張馳，胡祥，劉永寧

腹腔鏡下不做臨時性造口的經(jīng)括約肌間直腸切除術手術技巧及短期預后

張馳1，胡祥1，劉永寧2

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.胃腸外科；2.護理部，遼寧 大連 116011）

目的探討腹腔鏡下經(jīng)括約肌間直腸切除術（ISR）不設置臨時性造口的可行性。方法回顧分析大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科于2014年5月至2015年2月行腹腔鏡ISR手術治療的低位直腸癌病例（ISR組）14例，均未行臨時性結腸造口。選擇同期腹腔鏡下低位直腸癌前切除、骶前吻合術病例（LAR組）44例。對比分析2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃程度、術后并發(fā)癥發(fā)生率等，分別于術后6個月和12個月進行隨診，采用Kirwan分級和Wexner評分系統(tǒng)評價排便功能。結果ISR組患者手術時間較LAR組明顯延長，但在淋巴結清掃數(shù)目、術后住院時間、術后并發(fā)癥方面無顯著差異；排便功能恢復方面，術后6個月時ISR組明顯較LAR組差，但術后12個月時2組無顯著差異。結論腹腔鏡下部分ISR是安全的手術技術，把握適應證，保留左結腸動脈的D3淋巴結清掃，ISR不造設臨時性造口是安全可行的。

直腸癌；經(jīng)括約肌間切除；腹腔鏡；低位前切除；造口

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直腸癌患者中20%需要接受永久性結腸造口，經(jīng)腹會陰切除術仍是治療低位直腸癌的標準術式［1］。隨著對直腸肛管解剖的深入了解及手術技術的成熟，保留括約肌手術越來越多地應用于治療低位直腸癌中，其中，經(jīng)括約肌間直腸切除術（inter?sphincteric resection，ISR）被認為是保留肛門的直腸癌根治術中的極限手術。但1項隨訪長達10年的研究［2］證明ISR并不比直腸低位前切除的低位結直腸吻合增加永久性造口的風險。另外，腹腔鏡技術的應用為精準完成ISR手術提供了有利條件［3］。ISR手術的超低位吻合是發(fā)生吻合口瘺的因素之一，因此，臨時性造口經(jīng)常被作為預防吻合口瘺的對策之一［4?6］。但是對目前臨時性造口與否并沒有明確標準，臨時性造口有皮膚糜爛、造口疝、腸梗阻、出血等諸多并發(fā)癥［7?8］，而且患者需要進行二次手術，具有一定的弊端。本研究擬探討腹腔鏡下不常規(guī)設置腸造口的ISR手術技巧及短期預后。

1　材料與方法

1.1一般資料

選擇2014年5月至2015年2月于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡下經(jīng)腹入路的部分ISR手術（laparoscopic transabdominal approach partial intersphincteric resection，LAP?ISR）治療的低位直腸癌病例14例（ISR組），消化道重建均采用結腸肛門端端吻合，其中10例行環(huán)形吻合器結腸肛門吻合術（stapled colo?anal anastomosis，SCAA），4例行經(jīng)肛門手工縫合。選擇同期行低位前切除、骶前吻合術的低位直腸癌患者44例作為對照（LAR組）。所有病例均未行臨時性腸造口，術前未行放化療。術前通過肛門指診，薄層CT平掃+增強+血管重建、結腸三維重建CT、MRI及結腸鏡檢查綜合判斷腫瘤組織學類型、腫瘤部位、浸潤深度，測量腫瘤遠端邊界與肛緣的距離，進行術前TNM分期，選擇術前分期為T1、T2期病例（表1）。

表1　一般臨床資料Tab.1　Characteristics of patients of low rectal cancer

1.2手術方法

患者頭低足高、右傾15°～20°，術者位于患者右側，助手位于左側，扶鏡手位于患者右側偏頭側。5孔法建立氣腹展開術野。10 mm臍孔作為窺鏡戳孔。右側2枚10 mm戳孔作為術者操作孔，左側2枚5 mm戳孔作為助手操作孔。外側入路游離降結腸至脾曲、游離乙狀結腸和直腸腹腔段，轉(zhuǎn)為內(nèi)側入路處理腸系膜下動脈根部，清掃No.253組淋巴結，腸系膜下動脈分出左結腸動脈后離斷直腸上動脈。向骨盆側游離直腸，保留下腹神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，在腹腔神經(jīng)淺層平面充分游離。在腹膜反折以下由后壁開始游離，向兩側延伸，最后在前壁匯合，前壁需保留Denonvilliers筋膜的層次進行游離，游離直達肛提肌，后壁需要離斷直腸尾骨韌帶（hia?tal ligament）（圖1），沿此間隙繼續(xù)向肛側分離1～2 cm達到齒狀線平面。骨盆空間寬闊、直腸系膜不肥厚的病例，可以向口側提拉直腸壁，雙45 mm腔內(nèi)切割閉合器離斷腸管。左下腹小切開，距離腫瘤口側端5 cm離斷直腸，殘端置入25 mm管型吻合器砧頭，經(jīng)肛門置入管型吻合器槍身（圖2），完成SCAA。而無法滿足腔內(nèi)離斷腸管條件的病例，則需要經(jīng)肛門入路，于齒狀線切開肛門內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌腱，顯露至肛門外括約?。ü趋兰。?，沿肛門外括約肌淺層平面向口側游離，由于腹腔側充分游離，稍向口側游離即可與腹腔相通，腫瘤可經(jīng)肛門脫出（圖3），離斷直腸，直視下手工縫合完成結腸肛管吻合（hand?sewn colo?anal anastomosis，HCAA）（圖4）。腹腔沖洗，置盆腔引流管2枚，不常規(guī)造設臨時造瘺。

圖1　離斷hiatal韌帶，括約肌間隙游離直腸Fig.1　Disconnect hiatal ligament，enter the intersphincteric space

圖2　完成SCAAFig.2　Complement of SCAA

圖3　經(jīng)肛切除腫瘤Fig.3　Exsect tumor from anus

圖4　完成經(jīng)肛門吻合Fig.4　Complement of HCAA

1.3隨訪

于術后6個月、12個月對患者進行門診隨訪和電話訪問。隨訪時間截止至2016年2月29日，隨訪時間為12～17個月。隨訪內(nèi)容包括腫瘤學預后及肛門功能評估，采用Kirwan分級［9］和Wexner評分系統(tǒng)［10］評價ISR術后肛門的排便功能，患者需要接受24 h腸蠕動情況評估，對控制便意、辨別排便和排氣及能否節(jié)制情況進行評估。術后檢查包括實驗室檢查（CEA、CA19?9），放射學檢查，全腹+盆腔CT，胸部X線。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用x±s表示，采用t檢驗進行比較。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

ISR組手術時間明顯長于LAR組（P=0.004），2組術中出血量和術后并發(fā)癥、術后住院時間均無統(tǒng)計學差異。ISR組吻合口瘺發(fā)生率為7.1%（1/14），LAR組為2.3%（1/44），無統(tǒng)計學差異。隨訪1年內(nèi)2組均無局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移病例（表2）。淋巴結清掃數(shù)目及淋巴結轉(zhuǎn)移率方面，2組間無統(tǒng)計學差異（表3）。術后排便功能方面，ISR組術后6個月時排便次數(shù)明顯多于LAR組，且排便功能評分明顯高于LAR組；術后12個月時，ISR組排便功能恢復至與LAR組相當水平（表4）。

3　討論

3.1ISR的定義

SCHIESSEL等［11］于1994年最早將ISR定義為通過肛門入路進行直腸手術，切除部分或全部肛門內(nèi)括約肌，獲得安全遠端切緣，手工縫合進行結腸肛管吻合完成消化道重建。PARKS［12］于1968年介紹了經(jīng)肛直腸切除+結腸肛管吻合術治療低位直腸絨毛乳頭狀瘤，后將此法應用于早期直腸癌的外科治療中，并提出盆腔和腸管的沖洗有益于減少術后腫瘤復發(fā)［13］，是較早應用保留括約肌切除直腸腫瘤成功的外科技術，但該手術僅切除黏膜及黏膜下層，肛門內(nèi)、外括約肌均保留。

表2　手術時間及并發(fā)癥的比較Tab.2　Surgical time and postoperative complications

表3　淋巴結廓清數(shù)的比較（x±s）Tab.3　The number of lymph node dissection（x±s）

表4　術后排便功能比較Tab.4　Defecation functional outcome according to surgical procedure

有學者［14?15］認為傳統(tǒng)經(jīng)肛門手工縫合行結腸肛門吻合HCAA和吻合器行結腸肛管吻合SCAA為部分ISR的1個類型。也有學者認為真正意義的ISR應該僅包括經(jīng)括約肌間HCAA，而不能包括SCAA。病理學研究［16］認為傳統(tǒng)HCAA手術完全保留內(nèi)、外括約肌，而partial?ISR則需切除約1 cm內(nèi)括約肌。隨著腹腔鏡技術的進步，經(jīng)腹腔入路可以充分游離括約肌間隙達到齒狀線平面，即使SCAA也可以保證遠端的安全切緣［14?15］。

3.2ISR保留肛門功能的手術技巧

ISR手術治療低位直腸癌是保留肛門的極限手術，由于手術對肛門周圍結構的改變引起術后排便障礙的患者絕不少見［17］。

ISR手術切除部分或全部肛門內(nèi)括約肌的主要作用是維持肛門靜置壓，依靠肌肉收縮約束肛門的作用非常有限，因此，肛門內(nèi)括約肌對肛門收縮力和肛門機能影響甚小，這也是ISR手術犧牲肛門內(nèi)括約肌完成肛門重建而不影響肛門機能的生理學基礎［18］。ISR手術切除了肛門外括約肌包繞的肛門管內(nèi)層組織，形成空洞，這是ISR術后患者漏便、漏氣的原因之一［18］。因此，在HCAA時要設計再建腸管的長度，使再建肛門管內(nèi)填充腸管腸壁松弛，達到調(diào)整再建肛門管的容積的目的。

研究［19］發(fā)現(xiàn)，低位前切除和ISR患者總體5年生存率和肛門功能總體均無顯著差異，肛門功能分項比較中，排便頻率、緊迫感、控便能力評分無顯著性差異，而ISR患者失禁評分略差于低位前切除者。本研究中，排便功能障礙術后主要表現(xiàn)為大便次數(shù)的增加和排氣、排便失禁。ISR組排便功能于術后6個月時仍差于LAR組，術后12個月時可恢復至與LAR組相當?shù)乃健?/p>

3.3不常規(guī)造設臨時性造口的ISR手術技巧

ISR術后吻合口瘺的發(fā)生率為9.1%，是較為嚴重的并發(fā)癥［20］。很多單位將ISR術后行空腸或近端結腸的臨時性造口作為預防吻合口瘺的對策之一［4?6］。研究［21］發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌手術切除后行臨時性造口雖可減少緊急再手術率，但并未明顯減少縫合不全的發(fā)生率。為減少吻合口瘺的發(fā)生，合理的適應證選擇和精致的手術設計至關重要。本研究中，14例患者中僅有1例男性中年患者（體質(zhì)量指數(shù)28.6 kg/m2）術后第9日發(fā)生吻合口瘺，術后持續(xù)引流管引流，經(jīng)更換引流管、逐漸退管，術后半年順利拔除引流管，引流管口愈合良好，未形成慢性竇道，未行二次手術。

為降低吻合口瘺風險，手術時應注意吻合口張力和血運。腹腔鏡下游離降結腸至脾曲可以保證足夠長度的腸管牽拉至盆腔。為降低吻合口缺血風險，應常規(guī)保留左結腸動脈。研究［22］證實，腸系膜下動脈根部的高位結扎和腸系膜下動脈分出左結腸動脈后的低位結扎對于直腸癌腫瘤學預后的影響無顯著差異。也有研究［23］報道稱為了充分游離腸管，避免吻合部存在張力而出現(xiàn)吻合口瘺，仍采用根部離斷腸系膜下動脈的方法。

日本學者［23］提出不臨時性造口的ISR手術的技術關鍵如下：（1）采用J?pouch吻合方式行結腸肛管吻合；（2）結腸游離到脾曲；（3）吻合部腸管與肛門外括約肌固定8針，以緩解吻合口張力。

腹腔鏡下腹腔入路部分ISR手術是安全的手術技術，對T1、T2期術前未行新輔助治療的低位直腸癌患者，應用保留左結腸動脈的D3淋巴結清掃、降結腸充分游離、經(jīng)肛門手工縫合技術的ISR術后可以不常規(guī)造設臨時性造口。

［1］INADA R，YAMAMOTO SC，OSHIRO T，et al.A case?matched comparison of the short?term outcomes between laparoscopic and open abdominoperineal resection for rectal cancer［J］.Surg Today，2014，44（4）：640-645.DOI：10.1007/s00595?013?0611?8.

［2］CELERIER B，DENOST Q，RULLIER E，et al.The risk of definitive stoma formation at 10 years after low and ultralow anterio resection for rectal cancer［J］.Colorectal Dis，2015，18（1）：59-66.DOI：10.1111/codi.13124.

［3］PEEYERS K，STASSEN L.Laparoscopic intersphincteric resection：a feasible technique or the treatment of choice for patients with low rectal cancer?［J］.Dig Surg，2011，28（5）：410-411.DOI：10.1159/ 000334921.

［4］白水和雄.下部直腸癌に対する括約筋切除·肛門溫存術とその成績［C］.橫浜：2006（平成18年）度後期日本消化器外科學會教育集會，2006：117-124.

［5］LIM SW，HUH JW，KIM YJ，et al.Laparoscopic intersphincteric re?section for low rectal cancer［J］.World J Surg，2011，35（12）：2811-2817.DOI：10.1007/s00268?011?1277?2.

［6］KUO LJ，LIN YK，CHANG CC，et al.Clinical outcomes of robot?as?sisted intersphincteric resection for low rectal cancer：comparison with conventional laparoscopy and multifactorial analysis of the learning curve for robotic surgery［J］.Int J Colorectal Dis，2014，29（5）：555-562.DOI：10.1007/s00384?014?1841?y.

［7］高野正博，藤好建史，高木幸一，ほか.一時的人工肛門の合併癥［J］.Stoma，1989，4（1）：28-34.

［8］木谷光太郎，湯川真生，磯野小百合，ほか.一時的ストーマ造設術の現(xiàn)狀と課題［J］.Stoma，2013，20（1）：22-24.

［9］ROCKWOOD TH，CHURCH JM.Fecal incontinence quality of life scale：quality of life instrument for patients with fecal incontinence［J］.Dis Clon Rectum，2000，43（1）：9-17.DOI：10.1007/ BF02237236.

［10］DUMONT F，AYADI，GOERE D，et al.Comparison of fecal conti?nence and quality of life between intersphincteric resection and ab?dominoperineal resection plus perineal colostomy for ultra?low rec?tal cancer［J］.J Surg Oncol，2013，108（4）：225-229.DOI：10.1002/jso.23379.

［11］SCHIESSEL R，KARNER J，HERBST F，et al.Intersphincteric re?section for low rectal tumors［J］.Br J Surg，1994，81（9）：1376-1378.DOI：10.1002/bjs.1800810944.

［12］PARKS AG.A technique for excising extensive villous papilloma?tous change in the lower rectum［J］.JR Soc Med，1968，61（5）：441-442.

［13］PARKS AG.Transanal technique in low rectal anastomosis［J］. Proc R Soc Med，1972，65（11）：975-976.

［14］CHI P，HUANG SH，LIN HM，et al.Laparoscopic transabdominal

approach partial intersphincteric resection for low rectal cancer：surgical feasibility and intermediate?term outcome［J］.Ann Surg

［16］冨田尚裕，松原長秀，野田雅史，ほか.下部直腸癌に対する超

低位直腸切除＋結腸肛門吻合術［J］.消化器外科，2015，38（2）：133-145.

［17］吉岡和彥，畑嘉高，松浦節(jié)，ほか.ISR術後の長期管理の問題點とその対策［J］.臨床外科，2014，69（3）：326-331.

［18］淺尾高行，桑野博行.ISRの長期成績―機能的側面から［J］.臨床外科，2014，69（3）：284-291.

［19］BEPPU N，KIMURA H，MATSUBARA N，et al.Long?term func?tional outcomes of total mesorectal excision following chemoradio?theray for lower rectal cancer：stapled anastomosis versus inter?sphincteric resection［J］.Dig Surg，2016，33（1）：33-42.DOI：10.1159/000441571.

［20］MARTIN ST，HENEGHAN HM，WINTER DC.Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer［J］.Br J Surg，2012，99（5）：603-612.DOI：10.1002/bjs.8677.

［21］小山基，村田暁彥，坂本義之，ほか.一時的ストーマ造設を伴わないISRのコツと術後成績［J］.臨床外科，2014，69（3）：292?298.

［22］LANGE MM，BUUNEN M，VAN V，et al.Level of arterial ligation in rectal cancer surgery：low tie preferred over high tie.A review.［J］.Dis Colon Rectum，2008，51（7）：1139-1145.DOI：10.1007/ s10350?008?9328?y.

［23］河野真吾，斉藤典男，合志健一，ほか.長期成績を左右する手術手技のポイントー腹腔鏡手術にとるISR［J］.臨床外科，2014，69（3）：314-317.

（編輯王又冬）

Short?term Results and Surgical Technique of Laparoscopic Intersphincteric Resection without Temporary Stoma

ZHANG Chi1，HU Xiang1，LIU Yongning2
（1.Department of Gastrointestinal Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China；2.Department of Nursing，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China）

ObjectiveTo discuss the necessity of setting temporary colostomy for the patients who

the laparoscopic intersphincteric re?section（ISR）surgery.MethodsA total of 14 patients with low rectal cancer underwent laparoscopic ISR in the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from May 2014 to February 2015 and 44 patients of low rectal cancer who

laparoscopic low anterior resection（LAR）during the same period were recruited for the study.The patients′operative time，bleeding volume，lymph node resection，rate of postoperative com?plication，Kirwan and Wexner scoring system in postoperative 6 months and 12 months，and other related factors were carefully analyzed.Results Compared with LAR，the operation time of ISR was longer，but there was no significant difference in the lymph node dissection，postoperative hos?pitalization time and postoperative complications.Defecation functional outcome of ISR was deferred in postoperative 6 months，but it recovered in postoperative 12 months.ConclusionLaparoscopic partial ISR surgery is a safe surgical technique.Temporary stoma could be avoided if we pre?serve left colic artery of D3 lymph node dissection and regulate the indication of ISR.

rectal cancer；intersphincteric resection；laparoscopic surgery；laparoscopic low anterior resection；stoma

R730.56

A

0258-4646（2016）09-0829-06

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.014

張馳（1978-），男，副教授，碩士.

劉永寧，E-mail：surgeon_zc1978@sina.com

2016-06-16

網(wǎng)絡出版時間：

Oncol，2015，22（3）：944-951.10.1245/s10434?014?4085?8.［15］叢進春，徐琨，陳春生，等.腹腔鏡輔助下的低位直腸癌經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術：直視下的吻合器一期吻合［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2015，22（5）：535-540.

10.7507/1007?9424.20150143.