趙駿達 肖金寶 李燕 王娟 馬俊旗

【摘要】目的：探討促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療大子宮腺肌病和子宮肌瘤的臨床療效。方法：選取本院2012年7月至2013年12月診治的大子宮腺肌病和子宮肌瘤患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，31例患者采用GnRH-a治療為對照組，31例患者采用GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療為觀察組，比較兩組患者的治療效果。結果：觀察組患者VAS評分、PBAC評分在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月、12個月均明顯低于對照組，血紅蛋白在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月、12個月均明顯高于對照組，子宮體積在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月均明顯大于對照組（P<0.05）。觀察組患者不良反應發(fā)生率（41.94%）高于對照組（32.26%）（P>0.05）。結論：GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS是治療大子宮腺肌病和子宮肌瘤的有效方法，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】GnRH-a；LNG-IUS；大子宮腺肌?。蛔訉m肌瘤；療效觀察

【Abstract】Objectives： To investigate the clinical effect of GnRH-a combined with LNG-IUS in treatment of large adenomyosis and hysteromyoma. Methods： 62 patients with large adenomyosis and hysteromyoma were selected in hospital from July 2012 to December 2013， who were randomly divided into two groups： 31 patients treated with GnRH-a as control group， 31 patients treated by GnRH-a combined with LNG-IUS as observation group. Treatment effect was compared between the two groups. Results： VAS score and PBAC score after LNG-IUS treatment for 3 months， 6 months， 9 months， 12 months in observation group were significantly lower than control group. Hemoglobin after LNG-IUS treatment for 3 months， 6 months， 9 months， 12 months in observation group were significantly higher than control group. Uterus size after LNG-IUS treatment for 3 months， 6 months， 9 months in observation group was significantly bigger than control group （P<0.05）. Incidence of adverse reactions in observation group （41.94%） was higher than control group （32.26%）， （P>0.05）. Conclusion： GnRH-a combined with LNG-IUS is effective in treatment of large adenomyosis and hysteromyoma， which is worthy of clinical use.

【Key words】GnRH-a； LNG-IUS； Large adenomyosis； Hysteromyoma； Curative effect observation

【中圖分類號】R711.74【文獻標志碼】A

子宮腺肌病是臨床常見的一種婦科疾病，是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層的病癥，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種，高發(fā)于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦[1]，常合并子宮肌瘤。近年來，隨著群眾思想觀念的轉變，性生活逐步開放，人工流產(chǎn)率、慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率也大幅提升，均是造成子宮腺肌病增多的常見病因[2]。臨床治療子宮腺肌病與子宮肌瘤的方法有多種，其中GnRH-a是較為常用的藥物之一，作用于機體后，可有效抑制垂體性腺系統(tǒng)功能，使得卵巢分泌激素下降，容易造成暫時性閉經(jīng)的發(fā)生和子宮體變小[3]。LNG-IUS含有左旋18-甲基炔諾孕酮52mg，每日可定量釋放20μg，可作為一種有效的宮內(nèi)節(jié)育器緩釋系統(tǒng)，有效控制病癥[4]。此次研究選取大子宮腺肌病和子宮肌瘤患者31例，行GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療，效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1資料

本院2012年7月至2013年12月診治的大子宮腺肌病和子宮肌瘤患者62例，經(jīng)超聲檢查、CT檢查、病理組織學檢查確診，入選標準：無生育要求；就診前半年未行激素治療；子宮外形規(guī)則，體積增大，肌壁增厚，點狀回聲增多，宮腔深度高于10cm；無宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌癥。排除標準：GnRH藥物過敏史、黏膜下肌瘤、突向宮腔的肌壁間肌瘤、婦科炎癥、盆腔病史患者；不簽署知情同意書者。隨機分兩組，對照組患者31例，年齡為30～50歲，平均年齡為（41.2±4.1）歲，體質量為（43～71）kg，平均體質量為（51.9±4.2）kg。觀察組患者31例，年齡為30～50歲，平均年齡為（41.5±3.8）歲，體質量為42～70kg，平均體質量為（51.5±3.0）kg。兩組年齡、體質量比較時，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者采用GnRH-a治療。GnRH-a為注射用醋酸曲普瑞林，博福-益普生（天津）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20110290，規(guī)格3.75mg。皮下注射3.75mg GnRH-a，每4周1次，共治療3次。

觀察組患者采用GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS（德國拜耳公司生產(chǎn)，國藥準字J20090144）治療。皮下注射3.75mg GnRH-a，每4周1次，共治療3次。等第3次注射GnRH-a治療后，在月經(jīng)來潮7d后，放入LNG-IUS環(huán)，由專業(yè)人員嚴格遵循操作指南，在超聲定位中準確置入。分別在患者治療前、GnRH-a治療后、LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月、12個月，行痛經(jīng)（VAS）評分、月經(jīng)量（PBAC）評分、子宮體積測量、血紅蛋白檢測，記錄患者的不良反應情況。

1.3評定標準

大子宮腺肌病和子宮肌瘤患者痛經(jīng)評分的評定標準[5]：采用視覺模擬評分法（VAS）評定，0～10分，分別代表由輕到重的疼痛程度，分值越高，疼痛越明顯。

大子宮腺肌病和子宮肌瘤患者月經(jīng)量評分的評定標準[6]：參考Higham標準，采用失血量圖形分析評分法（PBAC）進行評定，根據(jù)每一塊衛(wèi)生巾上面的出血面積給出評分，總共用多少塊衛(wèi)生巾，相乘得出一次月經(jīng)出血量總評分。這個總評分如果大于80mL，就認為病人月經(jīng)過多。

1.4統(tǒng)計學方法

SPSS17.0軟件行統(tǒng)計學分析，運用t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果

2.1兩組治療前后痛經(jīng)（VAS）評分比較

觀察組VAS評分在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月、12個月均明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療前后月經(jīng)量（PBAC）評分比較

觀察組PBAC評分在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月、12個月均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組治療前后子宮體積比較

觀察組子宮體積在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月均明顯大于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組治療前后血紅蛋白比較

觀察組血紅蛋白在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月、12個月均明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5兩組不良反應情況比較

觀察組不良反應發(fā)生率（41.94%）高于對照組（32.26%）（P>0.05）。見表5。

3討論

子宮腺肌病是子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥的常見病癥之一[7]，受卵巢激素的調(diào)節(jié)。子宮腺肌病的常見臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、子宮變大。子宮肌瘤常指子宮平滑肌瘤，是女性特有病癥，在生殖系統(tǒng)腫瘤疾病中，具有較高的發(fā)病率[8]。根據(jù)生長位置不同，可將其分為漿膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤、黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、宮頸肌瘤，均可造成月經(jīng)過多、下腹部包塊或排尿、排便困難等臨床表現(xiàn)。

近年來，隨著人們觀念的轉變和生活方式的改變，意外妊娠事件明顯增多，人工流產(chǎn)術也明顯增加，由此引發(fā)的相關并發(fā)癥大幅增加，例如子宮腺肌病、子宮肌瘤等，嚴重影響著公眾的身體健康。因而及早診斷和治療是改善患者預后的關鍵。目前，臨床治療子宮腺肌病、子宮肌瘤的方法有很多，包括藥物治療[9]、介入性治療[10]、保守性手術治療[11]、根治性手術治療[12] 、聯(lián)合治療[13]等，不同的治療方法，取得的治療效果是不同的，要根據(jù)患者具體情況，區(qū)別對待。

GnRH-a是下丘腦分泌的神經(jīng)激素，對機體生殖調(diào)控起重要作用[14]。作用于機體后，可有效抑制垂體性腺系統(tǒng)功能，使得卵巢分泌激素下降，容易造成暫時性閉經(jīng)的發(fā)生和子宮體變小。LNG-IUS是一種新型的宮內(nèi)激素避孕系統(tǒng)[15]，可通過釋放左旋18-甲基炔諾孕酮來發(fā)揮療效，將LNG-IUS置入患者子宮后，可定時定量釋放20μg/d，由于T型支架浸透了硫酸鋇，可在X線下顯影，且縱臂上有尾絲，易于取出，作用如下：LNG-IUS可通過微小管使緩慢而持續(xù)釋放的左旋18-甲基炔諾孕酮直接作用于病灶部位，讓其蛻膜樣變，造成萎縮，已達到緩解疼痛的目的，同時LNG-IUS還可對病灶的雌激素受體進行調(diào)節(jié)，降低雌激素水平，阻斷雌激素作用，使得子宮內(nèi)膜腺體發(fā)生萎縮，讓上皮失去活性，黏膜變薄，以達到病灶萎縮退化的目的。GnRH-a是治療大子宮腺肌病、子宮肌瘤的常用藥物，但價格較為昂貴，作用時間較短，而LNG-IUS具有作用時間持久、效果顯著等優(yōu)點[16，17]。

本次研究的結果顯示，觀察組患者VAS評分、PBAC評分在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月、12個月均明顯低于對照組，說明GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS是治療大子宮腺肌病和子宮肌瘤的有效方法，可明顯緩解月經(jīng)疼痛，減少月經(jīng)量，其中GnRH-a的性能同GnRH，可增加LH和FSH釋放，但長時間使用會造成GnRH耗盡，使得垂體反調(diào)節(jié)，降低促性腺素水平，使得卵巢分泌激素減少，出現(xiàn)短暫性閉經(jīng)，而LNG-IUS釋放左旋18-甲基炔諾孕酮后，可通過宮內(nèi)膜腺體和間質發(fā)揮作用，使得子宮內(nèi)膜萎縮，降低雌激素和孕激素水平，從而達到了減少月經(jīng)量和緩解痛經(jīng)的目的。

觀察組患者子宮體積在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月均明顯大于對照組，說明GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療后，可明顯縮小患者的子宮。GnRH-a是一種長效的促性腺激素釋放激素激動劑，可通過降低垂體促性腺激素，來達到抑制卵巢功能的目的，從而可持久降低機體內(nèi)雌激素水平，減少雌激素對病灶的影響，使得病灶縮小和子宮萎縮，以達到治療疾病的目的。GnRH-a治療時間較短，置入LNG-IUS后，會造成子宮體積的增加，但隨著時間的延長，釋放出了左旋18-甲基炔諾孕酮，作用于子宮后，可進一步改善臨床病癥，縮小子宮。

觀察組患者血紅蛋白在LNG-IUS治療后3個月、6個月、9個月、12個月均明顯高于對照組，說明GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS可明顯改善大子宮腺肌病和子宮肌瘤的貧血狀況。觀察組不良反應發(fā)生率（41.94%）高于對照組（32.26%），說明GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療大子宮腺肌病和子宮肌瘤是安全有效的。但此次研究也存在一定的弊端，如樣本量較少，仍需要進一步擴大；觀察時間較短，仍需要進一步延長。GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS是否可以徹底治愈大子宮腺肌病和子宮肌瘤，需要進一步探討。

參考文獻

[1]李雷，冷金花. 子宮腺肌病對生育影響及治療研究進展. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2012，28（12）：953-955.

[2]彭超，周應芳. 子宮腺肌病病因的基礎研究進展. 婦產(chǎn)與遺傳（電子版）， 2012，2（1）： 7-11.

[3]周媛萍，吳曉云，董其音，等. GnRH-a聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療大子宮腺肌病的療效觀察. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2013，13（11）：1002-1011.

[4]涂靈，曹華斌，鄔歡歡. LNG-IUS與GnRHa方案治療子宮腺肌病效果比較. 山東醫(yī)藥， 2012， 52（30）：7-9.

[5]孫廣范，陶艷玲，尚雪，等. GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療38例大子宮腺肌病的臨床觀察. 中國婦幼保健，2012，27（32）： 5177-5181.

[6]鄭崢，王寧寧，萬俊紅，等. GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療大子宮腺肌病的臨床效果觀察. 南方醫(yī)科大學學報， 2010，30（3）：541-546.

[7]白翠紅，雙婷，王敏. 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病對生育功能的影響. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2013，29（7）： 524-527.

[8]陳慶云，張小燕.子宮肌瘤發(fā)病機制研究進展. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2012，28（12）： 950-952.

[9]唐良萏，段趙寧. 子宮肌瘤的藥物治療. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2012， 4（3）：19-22.

[10]何興梅，米建鋒，梁桂玲. 子宮腺肌病介入治療的研究進展. 中國醫(yī)藥指南，2013， 11（6）：52-54.

[11]張震宇，李夢慧. 子宮腺肌病及其保守性手術治療. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2013，29（1）： 26-28.

[12]曹靜，陳佳. 康復護理對子宮肌瘤改良根治術后患者生育功能和生活質量的影響. 中國腫瘤臨床與康復，2013，20（10）：1160-1162.

[13]樊俊香. 米非司酮與桂枝茯苓加減丸聯(lián)合治療子宮肌瘤66例臨床觀察. 求醫(yī)問藥（下半月），2012， 10（11）：998-999.

[14]錢雅麗. 高能聚焦超聲聯(lián)合GnRH-a治療子宮腺肌病臨床價值分析. 白求恩醫(yī)學雜志，2014， 12（5）：457-458.

[15]孫廣范，陶艷玲，尚雪，等. GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療38例大子宮腺肌病的臨床觀察. 中國婦幼保健，2012， 27（32）：5177-5181.

[16]Sérgio Reis Soares， Alicia Martínez-Varea， Juan José Hidalgo-Mora， et al. Pharmacologic therapies in endometriosis： a systematic review. Fertility and Sterility，2012， 98（3）：529-555.

[17]Young Sik Choi， SiHyun Cho， Kyung Jin Lim， et al. Effects of LNG-IUS on nerve growth factor and its receptors expression in patients with adenomyosis. Growth Factors，2010， 28（6）：452-460.

（收稿日期：2015-08-27）