兒童注意缺陷多動障礙“冷”執(zhí)行功能缺陷

江葉萍

【摘要】注意缺陷多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱 ADHD）是兒童常見的臨床行為問題，其核心缺陷為“冷”執(zhí)行功能缺陷。“冷”執(zhí)行功能包括眾多成分，為更深入揭示其執(zhí)行功能缺損機制，本文旨在從“冷”執(zhí)行功能各主要成分的角度來探討ADHD缺陷。文章簡要回顧了ADHD的界定，著重闡述了ADHD兒童在“冷”執(zhí)行功能各成分，即注意、工作記憶和任務(wù)切換上的缺陷。綜述得出ADHD兒童在持續(xù)性注意、選擇注意和注意警覺均存在缺陷，在工作記憶三個成分中存在缺陷，尤為表現(xiàn)在中央執(zhí)行功能缺損，同時也存在任務(wù)切換功能失常。文章提出展望：以實證研究結(jié)果為理論基礎(chǔ)，探索有效的干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】兒童注意缺陷多動障礙 “冷”執(zhí)行功能

【中圖分類號】G625.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）23-0251-02

1.前言

注意缺陷多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱 ADHD）是一種以執(zhí)行功能損害為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙（Levesque， Beauregard，& Mensour，2006），是兒童常見的臨床行為問題，其核心癥狀為注意缺陷、多動和沖動。通常發(fā)病于學齡前期，癥狀在小學階段表現(xiàn)尤為明顯，國內(nèi)調(diào)查顯示，ADHD 的檢出率在3.1%～6.3% 之間（ 張微等， 2007）。執(zhí)行功能缺陷被認為是ADHD的核心缺陷（張微，劉翔平，宋紅艷，2010），如Barkely （1997） 提出的行為抑制模型（behavioral inhibition model）和 Sergeant （2000） 提出的認知能量模型（cognitive-energetic model）從不同的角度將ADHD的行為癥狀歸結(jié)于“冷”執(zhí)行功能缺陷。目前，大量研究得出較為一致的發(fā)現(xiàn)，ADHD的核心執(zhí)行功能缺陷主要體現(xiàn)“冷”執(zhí)行功能缺陷。

從前人研究得知，“冷”執(zhí)行功能包括注意、工作記憶和任務(wù)切換等，且ADHD兒童存在“冷”執(zhí)行功能缺陷，那么ADHD兒童在“冷”執(zhí)行功能多方面存在缺陷還是在某一方面存在缺陷呢？本文將通過對近年來關(guān)于ADHD兒童“冷”執(zhí)行功能缺損實證研究進行綜述和分析，來探討和明確ADHD的缺陷機制。

2.ADHD兒童“冷”執(zhí)行功能缺損

2.1 ADHD兒童注意缺陷

Tsal等人（2005）根據(jù)注意的功能把注意分為持續(xù)性注意、選擇注意、注意定向和執(zhí)行注意（Tsal， Shalev & Mevorach， 2005）。在持續(xù)性注意方面，Wang等人（2013）利用事件相關(guān)fMRI技術(shù)對 28名7-12歲ADHD兒童和31名匹配控制組兒童施測后發(fā)現(xiàn)，相對于正常組，ADHD兒童組的左額中回、雙側(cè)顳中回、左楔前葉和左小腦后葉在誘發(fā)條件下激活增加，由此得出ADHD兒童具有持續(xù)性注意缺陷。Tsal， Shalev和Mevorach（2005）采用四種注意任務(wù)對ADHD兒童四種注意類型進行評估發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童四種注意類型均表現(xiàn)出缺陷，尤其是持續(xù)性注意缺陷表現(xiàn)最為明顯。

在選擇注意方面，Stelt， Molen， Gunning和Kok（2001）為了透徹理解ADHD視覺選擇加工缺陷的功能機制和宏觀解剖機制，采用視覺（顏色）選擇注意范式，對48名ADHD兒童及其相匹配的正常控制組兒童進行多渠道事件相關(guān)電位的記錄檢測后發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童在視覺選擇信息加工的早期（感覺）和晚期（語義）兩個水平都存在缺陷，而且ADHD兒童的視覺選擇加工缺陷起因于一個包括前額葉腦區(qū)和枕顳腦區(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)激活強度障礙，這個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與顏色注意呈正相關(guān)，這表明ADHD兒童存在早期選擇注意缺陷。

目前，注意成為了心理學和神經(jīng)科學研究的焦點主題之一，為了更為深入的探討注意的問題，Posner及其同事（1980）通過改進了一個注意理論，提出注意網(wǎng)絡(luò)包括三個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，即警覺網(wǎng)絡(luò)、定向網(wǎng)絡(luò)和執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)。Fan等人（2002）根據(jù)Posner的注意網(wǎng)絡(luò)理論提出了注意網(wǎng)絡(luò)測驗（attention network test， ANT），用于分析三個注意網(wǎng)絡(luò)（警覺、定向和執(zhí)行控制）的神經(jīng)系統(tǒng)。Fan等人（2002）通過實證研究發(fā)現(xiàn)，ANT確實可以對腦損傷、腦中風、精神分裂癥和注意缺陷障礙這些涉及注意功能異常的障礙進行評估。目前，眾多研究采用ANT對注意網(wǎng)絡(luò)進行研究，從最初的以健康群體作為被試發(fā)展到以障礙群體作為被試，其中以ADHD作為被試進行注意功能缺陷的研究日趨漸多。Konrad等人（2006）采用典型注意網(wǎng)絡(luò)測驗應(yīng)用事件相關(guān)功能磁共振成像技術(shù)（fMRI）對8-12歲ADHD兒童的功能失常注意網(wǎng)絡(luò)與腦區(qū)激活關(guān)系進行分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在行為學實驗中，與正常兒童相比，ADHD兒童僅在執(zhí)行控制系統(tǒng)存在顯著損傷；對事件相關(guān)fMRI結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，相對于控制組，ADHD兒童在三個注意網(wǎng)絡(luò)的腦區(qū)均存在異常：在警覺任務(wù)中，前扣帶回右側(cè)激活減少；在定向任務(wù)中，更多額葉-紋狀體獨立激活；在執(zhí)行控制任務(wù)中，較少的額葉-紋狀體激活。由此得出，ADHD兒童在警覺和執(zhí)行注意任務(wù)中，存在皮質(zhì)控制的異常機制。

2.2 ADHD兒童工作記憶缺陷

工作記憶（working memory，WM）被界定為是一種維持、控制和處理目標相關(guān)信息的能力。工作記憶能夠使個體進行推理、計劃、解決問題以及為了目標采取行動（Baddeley，2003）。工作記憶損傷將影響個體的日常生活，如難于記住他正做什么、想什么、說什么和為了達到目標需要做什么。工作記憶缺陷已被認為與ADHD的核心癥狀、較差的學業(yè)成績及同伴關(guān)系問題相關(guān)。工作記憶可分為言語工作記憶和視覺空間工作記憶，近年來對于ADHD者工作記憶缺陷的研究眾多。Westerberg，Hirvikoski，F(xiàn)orssberg和Klingberg（2004）采用視覺空間工作記憶測試和選擇性反應(yīng)時間測試（a choice reaction time test）對ADHD兒童和控制組進行檢測發(fā)現(xiàn)，ADHD存在視覺空間工作記憶缺陷，而且是其缺陷的一個主要的成分。有研究采用言語和視覺空間工作記憶任務(wù)探討ADHD混合型兒童與控制組的差異中發(fā)現(xiàn)，ADHD混合型兒童在言語和視覺空間工作記憶加工上均存在缺陷，而且優(yōu)勢反應(yīng)抑制水平較控制組低（Ewijk，Heslenfeld， Luman， Rommelse， Hartman， Hoekstra，et al.， 2013）。根據(jù)Baddeley工作記憶理論模型，認為工作記憶是一個多成分的系統(tǒng)，包括兩個存儲亞系統(tǒng)（即語音和視覺空間短時記憶）和一個中央執(zhí)行系統(tǒng)。那么ADHD存在工作記憶缺陷，是在三個系統(tǒng)中都存在缺陷還是在某單個系統(tǒng)中存在缺陷？目前已有研究對其進行了探索。Rapport， Alderson， Kofler， Sarver， Bolden和 Sims（2008）運用潛變量方法對兒童ADHD工作記憶缺陷的成分進行探索發(fā)現(xiàn)，兒童ADHD在工作記憶三個成分中均存在缺陷，尤其是中央執(zhí)行功能。綜上所述，工作記憶缺陷是ADHD獨立的核心的認知機制缺損，它獨立于其他癥狀。

2.3 ADHD兒童任務(wù)切換

一個學生獨自一人正在房間里看書，突然客廳的電話鈴響了，他放下手中正在看的書，走向客廳接起了電話，電話那邊，他媽需要他幫忙看一下冰箱上的貼條，看看今天需要買些什么東西，他又放下電話，來到廚房，查看冰箱上的貼條。在這個過程中，這個學生涉及到的執(zhí)行加工過程有閱讀、接電話、交談、情景的檢索、視覺搜索。這些任務(wù)需要個體對大腦資源進行重新配置，這就是任務(wù)切換（task switching）。任務(wù)切換能力對個體完成日常生活的任務(wù)至關(guān)重要。眾多的腦成像研究發(fā)現(xiàn)，個體在完成任務(wù)切換任務(wù)時，會激活額葉皮層，包括額葉內(nèi)區(qū)、前額葉內(nèi)回、前額葉側(cè)回、背外側(cè)前額葉皮層、額下回、額中回（Rushworth， Hadland， Paus， Sipila， 2002）和頂葉皮層、小腦（Monsell，2003）。目前，主要通過測量個體完成多種任務(wù)時的反應(yīng)時切換代價（the reaction time switch cost）來考察個體任務(wù)切換能力的情況。反應(yīng)時切換代價等于切換任務(wù)反應(yīng)時減去非切換任務(wù)（又稱為重復(fù)任務(wù)）反應(yīng)時之差。

ADHD的主要認知缺損包括執(zhí)行控制功能，如抑制控制，任務(wù)切換和工作記憶。Cepeda，Cepeda和Kramer（2000）為了探查ADHD兒童和非ADHD兒童的執(zhí)行控制加工能力，采用任務(wù)切換實驗范式。Cepeda等人對照了三組被試，即ADHD用藥組、ADHD未用藥組和正常組。該結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于正常組，ADHD未用藥組表現(xiàn)出更大的任務(wù)切換代價；研究還發(fā)現(xiàn)，ADHD用藥組的任務(wù)切換代價與正常組相等，說明藥物可以提高和改善ADHD兒童抑制非適應(yīng)反應(yīng)的能力。這一研究表明ADHD者存在任務(wù)切換缺陷。近幾年，越來越多的關(guān)于ADHD任務(wù)切換能力的研究開始探查其內(nèi)部的腦機制。Tamm，Menon，Ringel和Reiss（2004）采用事件相關(guān)核磁共振成像技術(shù)（fMRI）考察10名ADHD兒童和12名正常組被試在操作GO/NOGO任務(wù)的腦區(qū)活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對于控制組，ADHD在右半腦扣帶回和輔助運動區(qū)激活減退，而這些腦區(qū)與任務(wù)切換或反應(yīng)切換相關(guān)，結(jié)論得出在前額葉激活的減退反映了ADHD的反應(yīng)和任務(wù)切換能力的缺陷。

3.總結(jié)與展望

近年來關(guān)于ADHD兒童“冷”執(zhí)行功能的研究可以得出相對明確的結(jié)論：1）可能由于選擇被試群體的參照標準和選用范式不同，對ADHD兒童注意缺陷的研究結(jié)果存在差異，但仍可得出相對明確的結(jié)論，即從注意功能分類來看，ADHD兒童存在持續(xù)性注意缺陷和選擇性注意缺陷，從注意網(wǎng)絡(luò)來看，ADHD兒童存在注意警覺缺陷；2）ADHD兒童存在工作記憶缺陷，這是無可爭辯的事實，隨著近年來對其工作記憶缺陷的深入研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童在工作記憶三成分，即空間和言語工作記憶、中央執(zhí)行功能，均存在缺陷，尤為表現(xiàn)在中央執(zhí)行功能的缺損，且這三個成分的缺損可能會持續(xù)至成人期；3）行為實驗和腦功能實驗結(jié)果均顯示，ADHD兒童存在任務(wù)切換缺陷，其在完成任務(wù)切換任務(wù)中，切換代價更高。綜上所述，ADHD的缺陷機制可更為細化表現(xiàn)在持續(xù)性注意、選擇性注意、注意警覺、中央執(zhí)行功能及任務(wù)切換功能上的缺損。

ADHD兒童在“冷”執(zhí)行功能的三個方面，即注意、工作記憶和任務(wù)切換，存在缺陷，已成為不爭的事實。正如眾多調(diào)查研究顯示，ADHD兒童的“冷”執(zhí)行功能缺損，對其生活、學業(yè)產(chǎn)生極為嚴重的消極影響，甚至這些功能的缺損將持續(xù)患者一生。如何以實證研究為理論依據(jù)，探索出有效的ADHD兒童的干預(yù)措施，將成為今后研究的關(guān)注點。

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