胡文俊++馮俊

【摘要】目的：調(diào)查我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況與干預(yù)效果，為抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理提供參考。方法：對我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑專項點評情況及干預(yù)效果進行回顧性分析。結(jié)果：我院自2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合干預(yù)以來，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例從100%逐年下降至164%，干預(yù)效果明顯，不合理用藥現(xiàn)象明顯改善。結(jié)論：恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施能夠有效提高Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的合理性，值得推廣。但預(yù)防用抗菌藥物在給藥時機、用藥時間及品種選擇等方面仍存在一定問題，需要持續(xù)改進。

【關(guān)鍵詞】Ⅰ類切口；抗菌藥物；預(yù)防；干預(yù)；合理性

【中圖分類號】R9693【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）18-0049-03

我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（以下簡稱《指導(dǎo)原則（2015年版）》）明確指出：抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物[1]。但長期以來，手術(shù)患者使用抗菌藥物預(yù)防感染的觀念在臨床醫(yī)生的思想里已根深蒂固，一定程度上成為圍術(shù)期患者抗菌藥物濫用的誘因[2]。2011～2013年的抗菌藥物專項整治期已滿，但各級衛(wèi)生主管部門加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的力度卻沒有減弱[3-4]。目前，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例仍要求控制在30%以下，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、乳腺疾病手術(shù)等原則上不得預(yù)防用抗菌藥物[4-5]?，F(xiàn)就我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況進行回顧性分析，旨在為Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理提供參考。

1資料與方法

11資料來源選取我院自2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動以來，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物控制指標(biāo)及合理性實行按月專項點評和通報制度，評點范圍涵蓋所有Ⅰ類切口手術(shù)病例。本文的統(tǒng)計資料來源于逐份病歷真實的醫(yī)囑點評數(shù)據(jù)，無一遺漏。

12方法以年度為統(tǒng)計單位統(tǒng)計我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率、人均使用抗菌藥物天數(shù)、預(yù)防用藥時間≤24h比例及術(shù)前05～1h（自2015年5月以前按照術(shù)前05～2h給藥病例數(shù)統(tǒng)計）給藥比例等，以了解我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物在給藥時機和時間等方面的合理性。

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例控制趨勢圖則以Excel2007軟件進行繪制，以反應(yīng)我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥逐年控制趨勢。

為進一步分析我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者列舉了專項點評中部分較典型的不合理用藥案例，以警示廣大醫(yī)務(wù)人員以此為鑒，有效促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。

13評價標(biāo)準(zhǔn)用藥合理性2015年以前參照原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年版）》[6]執(zhí)行，2015年6月以后嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則（2015年版）》[1]進行評價；醫(yī)囑點評結(jié)果參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[7]判定。

2結(jié)果分析

21各指標(biāo)控制情況與趨勢（詳見表1～2和圖1～2） 從表1和圖1可以看出：我院2011～2015年Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例逐年下降，從整治初期的100%、961%、554%到2014后保持控制在20%以下，已明顯低于國家衛(wèi)計委規(guī)定的≤30%的要求[5]，整治之初（2011～2012年）略差于鄭利光通過文獻檢索報告的全國同期控制水平（902%）[2]。人均使用天數(shù)、≤24h用藥比例及術(shù)前05～1h用藥比例等指標(biāo)雖逐年得到改進，卻始終未能達標(biāo)[1，6]。

從圖2可以看出：我院各科室Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例從2011年～2015年均呈現(xiàn)逐年下降趨勢，充分說明各手術(shù)科室落實Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的觀念、控制力度均在逐步改進。表2還反應(yīng)了我院各類Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況，其中白內(nèi)障、輸卵管、甲狀腺、乳腺疾病手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率逐年下降；腹股溝疝修補術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例雖也逐年得到改進，但僅2014年控制在合理范圍內(nèi)（107%），2015年又出現(xiàn)回升，原因主要是2015年我院新開展了腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)，手術(shù)醫(yī)生對新開展的醫(yī)療技術(shù)比較謹(jǐn)慎，故意放寬了抗菌藥物預(yù)防使用范圍；關(guān)節(jié)置換術(shù)在我院屬于難度較高手術(shù)，年均手術(shù)例數(shù)不足10例，歷年預(yù)防用抗菌藥物比例均為100%，這是因為本類手術(shù)時間較長，大多超過3h，且多數(shù)患者確實存在高危因素（如高齡、體弱多病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫力低下等）[1]，對照《指導(dǎo)原則（2015年版）》，我院關(guān)節(jié)置換術(shù)符合預(yù)防用抗菌藥物的基本原則，屬于合理使用。

22目前尚存在的不合理用藥現(xiàn)象

221給藥時機不適宜從表1可以看出，5年來術(shù)前用藥比例最高711%（2014年），最低489%（2011年），若剔出剖宮產(chǎn)“斷臍后給藥”病例，也與《指導(dǎo)原則（2015年版）》Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在“皮膚、黏膜切開前05～1h內(nèi)或麻醉開始時給藥”的要求（原則上應(yīng)做到100%）”[1]相差甚遠(yuǎn)。分析其原因，主要是手術(shù)醫(yī)生沒有充分認(rèn)識到“術(shù)前05～1h用藥能夠保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度”的科學(xué)性，或忽視這一合理用藥原則。

222用藥時間過長從表1還可以看出，我院預(yù)防用抗菌藥物時間≤24h比例雖從0逐年上升到40%左右，但距離《指導(dǎo)原則（2015年版）》提出的“清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長至48h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24h，污染手術(shù)必要時延長至48h”[1]的要求仍相差甚遠(yuǎn)。

事實上，醫(yī)務(wù)人員必須充分理解《指導(dǎo)原則（2015年版）》提出的：“過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加”[1]的合理用藥原則，以有效控制預(yù)防用抗菌藥物的時間。

223[JP+1]選擇藥物不適宜通過5年的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的綜合干預(yù)，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的選擇已趨于合理，但根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，《指導(dǎo)原則（2015年版）》對圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇做了一些調(diào)整，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員未能及時學(xué)習(xí)更新后的知識，因而造成選擇藥物不適宜的案例時有發(fā)生。例如：“經(jīng)腹肌下肌瘤剝除術(shù)+經(jīng)陰道子宮頸贅生物摘除術(shù)”患者靜滴“頭孢噻肟鈉”預(yù)防感染。根據(jù)《指導(dǎo)原則（2015年版）》，該病例應(yīng)選擇第一、二代頭孢±甲硝唑或單用頭霉素類預(yù)防感染[1]；又如：“股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”術(shù)前靜滴“克林霉素”預(yù)防感染，根據(jù)《指導(dǎo)原則（2015年版）》，骨科內(nèi)固定可能的污染菌是“金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌或鏈球菌”，推薦選擇第一、二代頭孢菌素，若患者對頭孢類過敏或有其他不適時方可考慮選擇“（去甲）萬古霉素”[1]而非“克林霉素”。

必須指出，目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛[1]。而頭霉素類最常用的品種是“頭孢西丁”。這些基礎(chǔ)理論醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握，才能做到合理的選擇預(yù)防用抗菌藥物。

3討論

我院抗菌藥物合理應(yīng)用與管理實行年度目標(biāo)管理責(zé)任制，每年年初，院長即與各科主任簽訂《責(zé)任狀》，結(jié)合科室特點和上年度指標(biāo)完成情況科學(xué)分解控制目標(biāo)?？咕幬锕芾磙k公室直接掛靠醫(yī)療質(zhì)量管理部門（質(zhì)控辦），制定嚴(yán)格的獎懲辦法，執(zhí)行有力。在分解責(zé)任目標(biāo)時不盲目、不夸大，逐年加大控制力度，循序漸進，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，本著“教育與處罰并重”的原則，讓臨床醫(yī)生及其科主任充分認(rèn)可抗菌藥物實施目標(biāo)管理的必要性。發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為或違規(guī)行為采取“先溝通后處罰”的原則，讓責(zé)任醫(yī)師首先認(rèn)識到不良行為的根源，虛心接受處罰，及時落實改進。

手術(shù)切口抗菌藥物合理應(yīng)用與管理事關(guān)醫(yī)院感染管理與控制，可直接影響醫(yī)療質(zhì)量與安全。我院在控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物方面采取所有病例全覆蓋專項點評，聯(lián)合多部門（院感、醫(yī)務(wù)、護理）采取綜合干預(yù)的措施，對干預(yù)效果按月及時匯總通報，并就不合理用藥案例一并分析、點評。對判定為用藥不適宜或不規(guī)范的醫(yī)囑采取“個別問題溝通教育、共性問題集中培訓(xùn)”的方法持續(xù)循環(huán)改進，對經(jīng)批評教育或培訓(xùn)學(xué)習(xí)仍不見成效的責(zé)任人或責(zé)任科室堅決給予經(jīng)濟處罰，嚴(yán)肅獎懲制度，有效促進持續(xù)改進。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理應(yīng)用與管理實際上引入了PDCA 循環(huán)原理進行管理[8]，遵循計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和行動（Act）四個環(huán)節(jié)的全程循環(huán)質(zhì)量控制，在持續(xù)的循環(huán)中逐漸發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。實踐證明，這種管理模式適用于醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用與管理的持續(xù)改進，尤其在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的各項指標(biāo)控制和合理用藥干預(yù)中成效十分明顯，值得推廣。

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（編輯：程鵬飛）