LCBDE與OCBDE治療膽總管結(jié)石的臨床療效對(duì)比

吳松 ，楊成林

（ 1.陜西省安康市平利縣人民醫(yī)院外科，平利 725500； 2.陜西省安康市中心醫(yī)院普通外科，安康 725000）

LCBDE與OCBDE治療膽總管結(jié)石的臨床療效對(duì)比

吳松1，楊成林2

（ 1.陜西省安康市平利縣人民醫(yī)院外科，平利 725500； 2.陜西省安康市中心醫(yī)院普通外科，安康 725000）

目的：探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）與開腹膽總管探查術(shù)（OCBDE）治療膽總管結(jié)石的臨床療效對(duì)比。方法：將75例膽總管結(jié)石患者分為LC組（n=35）和OC組（n=40）。LC組采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療。OC組采用開腹膽總管探查術(shù)治療。對(duì)比兩組手術(shù)治療效果及肝功能變化情況。隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組并發(fā)癥及結(jié)石殘余情況。結(jié)果：兩組一次性結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LC組手術(shù)失血量、首次通氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于OC組，差異有顯著性意義；手術(shù)后，兩組總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）均顯著降低；兩組術(shù)后TBIL、ALT、AST差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LC組并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）顯著低于OC組（32.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：LCBDE治療膽總管結(jié)石的療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

LCBDE；OCBDE；膽總管結(jié)石；手術(shù)失血量

膽總管結(jié)石是臨床外科常見病，臨床癥狀與結(jié)石阻塞程度、感染程度相關(guān)，嚴(yán)重阻塞時(shí)可表現(xiàn)為黃疸，膽道感染可表現(xiàn)為腹部絞痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱的典型三聯(lián)征，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性胰腺炎、休克，嚴(yán)重影響患者身心健康［1］。膽總管結(jié)石臨床常規(guī)的治療方法為開腹取石術(shù)，改善的治療效果明確，能有效清除膽管結(jié)石，接觸膽道梗阻。但由于創(chuàng)傷較大、手術(shù)過程中盲目的操作，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較緩慢，且并發(fā)癥的發(fā)生率較高［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)被逐步用于臨床膽總管結(jié)石的治療，并得到了許多醫(yī)師的認(rèn)可［3-4］。本研究對(duì)75例膽總管結(jié)石患者分布采用LCBDE與OCBDE治療，對(duì)比兩種方法的異同，為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年8月～2016年1月我院收治的膽總管結(jié)石患者75例作為研究對(duì)象，全部患者經(jīng)影像學(xué)確診為膽總管結(jié)石，按照隨機(jī)數(shù)字表法及患者意愿將全部患者分為LC組（n=35）和OC組（n=40）。LC組男19例，女16例，年齡39～76歲，平均（45.18 ±7.25）歲，病程4～19個(gè)月，平均（13.08±3.17）個(gè)月，膽總管直徑（15.97±4.25）mm，結(jié)石數(shù)量1～5個(gè)，平均（3.26±0.78）個(gè)，其中伴有黃疸者9例，急性膽囊炎7例，膽源性胰腺炎8例。OC組男25例，女15例，年齡37～78歲，平均（45.09±7.34）歲，病程4～18個(gè)月，平均（13.24±3.09）個(gè)月，膽總管直徑（15.85±4.17）mm，結(jié)石數(shù)量1～5個(gè)，平均（3.18±0.86）個(gè)，其中伴有黃疸者8例，急性膽囊炎9例，膽源性胰腺炎7例。兩組患者性別、年齡、病程、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)、合并癥對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者經(jīng)B超、CT或MRI檢查確診，且膽總管下端開口無明顯狹窄癥狀；②年齡37～78歲；③全部患者自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史；②合并其他部位結(jié)石；③心、肝、肺功能嚴(yán)重不全者；④結(jié)石直徑10mm～20mm；⑤手術(shù)禁忌者；⑥急性炎癥引起粘連或水腫，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)模糊者；⑦重癥膽管炎或Mirizzi綜合癥者。

1.3 手術(shù)方法 LC組：采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療。采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，頭高腳低，向左傾斜30°。選取肚臍下切長約1.0cm的切口，建立二氧化碳?xì)飧?，穿?.0cm的trocar管，置入腹腔鏡探查腹腔，離斷膽囊三角區(qū)，分離并結(jié)扎膽總管與膽囊動(dòng)脈，充分游離膽囊暫時(shí)作為牽引。分離膽總管漿膜，延縱軸在膽總管上作一長約1.5cm的切口。將纖維膽道鏡置入膽總管，同時(shí)注入生理鹽水以保持膽管適度擴(kuò)張及視野清晰，仔細(xì)觀察膽管內(nèi)各級(jí)分支內(nèi)有無結(jié)石及結(jié)石的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目。運(yùn)用取石網(wǎng)籃、鉗子、水沖法盡可能將結(jié)石取凈。通過膽道鏡觀察是否還有殘留結(jié)石，并確認(rèn)左右膽管通暢。然后切除膽囊，留置T型引流管，采用4無損傷縫線縫合膽總管切口，然后向T管內(nèi)加壓注水確認(rèn)無膽瘺出現(xiàn)。在小網(wǎng)膜孔留置引流管2～3d，縫合切口。術(shù)后30d復(fù)診，無殘留結(jié)石后拔出T管。

OC組，采用開腹膽總管探查術(shù)。麻醉及體位與LC組相同。于右側(cè)肋緣下切開，進(jìn)入腹腔，解剖膽囊三角區(qū)。分離及結(jié)扎膽總管與膽囊動(dòng)脈，切除膽囊。常規(guī)抽吸出膽汁，切開膽總管前壁，將切口上下緣采用吸收線懸吊，運(yùn)用纖維膽道鏡、取石鉗、水沖法除凈結(jié)石。觀察并確認(rèn)膽總管下端結(jié)石已取凈。留置T管引流膽汁，于右側(cè)腹部留置乳膠管?？p合切口。術(shù)后30d復(fù)診，無殘留結(jié)石后拔出T管。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)基本情況，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、首次通氣時(shí)間、住院時(shí)間；隨訪6個(gè)月，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括疼痛、切口感染、膽瘺、胰腺

炎。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，觀察結(jié)石殘余情況。于術(shù)前及術(shù)后5d，檢查患者TBIL、ALT、AST水平變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS處理分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用mean±SD表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況對(duì)比 兩組一次性結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LC組手術(shù)失血量、首次通氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于OC組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)變化 手術(shù)前，兩組TBIL、ALT、AST對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組TBIL、ALT、AST均顯著降低（P＜0.05）；兩組術(shù)后TBIL、ALT、AST差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥及結(jié)石殘余對(duì)比 LC組并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）顯著低于OC組（32.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一次性結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、首次通氣時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比

表2 兩組TBIL、ALT、AST水平變化（±s，IU/L）

表2 兩組TBIL、ALT、AST水平變化（±s，IU/L）

分組 時(shí)間 例數(shù) TBIL ALT AST LC組 術(shù)前 35 22.31±7.14 49.15±11.38 40.34±12.15術(shù)后 40 9.82±2.78 17.32±5.64 15.08±4.16 t 9.644 14.826 11.636 P 0.000 0.000 0.000 OC組 術(shù)前 35 21.96±7.05 48.96±12.03 39.68±11.92術(shù)后 40 10.01±2.56 18.04±5.15 15.37±3.84 t 10.077 14.944 12.277 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組并發(fā)癥及結(jié)石殘余對(duì)比

3 討論

膽總管結(jié)石屬于臨床普外科良性膽道疾病，開腹取石術(shù)是該病的首選治療方法，臨床療效確切，術(shù)后留置T管能有效降低術(shù)后膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)，并能為殘留結(jié)石再次進(jìn)行取石術(shù)提供通道［5］。但開腹取石術(shù)也存在一定的缺點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，手術(shù)操作具有一定的盲目性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［6］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡用于膽總管結(jié)石的報(bào)道逐漸增多，并逐漸表現(xiàn)出無法取代的優(yōu)勢［7］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)均顯著改善，且改善的程度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且隨訪兩組一次性結(jié)石清除率、及結(jié)石殘余率無明顯差異。結(jié)果表明，LCBDE與OCBDE治療膽總管的療效相當(dāng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無明顯差異。雖然LC組為微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作復(fù)雜性顯著增加了手術(shù)的時(shí)間［8］。并且LCBDE對(duì)術(shù)者臨床熟練度的要求較高，增加了手術(shù)操作時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，LC組手術(shù)失血量顯著低于OC組。其原因?yàn)镺CBDE手術(shù)需切開腹壁，損傷大量血管引起出血，同時(shí)膽管壁切口也引起出血量增多。而LCBDE手術(shù)僅需切小部分腹部肌肉，未造成過多血管損傷［9］。劉建強(qiáng)等研究表明，膽道鏡取石還能減輕刺激十二指腸乳頭及膽道，有助于降低出血量［10］。LCBDE為微創(chuàng)手術(shù)，盡可能降低對(duì)胃腸道造成刺激，并且無需將腹腔暴露于外界，有效降低的腹腔感染、腸梗阻、腸粘連的發(fā)生率，有助于患者術(shù)后今早進(jìn)行下床鍛煉，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)［11-12］。本研究顯示，LC組首次通氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于OC組。結(jié)果表明，LCBDE能顯著加快膽總管結(jié)石患

者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，LC組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于OC組。LC組運(yùn)用膽道鏡取石，反復(fù)沖洗膽道，盡可能抽吸漏出的膽汁，有效的降低了膽汁刺激引起的疼痛。腹腔鏡手術(shù)切口小，失血量低，減輕了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有助于術(shù)后恢復(fù)［13-14］。膽總管縫合狀態(tài)與術(shù)后膽瘺發(fā)生關(guān)系密切，膽總管切口越長，縫合難度越大，縫合不嚴(yán)密、打結(jié)松開均會(huì)引起膽瘺。并且手術(shù)引起膽道水腫，會(huì)引起膽汁引流受阻，膽總管壓力顯著增大，極易發(fā)生膽瘺［15］。本研究結(jié)果提示，LCBDE能顯著降低膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，LCBDE治療膽總管結(jié)石的療效確切，與OCBDE相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

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Comparison of clinical therapeutic effect of LCBDE and OCBDE in the treatment of common bile duct stones

Wu Song1, Yang Cheng-lin2
(1. The People of Shaanxi Province Pingli County Health City Hospital, Surgery, Pingli 725500, China；2. Department of General Surgery, Ankang Central Hospital, Shaanxi, Ankang 725000, China)

Objective To explore the clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE)and open common bile duct exploration(OCBDE)in the treatment of common bile duct stones. Methods 75 cases of patients with common bile duct stones were divided into LC group(n=35)and OC group(n=40). Laparoscopic common bile duct exploration was used in the LC group. OC group was treated with open common bile duct exploration. The effect of operation and the changes of liver function were compared between the two groups. After 6 months follow-up, the complications and residual stones in two groups were compared. Results There was no significant difference in the rate of stone removal and operation time between the two groups . The amount of blood loss, ventilation time and hospitalization time were significantly lower in group LC than in group OC. The difference was significant . After surgery, the two groups TBIL, ALT, AST were significantly reduced . There was no significant difference in TBIL, ALT and AST between the two groups . The incidence of complications(8.57%)in group LC was significantly lower than that in group OC(32.50%). The difference was statistically significant. Conclusion LCBDE is effective in the treatment of common bile duct stones, with the advantages of less trauma, faster recovery, less complications and so on.

LCBDE; OCBDE; common bile duct stones; operative blood loss

R657.42

A

1673-016X（2016）05-0123-04

2013-08-01

楊成林，E-mail：yangchengli9156@sina.com