白 濤，王冬玫，康金錄

（寶雞市人民醫(yī)院，寶雞 721000）

比較三種支氣管封堵器在胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)中的應(yīng)用效果

白 濤，王冬玫，康金錄

（寶雞市人民醫(yī)院，寶雞 721000）

目的：比較Coopdech、Univent、Arndt三種支氣管封堵器在胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇112例行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)患者，按照單肺通氣方式和封堵器種類分為Coopdech組、Univent組、Arndt組和雙腔管組，各28例。觀察各組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血流定力學(xué)變化情況、通氣指標(biāo)和拔管后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：?jiǎn)畏瓮鈺r(shí)，三個(gè)封堵器組的平均氣道壓均小于雙腔管組；改變手術(shù)體位過程中，Univent組發(fā)生導(dǎo)管移位的次數(shù)大于其它三個(gè)組；三個(gè)封堵器組拔管后嗆咳和咽喉疼痛的發(fā)生例數(shù)均少于雙腔管組；各組一般情況、其它術(shù)中相關(guān)指標(biāo)、全程血流動(dòng)力學(xué)改變、PaO2和PaCO2變化情況和拔管后惡心嘔吐發(fā)生情況組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：三種支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管均能夠安全有效地應(yīng)用在胸腔鏡肺大泡切除手術(shù)中，使用三種支氣管封堵器都可降低單肺通氣時(shí)的平均氣道壓和拔管后嗆咳和咽喉痛的發(fā)生率。

肺大泡切除術(shù)；支氣管封堵器；雙腔支氣管導(dǎo)管；

電視胸腔鏡手術(shù)是實(shí)施單肺通氣技術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥［1］，臨床工作中單肺通氣最常使用的是雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器。雙腔管的優(yōu)點(diǎn)是容易固定、管理安全和肺隔離效果良好，缺點(diǎn)是管徑較粗和插管難度大，易造成的氣道損傷［2，3］。近年來，支氣管封堵器逐漸成為胸科麻醉醫(yī)生實(shí)施單肺通氣的備選方案，Coopdech、Univent、Arndt等支氣管封堵器已逐漸應(yīng)用于各種胸外科手術(shù)的麻醉［4-6］。本研究通過對(duì)72例行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者的觀察，比較Coopdech、Univent、Arndt三種支氣管封堵器在肺大泡切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取擇期全麻下行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者112例，按照單肺通氣方式和封堵器種類分為Coopdech組、Univent組、Arndt組和雙腔管組，各28例。其中男性62例，女性50例，左胸60例，右胸52例，年齡20～60歲，體重52～71kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，且非復(fù)雜性肺大皰。Coopdech管由日本大研醫(yī)器株式會(huì)社生產(chǎn)，Univent管由日本富士公司生產(chǎn)，Arndt管由美國(guó)Cook公司生產(chǎn)。

1.2 麻醉方法 （1）入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血壓、氧飽度；（2）靜脈注射以下藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，維庫(kù)溴銨1.0～1.5mg/ kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg；（3）插管方法：Coopdech組：先實(shí)施單腔氣管導(dǎo)管插管，然后把封堵器插入單腔管并在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將套囊送進(jìn)需要阻斷的主支氣管；Univent組：先將Univent管的主管至于聲門下，然后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將套囊送進(jìn)需要阻斷的主支氣管；Arndt組：?jiǎn)吻粴夤軐?dǎo)管插管后連接多功能接頭，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將套囊送進(jìn)需要阻斷的主支氣管；雙腔管組：插入37 號(hào)雙腔管，在纖支鏡引導(dǎo)下初步定位。擺好手術(shù)體位后，再用纖支鏡確定四組導(dǎo)管位置是否需要重新定位；（4）麻醉維持：七氟醚1～1.3MAC吸入復(fù)合血漿靶控輸注瑞芬太尼0.2 μg/kg/ min和丙泊酚2～4mg/kg/h，間斷靜注維庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束并拔管后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、插管時(shí)間、單肺通氣時(shí)間和單肺通氣時(shí)的平均氣道壓；（2）評(píng)價(jià)肺萎陷情況：參照Camposet al［7］的方法，由外科醫(yī)師描述并評(píng)價(jià)：10＝完全萎陷；0 ＝膨脹，無萎陷；（3）觀察血流動(dòng)力學(xué)變化情況：記錄麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后和插管后的平均動(dòng)脈壓和心率；（4）通氣效果比較：在麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后和單肺通氣后取橈動(dòng)脈血檢測(cè)氧分壓和二氧化碳分壓；（5）記錄改變體位后導(dǎo)管位置發(fā)生改變，需要纖支鏡重新定位的例數(shù)；（6）記錄拔管后聲音嗆咳、惡心嘔吐和咽喉痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 利用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，百分位數(shù)表示計(jì)數(shù)資料；采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的組間比較，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料的組件比較。采用重復(fù)測(cè)量的方差分析比較平均動(dòng)脈壓、心率、動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般情況和術(shù)中相關(guān)情況的比較 單肺通氣時(shí)，Coopdech、Univent、Arndt組的平均氣道壓均小于雙腔管組（P＜0.05）；擺好手術(shù)體位后，Univent組發(fā)生導(dǎo)管移位的次數(shù)大于其它三個(gè)組（P＜0.05）；一般情況和其它術(shù)中指標(biāo)的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 四組患者血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 比較四組在麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管前、氣管插管后的平均動(dòng)脈壓和心率，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

2.3 四組通氣指標(biāo)的比較

比較四組在麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后和單肺通氣

后動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓的變化情況，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

2.4 四組拔管時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 拔管后，Coopdech、Univent、Arndt組的嗆咳和咽喉疼痛的發(fā)生均較雙腔管組少（P＜0.05），惡心嘔吐的發(fā)生情況組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

表1 兩組患者的一般資料和手術(shù)情況的比較

表2 各組患者血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

表3 兩組患者通氣情況的比較

表4 兩組拔管時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 ［例（%）］

3 討論

電視胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)具有痛苦輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)在臨床實(shí)踐中已經(jīng)得到證實(shí)［8］，隨著圍術(shù)期安全意識(shí)的不斷提高，電視胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為實(shí)施單肺通氣技術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥［1］。雙腔支氣管導(dǎo)管是實(shí)施單肺通氣的經(jīng)典選擇，但在臨床應(yīng)用中也存在一些限制。雙腔支氣管管徑較粗，插管和定位的難度都較大，易損傷隆突處的下氣道黏膜［9］，特別是對(duì)于病態(tài)肥胖、張口受限、牙齒外突、舌體較大、頸部伸展受限以及聲門狹窄等困難氣道的患者。因此，操作難度較低的支氣管封堵器逐漸成為實(shí)施單肺通氣的一個(gè)重要的備選方案。使用支氣管封堵器還可以減少更換氣管導(dǎo)管的次數(shù)，咽痛和聲嘶是氣管插管后常見的并發(fā)癥［10］，反復(fù)嘗試插管和多次更換氣管導(dǎo)管時(shí)更易發(fā)生。對(duì)于從重癥監(jiān)護(hù)室?guī)Ч苓M(jìn)入手術(shù)室或者側(cè)臥位手術(shù)中需要非預(yù)期單肺通氣的患者，為了避免更換單腔氣管導(dǎo)管而使用支氣管封堵器是最合適的選擇。本次研究中，三個(gè)封堵器組在單肺通氣時(shí)的平均氣道壓均低于雙腔管組，拔管后嗆咳、咽喉疼痛的發(fā)生例數(shù)也明顯較少，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致［11-13］。

在牛志強(qiáng)［14］等人的研究中，支氣管封堵器不僅可提供滿意的手術(shù)操作空間，而且氣管插管誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較雙腔支氣管導(dǎo)管小。但在本次研究中沒有體現(xiàn)出封堵器在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面的優(yōu)勢(shì)，可能與我們應(yīng)用封堵器的方法和熟練程度有關(guān)，還需要在今后的臨床實(shí)踐中不斷提高。圍手術(shù)期四組的PaO2、PaCO2變化情況和拔管后胃腸道不適發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且都實(shí)現(xiàn)了滿意的肺萎陷和單肺通氣效果，與國(guó)外研究結(jié)果一致［15-18］。

同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，擺放手術(shù)體位過程中Univent導(dǎo)管發(fā)生位置改變的次數(shù)比其它三組多，可能是選擇的主

支氣管直徑相對(duì)較大所致，具體原因有待進(jìn)一步研究。導(dǎo)管位置的改變將直接影響單肺通氣的效果，因此在使用Univent導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣時(shí)應(yīng)在手術(shù)過程中密切監(jiān)測(cè)通氣效果，并在每次改變體位后確定導(dǎo)管的位置。

綜上所述，在胸腔鏡下肺大泡切除手術(shù)中，Coopdech、Univent、Arndt三種支氣管封堵器都可實(shí)現(xiàn)與雙腔支氣管導(dǎo)管相當(dāng)?shù)呐R床效果，而且使用三種封堵器都可降低單肺通氣時(shí)的平均氣道壓和拔管后嗆咳和咽喉痛的發(fā)生率，在臨床應(yīng)用中具有一定的優(yōu)勢(shì)。在今后的研究中，應(yīng)該進(jìn)一步挖掘支氣管封堵器在困難氣道等一些特殊情況下的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，為臨床工作中實(shí)施氣道管理提供更多的思路和方法。

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Comparison of three kinds of bronchial occluder in the thoracoscopic bulla resection

Bai Tao, Wang Dong-mei, Kang Jin-lu
(Baoji People's Hospital, Baoji 721000, China)

Objective To observe the double-lumen catheter and bronchial occluder(Coopdech、Univent and Arndt)in one lung ventilation during bullae resection. Methods 112 patients undergoing thoracoscopic resection of lung bullae were randomly divided into four groups with twenty-eight each. Four groups respectively by bronchial occluder(Coopdech、Univent and Arndt)and double lumen endobronchial tube to achieve one lung ventilation. The changes of operation related index, blood flow, ventilation indexes and the incidence of adverse reactions after extubation were observed in four groups. Results During one lung ventilation, mean airway pressure of three occluder groups were less than double lumen tube group; In Univent group, the number of catheter translocation was greater than that of the other three groups. After extubation, the number of cough and throat pain in three occluder groups were significantly less than that in double lumen tube group, there was no significant difference in other indexes. Conclusion In video-assisted thoracoscopic resection of lung bullae resection, one-lung ventilation could be achieved via either bronchial occluder(Coopdech、Univent and Arndt)or double-lumen endobronchial tube. Bronchial occluders reduce the average airway pressure and the incidence of cough and throat pain after extubation.

bullae resection; bronchial occlude; double-lumen endobronchial tube;

R655.3

A

1673-016X（2016）05-0126-04

2016-04-08

白濤，E-mail：hyt65fr@sina.com