張 浩 龍亨國(guó)

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院·310053）

富血小板血漿對(duì)股骨頸骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的120例臨床研究

張 浩 龍亨國(guó)*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院·310053）

目的：分析富血小板血漿（PRP）對(duì)股骨頸骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的臨床療效。方法：對(duì)我院收集的120例股骨頸骨折的患者進(jìn)行對(duì)比研究，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各60例，其中治療組使用空心釘內(nèi)固定聯(lián)合PRP體外注射治療，對(duì)照組單純使用空心釘內(nèi)固定治療。術(shù)后觀察并記錄兩組患者的骨折愈合情況、股骨頭壞死的發(fā)生率，并對(duì)術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評(píng)分。結(jié)果：治療組患者的骨折愈合，明顯低于對(duì)照組的7.35±1.14個(gè)月（P＜0.05）；治療組患者中發(fā)生骨折不愈合及股骨頭壞死分別為2例、4例，低于對(duì)照組的5例、7例（P＜0.05）；治療組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分分別為80.28±2.43、94.22±1.26，高于對(duì)照組的69.31±3.47、83.38±2.01（P＜0.05）。結(jié)論：富血小板血漿能夠縮短骨折的愈合時(shí)間，減少骨折的不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，有助于術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

富血小板血漿（PRP） 股骨頸骨折 髖關(guān)節(jié)功能

目前臨床上對(duì)于中青年的股骨頸骨折大多采用閉復(fù)空心釘內(nèi)固定的手術(shù)治療[1]，但是股骨頸骨折是一種嚴(yán)重的損傷，骨折斷端位置的旋轉(zhuǎn)、外翻、囊內(nèi)壓力的增高均會(huì)影響其預(yù)后，加之股骨頸特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及其血供特點(diǎn)，造成股骨頸骨折不愈合（15%）和股骨頭壞死（20%～30%）的發(fā)生率高居不下[2]，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后的功能恢復(fù)。近年來(lái)，有學(xué)者[3]提出富血小板血漿能縮短骨折的愈合時(shí)間，降低骨折不愈合的發(fā)生率，為此，我院于2013年10月至2015年03月采用富血小板血漿聯(lián)合空心釘內(nèi)固定的方法與單純使用空心釘內(nèi)固定的方法對(duì)120例股骨頸骨折的患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查診斷為股骨頸骨折的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞65歲；（2）骨折時(shí)間＞2周；（3）病理性骨折；（4）骨折為GardenⅣ型且愿意接受人工髖關(guān)節(jié)置換治療者；（5）嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)治療者；（6）長(zhǎng)期酗酒及長(zhǎng)期激素服用史。

1.2 一般資料

選用2013年10月至2015年03月期間我院收治的股骨頸骨折患者，嚴(yán)格按照病例納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)篩選120例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組各60例，詳見(jiàn)列表：

表1

兩組患者的性別、年齡、骨折分型及受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料通過(guò)對(duì)比分析，其在差異上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者入院后均行患肢皮牽引固定術(shù)，完善血常規(guī)生化等檢查，根據(jù)X片確定骨折移位情況及骨折的Garden分型，如有內(nèi)科疾病，先控制穩(wěn)定后再手術(shù)治療。

1.4 PRP的制備

術(shù)前1天按照20U/ml低分子肝素鈉的量，制備肝素化的采血管。用肝素化的采血管抽取患者靜脈血100ml，在高速離心機(jī)800r/min的速度下離心15min，離心后全血分成兩層，上層為血小板和血清，下層為紅細(xì)胞、白細(xì)胞，無(wú)菌抽取上層的血小板和血清放入另一采血管內(nèi)，再以 2000r/min 的速度離心15min，離心后再次出現(xiàn)分層，無(wú)菌注射器抽出上層不含血小板的血漿，下層即為制備所需的PRP，將制備的PRP冷藏于-80℃的冰箱中，分3次注射，每次約5ml。

1.5 手術(shù)方法

患者麻醉滿意后，取仰臥位，雙下肢放于牽引床上牽引復(fù)位，其中患肢外展約20°，內(nèi)旋15°～20°，C臂機(jī)透視復(fù)位，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)參考Garden指數(shù)：正位X線示股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨頭內(nèi)側(cè)承重骨小梁的中心軸線呈約160°，側(cè)位X線示股骨頭與股骨頸軸線呈180°。常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。采用倒“品”字形或平行的方法打入3枚導(dǎo)針，調(diào)整至透視下導(dǎo)針位置好，測(cè)長(zhǎng)度，空心電鉆鉆開(kāi)骨皮質(zhì)，擰入3枚長(zhǎng)度合適的空心釘，拔出導(dǎo)針，電透示空心釘位置良好。其中治療組在透視機(jī)下使用穿刺針由大轉(zhuǎn)子的前外側(cè)向骨折端穿刺，位置準(zhǔn)確后，取出穿刺針內(nèi)芯，注射制備的5ml PRP，生理鹽水沖洗后縫合切口。

1.6 術(shù)后干預(yù)

術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素防止感染，術(shù)肢穿丁鞋外展約20°中立位放置。術(shù)后第2天開(kāi)始囑患者加強(qiáng)患肢肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)背伸功能鍛煉，術(shù)后2周拆線，視復(fù)查X線情況決定是否下地扶拐不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后6周可扶拐部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后可去拐負(fù)重活動(dòng)。其中治療組分別在術(shù)后第2周及第4周來(lái)我院行PRP注射，注射方法同前。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）囑患者定期復(fù)查X線，密切觀察骨折愈合情況和股骨頭發(fā)生壞死情況。（2）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：參考“骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)”。（3）骨折不愈合標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后10個(gè)月未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，X線示仍有清晰骨折線，存在臨床癥狀。（4）股骨頭壞死：X線示股骨頭密度有改變，如囊性變、硬化、塌陷征、新月征等，必要時(shí)需完善CT檢查。（5）采用Harris評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（X±S）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（2）檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均隨訪9～15個(gè)月，平均隨訪11.25±1.40個(gè)月。具體評(píng)定詳見(jiàn)列表：

骨折愈合時(shí)間（月）骨折不愈合（例）股骨頭壞死（例）術(shù)后6月Harris評(píng)分術(shù)后12月Harris評(píng)分對(duì)照組7.35±1.145769.31±3.4783.38±2.01治療組6.22±0.952480.28±2.4394.22±1.26

通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，兩組患者在骨折愈合時(shí)間、發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死的病例數(shù)、以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的比較上，（P＜0.05），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明富血小板血漿對(duì)股骨頸骨折，能縮短骨折的愈合時(shí)間，減少骨折的不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，有利于促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

3 分析與討論

股骨頭頸主要有3個(gè)血供，分別是：（1）關(guān)節(jié)囊的小動(dòng)脈；（2）股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支；（3）圓韌帶的小動(dòng)脈；其中關(guān)節(jié)囊的小動(dòng)脈供應(yīng)股骨頸及大部分股骨頭的血運(yùn)[4]。股骨頸骨折時(shí)會(huì)對(duì)供應(yīng)股骨頸的血管在一定程度上造成撕裂、牽拉，甚至痙攣，對(duì)股骨頭的血供破壞較大；加之骨折端出血后，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，近而使股骨頸血供進(jìn)一步減少[5]；這些因素的存在都會(huì)增加骨折不愈合和后期股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因此如何降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，已成為骨科醫(yī)生迫切需要解決的問(wèn)題。對(duì)于股骨頸骨折，只要患者身體條件允許的情況下，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療[6]，近而恢復(fù)股骨頸的血供。

閉復(fù)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，其手術(shù)時(shí)間較短，且便于操控，損傷小，出血少，對(duì)患者身體狀況影響?。患又?枚空心釘在股骨頸中的排列呈三角形，形成立體框架結(jié)構(gòu)，有很好的抗彎曲、抗剪力、抗扭轉(zhuǎn)的作用，因此對(duì)骨折端有很好的穩(wěn)定作用[1][7]；同時(shí)螺釘擰緊后，螺釘?shù)穆菁y跨過(guò)骨折線，對(duì)骨折端起到加壓固定作用，使骨折端的接觸更加緊密；加之空心釘較細(xì)，不會(huì)對(duì)骨質(zhì)有較大的損傷，且對(duì)骨內(nèi)壓有降低的作用，可有效的減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。鑒于閉復(fù)空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折有很好的臨床療效，因此在臨床上得到了廣泛的推廣和認(rèn)可[8]。

富血小板血漿（PRP）又可稱(chēng)作富生長(zhǎng)因子血小板，是人體自身的全血經(jīng)過(guò)離心分離獲得的血小板濃縮物，其中含有較高濃度的血小板、纖維蛋白及白細(xì)胞[9]-[10]。富血小板血漿中的血小板經(jīng)過(guò)激活后可以釋放大量的包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）和表皮生長(zhǎng)因子（EGF）在內(nèi)的諸多生長(zhǎng)因子[11]，且已經(jīng)證實(shí)，這些生長(zhǎng)因子相當(dāng)于骨誘導(dǎo)因子，具有骨修復(fù)作用，能夠促進(jìn)和誘導(dǎo)新骨的形成；同時(shí)這些生長(zhǎng)因子還可作為骨組織的細(xì)胞支架材料，能夠?yàn)楣墙M織修復(fù)提供支架，促進(jìn)骨折愈合[12]。

通過(guò)本次研究結(jié)果可以顯示：治療組在骨折愈合時(shí)間上明顯短于對(duì)照組，且骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明富血小板血漿有助于縮短骨折愈合時(shí)間，降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率；同時(shí)治療組在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分上均高于對(duì)照組，說(shuō)明富血小板血漿有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。當(dāng)然，本次研究也有不足之處：（1）對(duì)于股骨頸骨折的患者，且同時(shí)伴有嚴(yán)重血小板減少或嚴(yán)重血小板功能不足的，不能使用本方法[13]；（2）目前關(guān)于富血小板血漿的制備，仍沒(méi)有統(tǒng)一的方法，因此不同的制備方法獲取的生長(zhǎng)因子是否受到影響，尚無(wú)法確定；（3）關(guān)于富血小板血漿中各種生長(zhǎng)因子之間的相互作用、生物學(xué)特性及促進(jìn)成骨的機(jī)制如何，都沒(méi)有確切的答案[12]。

我們可以肯定的是：富血小板血漿能夠縮短骨折愈合時(shí)間，降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率，有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，值得在基層臨床上推廣使用。但是本研究存在不足之處，且有些理論有待于近一步明確。

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（2016-05-19 收稿）

舟山市中醫(yī)院·浙江省 316000