魏志強(qiáng)，安志良，費(fèi)林江

（唐山市開灤總醫(yī)院林南倉(cāng)醫(yī)院外科，唐山 064106）

雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨骨折療效對(duì)比

魏志強(qiáng)，安志良，費(fèi)林江

（唐山市開灤總醫(yī)院林南倉(cāng)醫(yī)院外科，唐山 064106）

目的：探討雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨骨折療效對(duì)比。方法：將74例我院收治的復(fù)雜脛骨骨折患者分為兩組，每組37例。研究組采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)比兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、開始負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組骨折愈合時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組內(nèi)翻角（TPA）、后傾角（PSA）顯著低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組Rasmussen分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組關(guān)節(jié)強(qiáng)直、延遲愈合、膝內(nèi)翻的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、不愈合、切口感染、骨壞死的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨骨折的療效優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，且能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生。

雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)；鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；復(fù)雜脛骨骨折；Rasmussen分級(jí)

復(fù)雜脛骨骨折通常是由高能量損傷造成，脛骨平臺(tái)出現(xiàn)劈裂或塌陷，周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)治療會(huì)進(jìn)一步加重軟組織損傷，引起組織壞死，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［1］。復(fù)雜脛骨骨折的治療的難點(diǎn)在于維持骨折端的穩(wěn)定性，治療不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥［2］。本研究對(duì)74例復(fù)雜脛骨骨折患者分別采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)比分析兩種手術(shù)方法的療效，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2014年12月我院收治的復(fù)雜脛骨骨折患者74例，按照治療方法及患者意愿分為兩組，每組各37例。研究組男26例，女11例，年齡20～71歲，平均（43.27±6.18）歲，受傷到接受治療2h～8d，平均（5.12±0.84）d，其中左肢21例，右肢16例；按照Schatzker骨折分型可分為V型19例，VI型18型；按照致傷原因可分為交通傷17例，墜落傷13例，其他7例；合并半月板損傷5例，副韌帶損傷7例，前交叉韌帶損傷4例。對(duì)照組男24例，女13例，年齡21～73歲，平均（43.62±6.09）歲，受傷到接受治療3h～8d，平均（5.07±0.76）d，其中左肢23例，右肢14例；按照Schatzker骨折分型可分為V型21例，VI型16型；按照致傷原因可分為交通傷19例，墜落傷14例，其他4例；合并半月板損傷6例，副韌帶損傷6例，前交叉韌帶損傷3例。兩組性別、年齡、受傷到治療時(shí)間、病變部位、Schatzker骨折分型、致傷原因、合并癥對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者經(jīng)X線片、CT掃描確診，均為單肢患??；②脛骨雙側(cè)平臺(tái)髁劈裂；③關(guān)節(jié)面塌陷、干骺端骨折；④全部患者同意知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外側(cè)平臺(tái)劈裂但關(guān)節(jié)面未塌陷；②外側(cè)塌陷合并壓縮塌陷；③外側(cè)平臺(tái)單獨(dú)塌陷；④內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷或平臺(tái)劈裂。

1.3 治療方法 研究組：采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。采用全身麻醉，取平臥位，在C型臂X線機(jī)下進(jìn)行手術(shù)，于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切一長(zhǎng)10cm左右的弧形切口，剝離并暴露內(nèi)側(cè)平臺(tái)和后內(nèi)側(cè)緣，盡可能使關(guān)節(jié)面復(fù)位，使內(nèi)側(cè)柱力線復(fù)位，采用鋼板固定。于對(duì)策膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切一長(zhǎng)約10cm的切口，剝離及暴露外側(cè)髁及關(guān)節(jié)面，采用撬撥法復(fù)位塌陷或骨缺損，必要時(shí)填充異體松植骨使關(guān)節(jié)面平衡，采用鋼板進(jìn)行外側(cè)固定。術(shù)畢，沖洗、逐層縫合切口，常規(guī)放置引流管。

對(duì)照組：采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。采用全身麻醉，取平臥位，在C型臂X線機(jī)下進(jìn)行手術(shù)，于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)與外側(cè)切一長(zhǎng)10cm左右的切口，剝離關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)面。在直視下使關(guān)節(jié)面平整，塌陷或骨缺損采用撬撥法，同時(shí)取異體松植骨填充，促使關(guān)節(jié)面平整，盡可能獲得滿意的解剖復(fù)位。在脛骨正常力線條件下，采用克氏針臨床固定。將T型或L型的鎖定鋼板放于內(nèi)側(cè)平臺(tái)，將高爾夫鎖定鋼板放于外側(cè)平臺(tái)，置入適量的鎖定釘。術(shù)畢，沖洗、逐層縫合切口，常規(guī)放置引流管。

全部患者合并半月板損傷的進(jìn)行修復(fù)縫合，合并副韌帶損傷或交叉韌帶損傷的采用可吸收鋼絲固定。術(shù)后常規(guī)抗生素靜脈滴注3d，1～2d拔出引流管，給予抗凝治療預(yù)防血栓形成，第3d開始進(jìn)行床上肌肉鍛煉，出院后石膏固定4～6周，5～6后進(jìn)行下地不負(fù)重運(yùn)動(dòng)，7～10周進(jìn)行逐漸負(fù)重運(yùn)動(dòng)。每月定期回門診復(fù)查。全部患者均隨訪18個(gè)月，無(wú)失訪病例。

1.4 Rasmussen分級(jí) 采用Rasmussen分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效情況［3］，包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、行走能力、疼痛共6個(gè)方面，總共30分，得分≥27分為優(yōu)，得分20～26分為良，得分10～19分為可，得分6～9分為差。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、開始負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；隨訪18個(gè)月后，通過X線片正、側(cè)位檢查骨折復(fù)位情況，包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、TPA、PSA；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)強(qiáng)直、延遲愈合、膝內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、不愈合、切口感染、骨壞死。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用mean±SD表示，組間比較行t檢驗(yàn)，等級(jí)采用行秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況對(duì)比 研究組手術(shù)時(shí)間、出

血量、開始負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況對(duì)比

2.2 兩組TPA、PSA、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 研究組TPA、PSA顯著低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組Rasmussen分級(jí)對(duì)比 研究組Rasmussen分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組TPA、PSA、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°）

表3 兩組Rasmussen分級(jí)對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組關(guān)節(jié)強(qiáng)直、延遲愈合、膝內(nèi)翻的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、不愈合、切口感染、骨壞死的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。者出現(xiàn)異物排斥、骨折不愈合等并發(fā)癥［5］。雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)采用前外側(cè)與后內(nèi)測(cè)兩個(gè)切口入路，有助于直視下使關(guān)節(jié)面復(fù)位，對(duì)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折尤其適用。復(fù)雜脛骨骨折（Schatzker V、VI型）伴有雙髁骨折，或合并干骺端骨干分離，選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，同時(shí)在切口對(duì)側(cè)靠近膝關(guān)節(jié)上方做一切口，有助于直視下了解膝關(guān)節(jié)是否存在交叉韌帶、半月板損傷，同時(shí)確認(rèn)骨折塊數(shù)目與部位、骨折橫向塌陷與縱向壓縮程度，尋找確認(rèn)骨折復(fù)位參照面。脛骨平臺(tái)是下肢負(fù)重的主要承重部位，采用雙鋼板固定支撐骨折端，有助于提高骨折斷端的穩(wěn)定性［6-7］。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，脛骨骨折類型與術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后關(guān)系密切。徐云欽等研究表明，復(fù)雜脛骨骨折發(fā)生膝內(nèi)翻的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較膝外翻患者的功能差，在治療過程中需格外注重保證膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨折塊的穩(wěn)定及復(fù)位準(zhǔn)確［8］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組關(guān)節(jié)強(qiáng)直、延遲愈合、膝內(nèi)翻的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。結(jié)果表明，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨骨折出現(xiàn)并發(fā)癥的顯著低于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，可能的原因?yàn)殡p切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)運(yùn)用后內(nèi)側(cè)鋼板對(duì)脛前內(nèi)側(cè)軟組織產(chǎn)生了保護(hù)作用，有效降低了關(guān)節(jié)強(qiáng)直、延遲愈合、膝內(nèi)

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

復(fù)雜脛骨骨折通常有關(guān)節(jié)面粉碎、嚴(yán)重移位塌陷，如果采用一側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定可能較難支撐骨折斷端，在另一側(cè)加用鋼板固定有助于提高固定的穩(wěn)定性及滿意復(fù)位［4］。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是將鋼板經(jīng)皮插入肌肉下面，在打入螺釘后易遮擋皮下周圍組織結(jié)構(gòu)，從而易造成大量血管神經(jīng)的損傷，尤其由后向前跨越鋼板時(shí)最易損傷腓淺神經(jīng)。使用的克氏針或者螺釘易引起患翻等并發(fā)癥的發(fā)生。

復(fù)雜脛骨骨折的脛前區(qū)較為缺血，選取前正中入路切開病剝離軟組織會(huì)嚴(yán)重破壞骨折端血運(yùn)，影響骨折愈合及增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。采用雙入路切口可有效避開脛前區(qū)缺血部位，在前外側(cè)充分暴露脛骨骨折外側(cè)，通過較大的切口直視下復(fù)位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，使外側(cè)切口下肌肉正中覆蓋內(nèi)容物［11-12］。由于脛骨內(nèi)側(cè)皮膚組織較為表淺，在內(nèi)側(cè)選取一小切口及可使后內(nèi)側(cè)骨折充分暴露，以便于直視下復(fù)位。選擇兩個(gè)對(duì)側(cè)的

切口有效的保證了擁有足夠?qū)挼钠蛞愿采w后側(cè)肌群中的內(nèi)容物［13-14］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、開始負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果證實(shí)，采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨骨折，有助于加快手術(shù)進(jìn)程，降低術(shù)中出血量，加快骨折術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組Rasmussen分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能更高的保證脛骨骨折治療后生物力學(xué)的穩(wěn)定性，有助于術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［15］。

綜上所述，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨骨折的療效優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，且能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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Comparison of double incision double plate fixation and internal fixation with locking plate in the treatment of complex tibial fractures

Wei Zhi-qiang, An Zhi-liang, Fei Lin-jiang
(Tangshan City Kailuan General Hospital, Lin Nancang Hospital, Surgery, Tangshan 064106, China)

Objective To evaluate the effect of double incision double plate internal fixation and locking plate fixation in the treatment of complex tibial fractures. Methods 74 cases of complex tibial fractures were divided into two groups, 37 cases in each group. The study group was treated with double incision and double plate internal fixation. The control group was treated with locking plate internal fixation. The clinical effects and complications of the two groups were compared. Results In the study group, operation time, bleeding volume, loading time and hospitalization time were significantly lower than the control group. The difference was statistically significant . The two group differences in fracture healing time was not statistically significant . The study group TPA and PSA were significantly lower than the control group, the knee joint activity was significantly higher than the control group. The difference was statistically significant . The study group was significantly better than the control

double incision double plate internal fixation; locking plate fixation; complex tibial fractures; Rasmussen classification

R687.3

A

1673-016X（2016）05-0120-04

2016-07-14

魏志強(qiáng)，E-mail：w13933334218@126.com

group. Rasmussen classification by rank test analysis, the difference was statistically significant . The study group ankylosis, delayed healing, knee varus was significantly lower than that of control group. The difference was statistically significant. Two groups of knee instability no, healing, wound infection, the incidence of osteonecrosis was compared. The difference was not statistically significant . Conclusion Double incision double plate fixation in the treatment of complex tibial fractures is better than the locking plate fixation, and can significantly reduce the incidence of complications.