術(shù)后3個(gè)月軸性癥狀(AS)發(fā)生情況

Table 3The occurrence of axial symptoms 3 months after operation in two groups

組別n頸部AS評(píng)定(例)優(yōu)良可差A(yù)S發(fā)生率(%)ZPA組3317105118.2-2.1570.029B組307154426.7

A.術(shù)前側(cè)位X線片示:頸椎呈退行性改變，C4-6椎間隙變窄，前緣骨贅形成;B.MRI矢狀位成像顯示:頸髓多節(jié)段受壓,C5-6水平髓內(nèi)呈高信號(hào)改變;C,D.術(shù)后3個(gè)月CT橫斷面掃描示:開(kāi)門(mén)術(shù)后椎管容積明顯增大，椎板開(kāi)門(mén)角度為32.5°;E.術(shù)后1年X線片示：微型鈦板穩(wěn)定存在，頸椎曲度指數(shù)丟失圖1　24.5°-36.5°組患者手術(shù)前后影像學(xué)資料Figure 1　The imaging data before and after operation in 24.5°-36.5° group

A.術(shù)前側(cè)位X線片示:頸椎曲度存在;B.MRI矢狀位成像示:C2-6水平脊髓受壓,C5-6水平髓內(nèi)呈高信號(hào)改變。C,D.術(shù)后3個(gè)月CT示:椎板開(kāi)門(mén)角度為40.0°，門(mén)軸側(cè)植骨融合良好;E.術(shù)后1年X線片示：微型鈦板穩(wěn)定存在，頸椎曲度指數(shù)稍有丟失圖2　36.6°-49.0°組患者手術(shù)前后影像學(xué)資料Figure 2　The imaging data before and after operation in 36.6°-49.0° group

3　討論

傳統(tǒng)頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)(Matsuzaki術(shù)式)作為治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，它通過(guò)掀開(kāi)一側(cè)椎板使脊髓向后漂移，從而減輕前方致壓物的壓迫[1,2]。 但此方法常使后方韌帶復(fù)合體受到破壞，同時(shí)，遠(yuǎn)期易發(fā)生頸椎節(jié)段不穩(wěn)進(jìn)而出現(xiàn)軸性癥狀，甚至出現(xiàn)術(shù)后再關(guān)門(mén)等現(xiàn)象[4,5]。隨后許多學(xué)者[3,4]將此術(shù)式進(jìn)行改良，將微型鈦板塑形后固定到側(cè)塊與開(kāi)門(mén)側(cè)椎板邊緣，對(duì)門(mén)軸形成真正的剛性固定，有效防止術(shù)后再關(guān)門(mén)發(fā)生的同時(shí)，恢復(fù)了椎管管狀結(jié)構(gòu)與完整性；此外鈦板的植入可使脊髓完全保護(hù)在椎管內(nèi)，防止了術(shù)后瘢痕形成造成的脊髓再壓迫。

對(duì)于椎管成形術(shù)中如何確定椎板的最適掀開(kāi)角度，目前仍未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。理論上講，椎板開(kāi)門(mén)角度會(huì)影響椎管的有效容積及脊髓壓迫的解除程度，與術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)關(guān)系密切。Maezumi[8]認(rèn)為椎板開(kāi)門(mén)角度應(yīng)在45°-60°，因?yàn)樾g(shù)中借助超聲檢查結(jié)果表明，當(dāng)椎板掀開(kāi)角度到45°時(shí)，脊髓即可獲得充分漂移，從而免受前方突出的間盤(pán)或骨化后縱韌帶的壓迫。唐超等[10]根據(jù)開(kāi)門(mén)角度大小，將接受頸后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)的患者進(jìn)行分組比較，經(jīng)臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，開(kāi)門(mén)角在15°-30°的患者與開(kāi)門(mén)角度>30°的患者在脊髓功能改善上無(wú)明顯差異。在本研究中，63例患者的開(kāi)門(mén)角度分布在24.5°-49.0°之間，以中位數(shù)34.5°將其分為兩組，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，B組(36.6°-49.0°)較A組(24.5°-36.5°)在脊髓功能改善上未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，這說(shuō)明椎板開(kāi)門(mén)變化角度在24.5°-49.0°時(shí)，脊髓均可獲得充分的減壓。由此我們推斷，在椎板開(kāi)門(mén)角度超過(guò)某一臨界點(diǎn)后即可獲得有效的減壓效果，而這一臨界值需進(jìn)一步的研究來(lái)確定。

頸椎軸性癥狀(AS)是頸后路手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其確切的發(fā)生機(jī)制及影響因素目前仍不十分清楚。術(shù)后AS的出現(xiàn)多與頸后韌帶復(fù)合體受到破壞[1,11,12]、頸椎節(jié)段不穩(wěn)[2]、術(shù)后頸椎活動(dòng)度減少[12]、脊髓后移距離過(guò)大[1]及佩戴圍領(lǐng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[5]等原因有關(guān)。王輝等[2]通過(guò)對(duì)比全椎板切除減壓術(shù)、單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)及全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)全椎板減壓后軸性癥狀發(fā)生率最高(7/19)，同樣該組CCI的丟失程度亦高于另兩組，由此他推斷軸性癥狀的發(fā)生與頸椎曲度丟失有關(guān)。本研究中，無(wú)論是A組還是B組術(shù)后CCI均較術(shù)前有明顯丟失，再次說(shuō)明AS的發(fā)生與頸椎曲度的丟失有關(guān)，這也進(jìn)一步證實(shí)了王輝等[2]說(shuō)法的準(zhǔn)確性。值得注意的是，在兩組患者術(shù)后CCI無(wú)明顯差異的情況下,為何B組的AS發(fā)生率高于A組呢？筆者認(rèn)為這可能與開(kāi)門(mén)角度的大小有關(guān)。因椎板掀開(kāi)后，脊髓遵循“弓弦原理”向后漂移以減輕前方致壓物對(duì)脊髓的壓迫，而開(kāi)門(mén)角度增大會(huì)使脊髓后移的距離相應(yīng)增大，從而增加神經(jīng)根的張力，導(dǎo)致支配頸部后伸肌群的頸神經(jīng)根受到牽拉損傷，故臨床上常有患者術(shù)后早期即出現(xiàn)頸肩部疼痛、酸脹、肌力下降，甚至部分患者術(shù)后遺留長(zhǎng)期頸項(xiàng)和肩背部僵硬、疼痛及活動(dòng)受限等癥狀。因此適當(dāng)減小椎板開(kāi)門(mén)角度，可縮短脊髓后移距離，從而降低AS的發(fā)生。

椎管成形術(shù)中，椎板掀開(kāi)后所使用的固定方法不同，術(shù)后AS的發(fā)生率也將不同。有文獻(xiàn)報(bào)道，縫線法單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后AS發(fā)生率可高達(dá)62.5%[5]；在曾云等[4]的研究中，錨釘法的AS發(fā)生率為25%；而相關(guān)臨床對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，接受微型鈦板固定的椎管成形患者AS發(fā)生率要明顯低于采用傳統(tǒng)縫線懸吊的患者(25%vs60%)[3]；這足以顯示出微型鈦板固定法較錨釘法或縫線懸吊法在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病中更具優(yōu)勢(shì)。在本研究中，我們常規(guī)行神經(jīng)根管后壁的減壓，這樣脊髓后移時(shí)可有效降低神經(jīng)根的張力，同時(shí)在門(mén)軸外側(cè)充分植骨，待融合后有助于增加頸椎的穩(wěn)定性，從而將患者AS的平均發(fā)生率控制在22.2%(14/63)的較低水平。

綜上所述，頸椎單開(kāi)門(mén)微型鈦板固定椎管成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效術(shù)式，開(kāi)門(mén)角度過(guò)大不會(huì)明顯促進(jìn)患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù), 但卻可以增加術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。

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Efficacy of different angles in open-door expansive laminoplasty in treatment of multi-segmental cervical spondylosis myelopathy

CHENG Zhen, CHEN Guiyue, GUO Jiabin, WANG Xuejun

(DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofChangzhiCity,Changzhi046000,China)

ObjectiveTo investigate the effect of different angles in open-door expansive laminoplasty on efficacy of patients with multi-segmental cervical spondylosis myelopathy.MethodsAll of 63 patients with multi-segmental cervical spondylosis myelopathy undrewent laminoplasty with mini-plate from January 2008 to May 2010. Based on the angles of the open-door, they were divided into two groups: 24.5°-36.5° group(n=33) and 36.6°-49.0° group(n=30). The spinal cord function, cervical curvature index, and axial symptoms were recorded and compared.ResultsAll surgeries succeeded without spinal cord and nerve injury. There was no significant difference in operation time and blood loss between the two groups(P>0.05). After the surgery, JOA score significantly increased in both groups(P<0.05), but there was no significant difference between the two groups(P>0.05). At the last follow-up, the cervical curvature index was significantly higher than that before surgery in both groups(P<0.05). The occurrence rate of axial symptoms was 18.2% in 24.5°-36.5° group and 26.7% in 36.6°-49.0° group(P<0.05).ConclusionDuring the procedure of cervical laminoplasty, the angles of open-door has no relationship with the improvement of spinal cord function. But the bigger angle of door open is, the higher incidence of axial symptoms will happen.

cervical spondylosis myelopathy;laminoplasty;angle of open-door;axial symptoms

程真，男，1982-01生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：chengzhen522@126.com

2016-08-12

R681.55

A

1007-6611(2016)10-0934-05DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.013