王聲興， 梁培育， 歐善際， 韓一南

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，海口　570102)

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W型原位回腸代膀胱術(shù)后尿控功能變化的臨床研究

王聲興， 梁培育， 歐善際， 韓一南

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，?？?70102)

目的探討W型原位回腸代膀胱術(shù)后患者的尿控功能變化情況。方法取50例行原位回腸代膀胱術(shù)后患者作為實(shí)驗(yàn)組，50例因上尿路疾病需要手術(shù)治療但下尿路功能正常的患者作為對(duì)照組。對(duì)兩組壓力流率檢測(cè)以及膀胱鏡檢結(jié)果進(jìn)行分析比較。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者逼尿肌收縮力較對(duì)照組減弱(P<0.000 1)。實(shí)驗(yàn)組患者最大尿流率較對(duì)照組降低[(9±4.3)ml/svs(19±3.6)ml/s，P<0.05]；實(shí)驗(yàn)組容量為(593±126)ml，對(duì)照組為(460±80)ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組殘余尿量為(225±136)ml，對(duì)照組為(10±7)ml(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組順應(yīng)性為(18±5.2)ml/cmH2O，對(duì)照組為(32±9.3)ml/cmH2O(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組排尿期最大壓為(50±18)cmH2O，對(duì)照組為(70±19)cmH2O，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組膀胱鏡檢5例為代膀胱出口梗阻，對(duì)照組膀胱鏡檢均未見(jiàn)異常，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。結(jié)論原位回腸代膀胱較正常膀胱有較好的儲(chǔ)尿功能，但排尿功能差。

W型原位回腸代膀胱；尿控；膀胱鏡

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)腫瘤中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的3.2%[1]，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療常需行膀胱全切和尿流改道，其中W型原位回腸代膀胱術(shù)是較為常用的手術(shù)方式之一[2]。由于原位回腸代膀胱術(shù)能提高患者的生活質(zhì)量，此術(shù)式已逐漸成為膀胱全切后尿流改道的主要方法[3]。本文對(duì)施行的W型原位回腸代膀胱術(shù)患者進(jìn)行了系統(tǒng)隨訪并行尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估，以了解術(shù)后回腸代膀胱的功能變化。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院尿動(dòng)力學(xué)室2010-06～2015-10的50例W型原位回腸代膀胱術(shù)后患者資料，其中男性35例，女性15例，年齡36-72(52±12)歲；于術(shù)后1-24個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行下尿路功能隨訪(16±3)個(gè)月，檢測(cè)內(nèi)容包括尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱鏡檢。50例因上尿路疾病需要手術(shù)治療但下尿路功能正常的患者作為對(duì)照組。

1.2手術(shù)方法

膀胱全切后，距回盲部20 cm處取40-50 cm帶蒂回腸袢，沿腸系膜對(duì)側(cè)緣剖開(kāi)，“W”形排列縫制儲(chǔ)尿囊，輸尿管以乳頭法再植，儲(chǔ)尿囊最低位與尿道吻合。對(duì)照組全為輸尿管結(jié)石而行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)。

1.3壓力流率檢測(cè)

1.3.1檢查方法使用美國(guó)Life-Tech公司Urovision SystemⅤ型尿流動(dòng)力學(xué)檢查儀，讓患者憋尿后先記錄最大自由尿流率(MFR)。取半仰臥位，經(jīng)尿道插入F10雙腔測(cè)壓管至膀胱內(nèi)，抽取殘余尿量(PVR)，并在直腸內(nèi)放置F6直腸測(cè)壓管。改為坐位，體外置零，以70 ml/min恒速灌注膀胱至患者出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意，囑患者排尿。記錄儲(chǔ)尿期最大膀胱(代膀胱)壓(MSP)、最大膀胱(代膀胱)容量(MCC)、膀胱(代膀胱)順應(yīng)性(BC)、排尿期最大膀胱(代膀胱)壓(MVP)及殘余尿量(PVR)。

1.3.2BOO程度和逼尿肌收縮力評(píng)估根據(jù)Shcaefer列線圖等將BOO程度分為7級(jí)：0-Ⅰ級(jí)為無(wú)梗阻，Ⅱ級(jí)為可疑梗阻，Ⅲ-Ⅵ級(jí)有梗阻，且梗阻程度依次增加。將逼尿肌收縮強(qiáng)度分為6級(jí)：極弱(VW)、弱減(W-)、弱加(W+)、正常減(N-)、正常加(N+)和強(qiáng)烈(ST)。

1.4術(shù)后膀胱鏡檢查

50例行原位回腸新膀胱患者均表麻下行膀胱鏡檢，重點(diǎn)觀察膀胱出口情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果采用t檢驗(yàn)，代膀胱(膀胱)收縮強(qiáng)度及膀胱鏡檢結(jié)果均采用卡方檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組最大自由尿流率(MFR)、膀胱(代膀胱)順應(yīng)性(BC)、排尿期最大膀胱(代膀胱)壓(MVP)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組最大膀胱(代膀胱)容量(MCC)、殘余尿量(PVR)則顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間儲(chǔ)尿期最大膀胱(代膀胱)壓(MSP)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異((P>0.05，見(jiàn)表1))。實(shí)驗(yàn)組代膀胱收縮強(qiáng)度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pearson卡方值=100，P<0.000 1，見(jiàn)表2)。

表1兩組尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較

Table 1Comparison of results of urodynamic tests between two groups

組別nMFR(ml/s)MCC(ml)PVR(ml)BC(ml/cmH2O)MVP(cmH2O)MSP(cmH2O)實(shí)驗(yàn)組509±4.3*593±126*225±136*18±5.2*50±18*12.3±3.8#對(duì)照組5019±3.6460±80 10±7 32±9.370±19 11.8±2.9

與對(duì)照組比較，*P<0.05；MFR：最大自由尿流率；MCC：最大膀胱(代膀胱)容量；PVR：殘余尿量；BC：膀胱(代膀胱)順應(yīng)性；MVP：排尿期最大膀胱(代膀胱)壓；MSP：儲(chǔ)尿期最大膀胱(代膀胱)壓

表2兩組收縮減弱與收縮強(qiáng)度≥正常減結(jié)果比較(例)

Table 2Comparison of results of intensity of detrusor contraction between two groups (cases)

組別nVWW-W+N-N+STχ2P實(shí)驗(yàn)組50620240001000.0001對(duì)照組500034160

VW：極弱；W-：弱減；W+：弱加；N-：正常減；N+：正常加；ST：強(qiáng)烈

2.2膀胱鏡結(jié)果

膀胱鏡檢結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組中5例代膀胱出口梗阻，對(duì)照組未見(jiàn)異常，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263,P=0.022)。

3　討論

目前對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及膀胱復(fù)發(fā)性惡性腫瘤的治療，全膀胱切除加尿流改道在國(guó)內(nèi)外已成為標(biāo)準(zhǔn)方式。其中W型原位回腸代膀胱術(shù)是較為常用手術(shù)方式之一，由于原位回腸代膀胱術(shù)能提高患者的生活質(zhì)量，此術(shù)式已逐漸成為膀胱全切后尿流改道的主要方法[1]。近年來(lái)對(duì)由消化器官代替泌尿器官的下尿路尿動(dòng)力學(xué)特征及上尿路功能損害尿動(dòng)力學(xué)高危因素還存在不同的看法。

Huang 等[4]研究顯示代膀胱術(shù)后患者最大尿流率(12±6)ml/s，殘余尿量為(32±11)ml;王學(xué)華等[5]研究回腸代膀胱術(shù)后患者最大尿流率為(14±7)ml/s，殘余尿量為(35±16)ml。本實(shí)驗(yàn)得出結(jié)果與上述研究相似，代膀胱術(shù)后患者平均最大尿流率(9±4.3)ml/s，尿流曲線為低平曲線，殘余尿量(225±136)ml。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)代膀胱最大尿流率小于正常膀胱，而殘余尿量明顯大于正常膀胱，代膀胱的順應(yīng)性表現(xiàn)為逐漸降低，排尿曲線較正常膀胱延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致殘余尿增多。表現(xiàn)在尿流率上，同樣的尿道阻力，腹壓收縮越小，新膀胱內(nèi)壓越小，轉(zhuǎn)化為排尿勢(shì)能越少，因而尿流率越小，排尿狀況也越差。 研究發(fā)現(xiàn)代膀胱最大容量為(593±126)ml，最大代膀胱基礎(chǔ)壓為(12.3±3.8)cmH2O，順應(yīng)性為(32±9.3)ml/cmH2O。代膀胱感覺(jué)減退，僅在灌注末期出現(xiàn)下腹部不適或憋脹或輕微疼痛感，這與上述研究結(jié)果相似。由于回腸隨著尿液的增大而擴(kuò)張，代膀胱最大膀胱壓、順應(yīng)性與正常膀胱無(wú)明顯差異，最大代膀胱容量顯著大于正常膀胱，提示代膀胱具有較好的儲(chǔ)尿功能。

理想的原位回腸代膀胱應(yīng)基本符合人體的低壓貯尿、有足夠的容量、順應(yīng)性能良好和有良好的排空能力等[6]。本研究得出與上述研究相似的結(jié)果，50例患者中6例表現(xiàn)極弱(VW)，20例表現(xiàn)弱減(W-)，24例代膀胱收縮力表現(xiàn)為弱加(W+)。代膀胱組膀胱順應(yīng)性(32±9.3)ml/cmH2O，結(jié)果提示代膀胱排尿功能及收縮力較正常膀胱較差。其原因可能為:代膀胱的平滑肌幾乎沒(méi)有收縮力，需要靠增加腹壓完成排尿，以至代膀胱收縮力小于正常膀胱，代膀胱壓力與尿道壓力之間的平衡失調(diào)；手術(shù)時(shí)損傷盆底神經(jīng)，使尿道的張力增加，以及排尿時(shí)尿道括約肌不松弛，出現(xiàn)代膀胱尿道協(xié)同失調(diào)。代膀胱收縮力不足可能是導(dǎo)致排尿困難的原因之一。由于腸道沒(méi)有正常的膀胱逼尿肌，單純依靠?jī)?chǔ)尿囊的收縮來(lái)達(dá)到排尿目的尚不能滿足需要[7-9]，50例患者中18例配合蹲位排尿及按壓下腹部等增加腹壓治療，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)排尿困難癥狀逐漸緩解，5例需要導(dǎo)尿或留置尿管來(lái)緩解。另外代膀胱出口阻力增加也是增加排尿困難的危險(xiǎn)因素[10]。本實(shí)驗(yàn)20例回腸新膀胱患者中，膀胱鏡檢示5例表現(xiàn)為代膀胱出口梗阻，膀胱頸攣縮1例。其發(fā)生原因可能是代膀胱與尿道吻合口狹窄、尿道成角及神經(jīng)損傷等。

總之，W形原位回腸代膀胱具有較好的容量，尿動(dòng)力表現(xiàn)尿流率下降、殘余尿量增多，排尿功能差，W形原位回腸代膀胱術(shù)后排尿困難主要與代膀胱頸梗阻程度及代膀胱的收縮力有關(guān)。

[1]Herdiman O,Ong K,JohnsonL,etal.Orthotopic bladder substitution(neobladder):part Ⅱ:postoperative complications,management,and long-term follow-up[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2013,40(2):171-180.

[2]Marim G，Bal K，Balci U，etal.Long-term urodynamic and functional analysis of orthotopic“W”ileal neobladder following radical cystectomy[J].Int Urol Nephrol,2008,40(3):629-636.

[3]Hautmann RE.Urinary diversion ilealconduit to neobladder[J].Urol Oncol,2003,169(3):834-842.

[4]Huang J,lin T,Xu K,etal.Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder:a report of 85 cases[J].J Endourol,2008,22(5):939-949.

[5]王學(xué)華,羅旭,陳善勤.保留前列腺遠(yuǎn)端包膜及精囊對(duì)改善原位新膀胱功能及勃起功能的作用[J].癌癥,2008,27(1):62-65.

[6]Steven K.The orthotopic Kock ileal neobladder functional results,urodynamic features,complications and survival in166 men[J].J Urol,2000,164(2):288-295.

[7]Kulkarni JN，Pramesh CS，Rathi S，etal.Long-term results of orthotopic neobladder reconstruction after radical cystectomy[J].BJU Int,2003,91(6):485-488.

[8]Armagan A,Sevin G,Soyupek S,etal.Ileal orthotopic neobladder(modified Hautmann)via a shorter detubularized ileal segment：experience andresults[J].BJU Int,2004,94(3):355-359.

[9]Li X,Fang Q,Ji H,etal.Use of urostomy bags in the management of perioperative urine leakage after radical cystectomy[J].Cancer Nursing,2014,37(3):170-174.

[10]Dein AB，Gomha M，Ghoneim MA，etal.Critical evaluation of the problem of chronic urinary retention after orthotopic bladder substitution in women[J].J Urol,2002,168(2):587-592.

Clinical study on changes of continence function after W-shape orthotopic ileal neobladder

WANG Shengxing, LIANG Peiyu, OU Shanji,HAN Yinan

(DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospital,HainanMedicalCollege,Haikou570102,China)

ObjectiveTo investigate the continence function after W-shape orthotopic ileal neobladder.MethodsFifty patients with W-shape orthotopic ileal neobladder(experimental group)and 50 patients with upper urinary tract diseases but with normal function of lower urinary tract(control group) were included in this study. The pressure flow rate and cystoscopy examination were compared between the two groups.ResultsIntensity of detrusor contraction in experimental group was lower than in control group(P<0.000 1).The maximum urinary flow rate[(9±4.3)ml/svs(19±3.6)ml/s,P<0.05], capacity[(593±126)mlvs(460±80)ml,P<0.05],residual urine volume[(225±136)mlvs(10±7)ml,P<0.05], compliance[(18±5.2)ml/cmH2Ovs(32±9.3)ml/cmH2O,P<0.05]and maximum micturition pressure[(50±18)cmH2Ovs(70±19)cmH2O,P<0.05] in experimental group were significantly different from those in control group. Five patients showed the obstruction of neobladder outlet tested by cystoscopy in experimental group, while no abnormality was found in control group(P=0.022).ConclusionOrthotopic ileal neobladder has a better storage function than that of normal bladder, but it has poor function of micturition.

W-shape orthotopic ileal neobladder;continence;cystoscopy

王聲興，男，1978-10生，碩士，副主任醫(yī)師，副教授，E-mail：xingshengwang@163.com

2016-05-11

R694

A

1007-6611(2016)10-0938-03DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.014